Глава 4. Структурные преобразования в здравоохранении Дальневосточного федерального округа

Изменения в отрасли здравоохранения Дальневосточного федерального округа, происходящие в течение нескольких последних лет, производят двойственное впечатление. С одной стороны в отрасли продолжается реструктуризация коечного фонда, внедряются стационарозамещающие технологии в поликлиниках, проводится политика ресурсосбережения по линии фонда ОМС, производятся закупки дорогостоящего импортного медицинского оборудования и т.п., с другой стороны большинство мер по эффективному использованию ресурсов отрасли происходит на уровне небольших муниципальных больниц и поликлиник, практически не затрагивая многопрофильные региональные и ведомственные учреждения, где формируется основная часть ресурсопотребления отрасли в целом. В этом плане не прослеживается роль собственников больниц. А, кто, как не собственник, должен быть заинтересован в эффективности использования основных фондов и ресурсной базы отрасли?

Большинство лечебно-профилактических учреждений находится в собственности региональных или муниципальных органов власти, а относительно небольшое количество до сих пор принадлежит ведомствам. Последняя группа ЛПУ управляется традиционным образом, когда отсутствует увязка затрат с результатами работы. Однако применительно к первой группе нельзя назвать необычной ситуацию, когда муниципалитет одновременно оплачивает услуги здравоохранения и управляет больницей, предоставляющей медицинское обслуживание. Очевидно, что это противоречит духу реформ, в рамках которых интегрированная модель должна быть заменена на договорные отношения между отдельным “покупателем” и производителем услуг, то есть ЛПУ. На деле, разделения на покупателей и производителей еще почти не существует, и лишь небольшое количество медицинских учреждений выступают в роли конкурирующих друг с другом независимых или самоуправляемых организаций, при этом их выживание не связано с существованием единственного покупателя, монополизирующего рынок. Кроме того, существующие производители услуг зачастую выигрывают от монопольного положения в ряде районов субъектов федерации округа, поскольку им не приходится действовать в условиях конкурентного рынка.

В настоящее время на фоне сформировавшихся проблем структурных диспропорций и неэффективного управления ресурсами отрасли здравоохранения Дальневосточного федерального округа имеет место кризисная ситуация, заключающаяся в том, что отрасль даже в 2002 году продолжала работать в режиме постулатов экономики бывшего СССР образца 70-80 годов. Руководители отрасли не используют современных методов экономического регулирования деятельности ЛПУ в условиях рынка. В отрасли, практически, отсутствует экономическая служба.

Медицинское обслуживание до сих пор осуществляется примерно на 70% через больницы или врачей-специалистов и лишь на 30% через первичную медико-санитарную помощь (ПМСП). Это полностью противоречит пропорциям, которые рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения. Кроме того, данная система неэффективна в своей основе, поскольку первичное медицинское обслуживание базируется на системе участковых врачей с функцией "диспетчера", а не специалиста по профилактике, раннему выявлению и лечению заболеваний.

Вышеизложенное является источником целого ряда последствий.

1. На практике вознаграждение производителям медицинских услуг по-прежнему определяется их размером, а не достигаемыми результатами, что противоречит идее эффективного распределения. Оптимальное распределение ресурсов является крайне важным, особенно в тех случаях, когда их остро не хватает, как это происходит сегодня в ДВФО.

2. Наличие устойчивых излишков мощностей в медицинских учреждениях и избыточного медицинского персонала препятствует переходу к рациональному планированию, основанному на оценке потребностей населения, а не на ранее существующих показателях работы. Тем не менее, закрытие медицинских учреждений, даже если они являются бесполезными и убыточными, является сложным политическим решением для муниципалитета.

3. Совсем не действуют экономические стимулы рыночного характера, которые подталкивали бы производителей услуг к конкурентной борьбе за контракты, а страховщиков к конкурентной борьбе за клиентов, повышая тем самым эффективность и качество оказываемых медицинских услуг.

4. Система управления «сверху вниз», которую органы управления здравоохранением или ведомства используют в отношении принадлежащих им учреждений здравоохранения, обычно нецелесообразна. Она приводит к отсутствию эффективности и, в конечном итоге, к бесполезным тратам.

5. Системы определения стоимостных параметров, аудита, а также контроля качества предоставляемых услуг является рудиментарной, основанной на “нормативах”, не имеющих практически никакой связи с подтверждающими материалами или соображениями эффективности.

Для преодоления существующих проблем следует осуществить структурные изменения в сложившейся картине оказания услуг. Этого можно добиться наилучшим образом за счет более рационального использования госпитального сектора, внедрения соответствующей системы возмещения, которая предусматривала бы стройные механизмы сдерживания расходов, а также за счет укрепления ЛПУ первичного звена.