6.4. Основные направления совершенствования законодательного обеспечения разграничения предметов ведения и полномочий в области здравоохранения между федеральными, региональными и местными органами государственной власти

Еще одной остро стоящей проблемой является наложение друг на друга нечетких и подчас несогласованных норм конституционного, административного и гражданского права.

В настоящее время правовое регулирование вопросов здравоохранения в регионах неэффективно. Законодательные акты носят, как правило, либо чрезмерно общий характер, либо регулируют отдельные частные вопросы. В результате значительная часть отношений в сфере здравоохранения регулируется ведомственными нормативными актами, зачастую во многом устаревшими, что снижает эффективность деятельности системы в целом (Герасименко Н.Ф., 2001; Зыятдинов К.Ш., 2001; Поляков И.В., Максимов А.В., 2000). До настоящего времени не принят ряд основополагающих законов: «О здравоохранении», «О некоммерческих организация в социальной сфере» и т.д.

Особо необходимо отметить базовый законопроект «О здравоохранении в Российской Федерации». Разработка этого законопроекта вызвана тем обстоятельством, что Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан не обеспечивают в полной мере регулирование новых отношений, складывающихся в здравоохранении. В соответствии с Конституцией Российской Федерации в стране самостоятельно развиваются отдельные системы здравоохранения – государственная, муниципальная и частная. Специальных законов, регулирующих вопросы их взаимодействия, принято не было, несмотря на то, что в развитие Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан Российской Федерации должен был быть разработан целый пакет отдельных законов (Потапчик Е.Г., 2000).

Концепция законопроекта «О здравоохранении в Российской Федерации» предусматривает установление правовых основ функционирования единой системы здравоохранения Российской Федерации, провозглашает принципы государственной политики в области здравоохранения.

Законопроект охватывает все основные аспекты организации, финансирования и оказания медицинской помощи населению и имеет целью объединить разрозненные системы разного уровня в единую систему здравоохранения, функционирующую на основе общей нормативно-правовой базы и единого планирования.

Важным для законопроектной деятельности является разработка федерального закона «О регулировании частной медицинской деятельности». Концепция данного законопроекта предусматривает совершенствование законодательства в сфере установления юридического статуса и сферы деятельности частных медицинских организаций и лиц, осуществляющих частную медицинскую деятельность, их взаимоотношений с субъектами государственной и муниципальной систем здравоохранения. Законопроект направлен на стимуляцию развития частного здравоохранения в России, правовую защиту субъектов частного здравоохранения.

Он призван создать в стране систему негосударственной медицинской помощи, что позволит за счет здоровой конкуренции улучшить качество медицинских услуг. Кроме того, он улучшит финансирование государственной системы здравоохранения, за счет того, что часть состоятельного населения перейдет на обслуживание в частную систему здравоохранения, а неиспользованные средства по ОМС пойдут на медицинское обслуживание малоимущих. Кроме того, законопроект позволит за счет налогообложения частного сектора улучшить экономическую ситуацию в регионах.

Законопроект открывает возможность для развития в России института частнопрактикующих (семейных) врачей, признанного во всем мире (Вялков А.И., 2001; Шевченко Ю.Л., 2001-2002). Частнопрактикующие врачи смогут работать в системе обязательного медицинского страхования, при этом оказываемая ими помощь будет бесплатной для пациентов.

Минздрав России продолжает осуществлять систематический мониторинг принятых актов субъектов Российской Федерации, анализ разрабатываемых законопроектов, оказывает практическую помощь в проведении квалифицированных законопроектов через администрации и законодательные собрания субъектов Российской Федерации.

В мае 2000 г. вопрос «О законодательном регулировании вопросов здравоохранения в Российской Федерации» был рассмотрен на коллегии Минздрава России с участием представителей Института законодательства и сравнительного правоведения Правительства Российской Федерации, государства и права РАН, депутатов Государственной Думы.

Коллегия отметила, что наряду с положительными тенденциями в развитии и совершенствовании законодательной базы в области здравоохранения, имеются и причины, которые затрудняют эту работу:

• отсутствие Концепции совершенствования законодательства в области здравоохранения и перспективного плана разработки законопроектов как составной части Концепции;
• отсутствие унифицированного терминологического словаря специальных медицинских терминов, используемых в законодательстве Российской Федерации в области здравоохранения;
• недопонимание на региональном уровне возможностей и необходимости разработки и принятия региональных законов по вопросам охраны здоровья граждан.

В настоящий момент вряд ли правомерно говорить о наличии целостной системы "социального права". Это объясняется переходным состоянием самой социальной сферы, в которой присутствуют элементы, как унаследованные от советского периода, так и появившиеся в результате социальных и экономических реформ. Систематизации социального законодательства препятствует отсутствие единой концепции реформирования нормативной базы регулирования социальной сферы (в первую очередь на федеральном уровне) (Лексин В.Н., Швецов А.Н. , 2001).

Необходима систематизация (по сути дела – правовая инвентаризация) уже имеющегося массива федерального и регионального законодательства. Эта систематизация видится в переходе от фрагментарного регулирования многочисленными законами отдельных социальных проблем и институтов к созданию базовых (по возможности – кодифицированных) законов применительно к каждой отрасли (подотрасли) законодательства, действующего в социальной сфере.

Следует прекратить практику «латания дыр» в законах. Вместо этого нужно перейти к комплексной разработке «пакетов» законодательных изменений (Строев Е.С., 2001; Онищенко Г.Г. и соавт., 2001). При этом особое внимание следует уделить правовым механизмам финансирования здравоохранения. Следует также закрепить правовое регулирование ответственности субъектов, общественных отношений со стороны государственных органов власти, хозяйственных предприятий, организаций, общественных организаций, коллективов и должностных лиц за ущерб, причиненный здоровью граждан региона.

Отсутствует в регионах и единая модель системы управления здравоохранением. Оно разобщено на несколько слабо связанных структур, автономно решающих вопросы санитарно-эпидемического благополучия, оказания медицинской помощи, ее финансирования и т. д. (Щепин и соавт., 1999; Онищенко Г.Г., 2002; Путин М.Е., 2002; Вишняков Н.И. и соавт., 1998). В результате снижается эффективность здравоохранения, в том числе и использование весьма ограниченных ресурсов, хотя именно повышение эффективности – основа долгосрочной стратегии развития здравоохранения (Шарапова О.В., 1998; Щепин О.П., 2001; Щепин В.О., 1999; Комаров и соавт.; Власов В.В., 2001; Вялков А.И., 2002; Шевченко Ю.Л., 2002).

С другой стороны, на законодательном уровне слабо увязаны между собой обязательства региональных властей в области здравоохранения и имеющиеся на этом уровне государственного управления финансовые ресурсы.

Сегодня отечественная фискальная система по-прежнему тяготеет к сильной централизации налоговых доходов. В то же время Бюджетный кодекс РФ ориентирован на децентрализацию расходной части бюджетов. Следствием этого является тот факт, что большая часть полномочий бюджетов субъектами федерации, закрепленных за ними Конституцией РФ, не обеспечивается адекватной доходной базой. (Строев Е.С., 2001; Мазур А.А., 2000; Лавров А. и соавт., 2001; Ишаев В.И., 1998; Лексин В.Н., Швецов А.Н., 2001; Суспицын С., 2000). В связи с острой нехваткой финансовых средств для обеспечения обязательств региона в системе здравоохранения неизбежно растет доля несанкционированной оплаты медицинских услуг (Успенская И.В., Пономарева Г.А., 1999; Шишкин С.В., 2000; Бойков В., 1998, 2000). Такая оплата наибольшей тяжестью «ложится на плечи» наиболее социально незащищенных групп населения.

В еще более тяжелом положении находятся регионы Дальнего Востока, где подавляющее большинство муниципальных образований является дотационными и не в состоянии обеспечить в полном объеме медицинскую помощь, гарантированную Конституцией Российской Федерации.

Переход от командно-административной системы к рыночной экономике потребовал и изменения нормативно-правового обеспечения деятельности системы здравоохранения. Для формирования правового пространства естественно был использован опыт зарубежных стран по разработке и использованию законодательства в области здравоохранения.

Первым в России системным законом в области здравоохранения в пореформенный период был закон об обязательном медицинском страховании граждан, принятый в 1991 г. Реализация закона предполагала изменение схемы финансирования отрасли и привлечение к уже имеющимся дополнительного (внебюджетного) источника финансирования здравоохранения. Основной целью данного закона было обеспечение гарантированного равного доступа всего населения к медицинской помощи.

Однако, закон не учитывал состояние экономики России, а также отсутствие развитой системы страхования и самостоятельных (или частных) производителей медицинских услуг, что является одним из основных условий для внедрения ОМС. Закон о медицинском страховании 1991 г. представлял собой гибрид немецкой и американской системы с взносами работодателей и частным страхованием (Потапчик Е.Г., 2000).

Первый опыт реализации данного закона в нескольких субъектах федерации РФ (Кемеровская область, Волгоградская область и др.) выявил его недостатки, что потребовало внесения изменений.

С другой стороны, начавшийся в 1991-1992 гг. процесс децентрализации управления в России естественно затронул и систему здравоохранения. В соответствии с законодательством РФ о местном самоуправлении органы исполнительной власти субъектов федерации и муниципальных образований самостоятельно осуществляют все функции управления отраслью на своей территории: формируют органы управления отраслью, разрабатывают и реализуют различные программы развития здравоохранения исходя из своей оценки приоритетов и в соответствии с принятыми бюджетами своей территории. Данные положения были подтверждены в законе “Об основах бюджетного устройства и бюджетного процесса в РСФСР” и «Бюджетном кодексе РФ». Формально с момента издания нового законодательства, отменяющего требования четко следовать единым федеральным нормам и директивам в области управления и финансирования здравоохранения, территории имели право самостоятельно разрабатывать бюджеты на здравоохранение в соответствии с любыми критериями, которые они считали целесообразными. Это способствовало сегментации национальной системы здравоохранения, создании локальных систем здравоохранения отдельных регионов.

22 июля 1993 г. Государственной думой были приняты “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья населения” (в дальнейшем - Основы законодательства), которые определяют основные принципы формирования, функционирования и управления системой здравоохранения.

Данный закон регламентирует следующие аспекты охраны здоровья населения:

• устанавливает принципы осуществления охраны здоровья,
• определяет ответственность органов государственной власти различных уровней в этой сфере;
• устанавливает основы функционирования государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;
• определяет права граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья и гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам,
• определяет права, обязанности, ответственность медицинского и фармацевтического персонала и гарантии их социальной защиты.

К сожалению, Основы законодательства не свободны от недостатков.

Во-первых, в них не прописано четко роль правительства в области межрегионального выравнивания и за обеспечение доступности медицинской помощи. В результате, сегодня механизмы межрегионального выравнивания условий оказания медицинской помощи населению достаточно смутны, не содержат жестких критериев, позволяющих определить объемы выделяемых для этой цели средств отдельным территориям.

Во-вторых, не определена ответственность федеральных и региональных органов управления за разработку систем оплаты услуг частных производителей, поддержку создания некоммерческих и частных лечебных учреждений и инвестиций в них, контроль за монополиями и монопсониями в здравоохранении.

В третьих, Основы законодательства не определяют порядок взаимодействия органов управления здравоохранением и системой обязательного медицинского страхования.

Кроме того, за истекший период с момента принятия Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья населения прошло почти 10 лет и социально-экономические условия, в которых сегодня работает система здравоохранения, значительно изменились, что в свою очередь требует и соответствующих изменений законодательстве.

2 апреля 1993 г. Государственной Думой был принят Закон “О медицинском страховании граждан Российской Федерации” в новой редакции, который в последующие годы подвергался изменениям и дополнениям, а также принимались нормативные акты, направленные на его исполнение.

В законе о медицинском страховании определено разделение основных функций обеспечения медицинской помощью населения:

• финансирование медицинской помощи;
• организация и управление предоставлением медицинской помощи застрахованным гражданам, осуществляемое страховыми медицинскими организациями;
• непосредственно оказание медицинской помощи.

Сегодня финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования, охватывающих большую часть медицинских услуг, осуществляется за счет обязательных взносов работодателей на страхование работающего населения (в рамках единого социального налога) и платежей местных органов власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения (средства бюджетов). Такой порядок финансирования направлен на обеспечение доступности медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС всему населению вне зависимости от уровня доходов. Однако существует значительная территориальная дифференциация в финансовом обеспечении программ ОМС, вызванная размерами дефицитов бюджетов муниципальных образований и субъектов федерации и, соответственно, степень их платежей на ОМС неработающего населения.

Вторая функция, согласно закону, должна быть реализована экономически самостоятельными учреждениями любой формы собственности, что на основе разумной децентрализации управления и формирования конкурентной среды позволит в целом повысить эффективность функционирования системы.

Третья функции также должна была реализовываться экономически самостоятельными учреждениями любой формы собственности, что способствовало бы развитию конкурентной среды производителей медицинских услуг, и, как следствие использования рыночных механизмов, повысило бы качество медицинской помощи населению и удовлетворенность пациентов ее результатами.

Десятилетний опыт работы обязательного медицинского страхования в России показал, что хотя концепция и общие принципы закона о медицинском страховании соответствуют принципам реформ, его успешное внедрение требует разработки дополнительных законодательных и нормативных документов. Кроме того, в настоящее время рассматриваются и другие модели оказания медицинской помощи в рамках медицинского страхования. Так, в 2001 г. в своем Послании Федеральному собранию Президент Российской Федерации дал поручение Правительству РФ разработать проект закона о медико-социальном страховании в РФ, который позволит объединить риски по заболеваемости, беременности и родам и временной утрате трудоспособности. В своем Послании в 2002 г. Президент отметил, что это его поручение не выполнено и дал поручение продолжить работу в этом направлении.

Сегодня практически ни в одном субъекте федерации ДВФО (кроме республики Саха (Якутия)) администрации не осуществляли платежи из местных бюджетов в ТФОМСы даже в запланированном объеме (см. главу 5).

Таким образом, как и в большинстве территорий России региональные и местные органы управления платежи на ОМС неработающего населения осуществляют далеко не в полном объеме. Сложившаяся ситуация может иметь несколько объяснений.

Во-первых, отсутствием в полной мере необходимой законодательной базы. Сегодня согласно российскому законодательству значительная часть расходных полномочий делегируется на нижестоящие уровни власти без соответствующей передачи доходных полномочий. С другой стороны, значительная часть функций органов власти различных уровней находится в совместном ведении двух и более уровней власти, что позволяет «перекладывать» ответственность этим уровням власти друг на друга. Сегодня уже начат процесс по совершенствованию бюджетного законодательства (Постановление Правительства РФ от 15.08.2002 № 584), однако в настоящее время значительного улучшения в области выделения средств на ОМС неработающего населения не наблюдается.

Во-вторых, законодательно не был определен размер платежей на ОМС неработающего населения из региональных бюджетов. Это приводит к тому, что бюджеты Территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируются со значительным дефицитом (см. главу 5), что не позволяет в полном объеме выполнять базовую программу ОМС.

В итоге, схема финансирования оказания бесплатной медицинской помощи населению, предусмотренная в законе о медицинском страховании, не введена в полном объеме, что привело к дискредитации медицинского страхования вообще и породило следующие основные проблемы:

• медицинские страховые организации не в состоянии выполнять функции, которые возложены на них этим законом;
• сформировалась неразбериха в финансировании производителей медицинских услуг;
• тормозится развитие применения эффективных, стимулирующих снижение затрат, методов оплаты медицинских услуг.

Начиная с 1998 г. Правительство РФ утверждает программу государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (постановление правительства РФ № 1096 от 11 сентября 1998 г.). Эта программа включает в себя не только базовую программу ОМС, но и все остальные виды медицинской помощи, которые должны финансироваться из средств бюджетов различных уровней, а также объемы медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно.

Расчеты объемов и стоимости медицинской помощи по всем видам, включенным в программу государственных гарантий, должны осуществляться во всех субъектах РФ по единой методологии в соответствии с “Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий”. В программе также содержится указание на необходимость применения подушевых нормативов финансирования здравоохранения для выравнивания условий выполнения программы государственных гарантий на территориях различных субъектов РФ.

Переход от сетевого планирования к планированию видов и объемов медицинской помощи ставил следующие основные задачи:

• обеспечение соответствия гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов;
• введение единой системы планирования финансовых ресурсов, выделяемых на цели здравоохранения из бюджетов различных уровней, и финансовых ресурсов ОМС, поступающих из различных источников;
• повышение эффективности использования средств, выделяемых на оказание бесплатной медицинской помощи (внедрение методики подушевого финансирования, расширение объемов использования стационарозамещающих технологий, изменение структуры медицинской помощи с усилением акцента на расширение амбулаторно-поликлинической помощи, развитие профилактики);
• стандартизация обязательств органов исполнительной власти всех уровней в области оказания бесплатной медицинской помощи населению.

В то же время, по нашему мнению отсутствует еще один важный механизм, регулирующий выполнение обязательств государства в области здравоохранения и соответственно долженствующий регулировать часть финансовых потоков. В самые короткие сроки необходимо разработать четкие механизмы выравнивания территорий в зависимости от их потребностей в медицинской помощи (т.е. стоимости программы государственных гарантий) и их возможностей обеспечить покрытие расходов на оказание этой помощи (уровня социально-экономического развития региона). Иными словами, должны быть разработаны и жестко контролироваться условия выделения и механизмы определения размеров трансфертов и субвенций из федерального бюджета и Федерального фонда ОМС.

Законодательная база, регламентирующая работу системы здравоохранения в России, достаточно противоречива. Например, продолжает действовать распоряжение Правительства РФ № 1063-р от 3 июля 1996 г., которое устанавливает ряд нормативов в здравоохранения:

• обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями (количество посещений в смену на 10000 жителей);
• обеспеченность койками (количество коек на 10000 населения);
• обеспеченность врачами (количество врачей на 10000 населения);
• оснащенность санитарным транспортом (количество автомобилей на 10000 населения).

С другой стороны, Правительство РФ ежегодно утверждает программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, которая устанавливает объемные нормативы оказания медицинской помощи и направлена на показатели оценки деятельности системы и является базовым нормативом социальных гарантий государства. Эти два подхода вступают в противоречие между собой и требуют приведения отдельных законодательных актов в соответствие друг с другом.

Не регламентированным остается и формирование и работа частной системы здравоохранения, так же, как и работа некоммерческих организаций в социальной сфере. Сложившаяся ситуация, по нашему мнению, объясняется не только экономическими, но и политическими факторами. С одной стороны, частные клиники в условиях сложившихся цен на медицинские услуги вряд ли смогут конкурировать с государственными не имея значительных льгот по налогообложению (за исключением, пожалуй, стоматологии и некоторых видов косметических медицинских услуг). С другой стороны, органы управления стараются не допустить развития и участия частных ЛПУ в оказании медицинской помощи, испытывая недоверие к частной форме собственности и боязни потерять имеющиеся административные рычаги управления.

Реструктуризация оказания медицинской помощи в пользу увеличения ее доли, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях, определило и такое важное направление развития отрасли, как внедрение института врача общей (семейной) практики. Базовым документом, регламентирующим эту работу, является приказ Министра здравоохранения РФ от 26 августа 1992 года № 237 "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)". В этом приказе утверждены основные документы, регулирующие основные принципы оказания первичной медицинской помощи врачами общей (семейной) практики. Однако прошедшие 10 лет с момента издания приказа показали, что множество вопросов организации ОВП не отрегулированы, в результате чего реформирование первичной медико-санитарной помощи идет крайне вяло. Так, в ДВФО в настоящее время подготовлено чуть более 140 врачей общей практики, а работает по специализации – половина. Причем, в ряде субъектов федерации ДВФО таких врачей не готовят, органы управления здравоохранением не видят место этих врачей в структуре здравоохранения, хотя во многих сельских и отдаленных ЛПУ медицинская помощь оказывается силами фельдшеров и медицинских сестер, что увеличивает затраты в целом на оказание медицинской помощи в первую очередь за счет роста нагрузки на санитарную авиацию. Сами же врачи общей практики в силу несовершенства законодательства сталкиваются с необходимостью тратить значительную долю своего времени не на медицинскую деятельность, а на решение различного рода организационных вопросов.

За время реформ была сформирована определенная нормативно-правовая основа деятельности системы здравоохранения, в т.ч. – и его финансового обеспечения.

Всего за предыдущее десятилетие принято более 30 законов по вопросам здравоохранения и охраны здоровья населения. Только в 2000 году было принято 6 законов. Тем не менее, имеющиеся нормативно-правовые документы не охватывают всего правового поля, в котором действует здравоохранение. В настоящее время на различных стадиях рассмотрения в Государственной Думе Российской Федерации находится около 20 законопроектов:

«О традиционной и народной медицине (целительстве)»;

«О медицинских изделиях»;

«О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах» (в части регулирования ввоза лекарственных средств в Российской Федерации);

«О здравоохранении в Российской Федерации»;

«О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах»;

«О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

«О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О предупреждении рассмотрения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;

«О детско-юношеском спорте в Российской Федерации»;

«О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств»;

«О регулировании частной медицинской деятельности»;

«Об основах курортного дела в Российской Федерации».

Среди вышеперечисленных законопроектов особо необходимо отметить базовый законопроект «О здравоохранении в Российской Федерации». Разработка этого законопроекта вызвана тем обстоятельством, что в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан не обеспечивают в полной мере регулирование новых отношений, складывающихся в здравоохранении. В соответствии с Конституцией Российской Федерации в стране самостоятельно развиваются отдельные системы здравоохранения – государственная, муниципальная и частная. Специальных законов, регулирующих эти вопросы, принято не было.

Концепция законопроекта «О здравоохранении в Российской Федерации» предусматривает установление правовых основ функционирования единой системы здравоохранения Российской Федерации, провозглашает принципы государственной политики в области здравоохранения.

Законопроект охватывает все основные аспекты организации, финансирования и оказания медицинской помощи населению. Данный законопроект имеет целью объединить разрозненные системы разного уровня в единую систему здравоохранения, функционирующую на основе общей нормативно-правовой базы и единого планирования.

Важным для законопроектной деятельности является разработка федерального закона «О регулировании частной медицинской деятельности». Концепция данного законопроекта предусматривает совершенствование законодательства в сфере установления юридического статуса и сферы деятельности частных медицинских организаций и лиц, осуществляющих частную медицинскую деятельность, их взаимоотношений с субъектами государственной и муниципальной систем здравоохранения. Законопроект направлен на стимуляцию развития частного здравоохранения в России, правовую защиту субъектов частного здравоохранения (Шевченко Ю.Л., 2001).

Законопроект призван создать в стране систему медицинской помощи как альтернативу государственной системе здравоохранения, что позволит за счет здоровой конкуренции улучшить качество медицинской помощи в целом. Кроме того, он улучшит финансирование государственной системы здравоохранения, в счет того, что часть состоятельного населения перейдет на обслуживание в частную систему здравоохранения, а неиспользованные средства по ОМС пойдут на медицинское обслуживание малоимущих. Кроме того, законопроект позволит за счет налогообложения частного сектора улучшить экономическую ситуацию в регионах.

Законопроект открывает возможность для развития в России института частнопрактикующих (семейных) врачей, признанного во всем мире. Частнопрактикующие врачи смогут работать в системе обязательного медицинского страхования, при этом оказываемая ими помощь будет бесплатной для пациентов (Вялков А.И., 2000; Шевченко Ю.Л., 2001; Герасименко Н.Ф, 2001).

В субъектах Российской Федерации активно продолжается формирование региональной подсистемы правовой системы Российской Федерации в области здравоохранения. Только в 2000 г. субъектами Российской Федерации было принято 232 законодательных актов.

Наиболее актуальными темами законотворческой деятельности субъектов Российской Федерации являются вопросы организации здравоохранения и охраны здоровья населения, лекарственного обеспечения, противотуберкулезной помощи, санитарно-эпидемиологического благополучия, об иммунопрофилактике (вакцинопрофилактике) инфекционных заболеваний среди населения и др. По вопросам организации здравоохранения и охраны здоровья населения в субъектах Российской Федерации принято 36 законов.

Минздрав России продолжает осуществлять систематический мониторинг принятых актов субъектов Российской Федерации, анализ разрабатываемых законопроектов, оказывает практическую помощь в проведении квалифицированных законопроектов через администрации и законодательные собрания субъектов Российской Федерации.

В мае 2000　г. вопрос «О законодательном регулировании вопросов здравоохранения в Российской Федерации» был рассмотрен на коллегии Минздрава России с участием представителей Института законодательства и сравнительного правоведения Правительства Российской Федерации, государства и права РАН, депутатов Государственной Думы.

Коллегия отметила, что наряду с положительными тенденциями в развитии и совершенствовании законодательной базы в области здравоохранения, имеются и причины, которые затрудняют эту работу:

• отсутствие Концепции совершенствования законодательства в области здравоохранения и перспективного плана разработки законопроектов как составной части Концепции;
• отсутствие унифицированного терминологического словаря специальных медицинских терминов, используемых в законодательстве Российской Федерации в области здравоохранения;
• недопонимание на региональном уровне возможностей и необходимости разработки и принятия региональных законов по вопросам охраны здоровья граждан.

В настоящий момент вряд ли правомерно говорить о наличии целостной системы "социального права". Это объясняется переходным состоянием самой социальной сферы, в которой присутствуют элементы, как унаследованные от советского периода, так и появившиеся в результате социальных и экономических реформ. Систематизации социального законодательства препятствует, далее, отсутствие единой концепции реформирования нормативной базы регулирования социальной сферы (в первую очередь на федеральном уровне) (Лексин В.Н., Швецов А.Н., 2000).

Необходима систематизация (по сути дела – правовая инвентаризация) уже имеющегося массива федерального и регионального законодательства. Эта систематизация видится в переходе от фрагментарного регулирования многочисленными законами отдельных социальных проблем и институтов к созданию базовых (по возможности – кодифицированных) законов применительно к каждой отрасли (подотрасли) законодательства, действующего в социальной сфере.

По нашему мнению, необходимо прекратить практику "латания дыр" в законах. Вместо этого нужно перейти к комплексной разработке "пакетов" законодательных изменений нормативной базы здравоохранения, а в перспективе – сформировать Кодекс законов об охране здоровья граждан в Российской Федерации.

В последнее десятилетие система здравоохранения вынуждена работать в условиях «фрагментарного» нормативно-правового обеспечения и значительных пробелов в законодательстве, регламентирующем ее деятельность. В отсутствии комплексного (кодифицированного) законодательного обеспечения работы отрасли, распределения ответственности и обеспечивающих ее финансовых полномочий между уровнями государственной власти имеющаяся нормативная база здравоохранения не в состоянии ответить на многие вопросы, возникающие в процессе практической деятельности. Делегирование полномочий на нижестоящий уровень управления не всегда сопровождалось пропорциональным делегированием финансовых ресурсов для их покрытия на соответствующий уровень власти (т.н. «нефинансируемые федеральные мандаты»).

На практике слишком часто не выполняется положение ст. 6 Закона "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", согласно которому наделение органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями осуществляется только на основе федеральных законов или законов субъектов РФ с одновременной передачей необходимых материальных и финансовых ресурсов.

Одной из «мишеней» несовершенства законодательств РФ является система здравоохранения. Значительная часть совместных полномочий федерального, региональных и местных уровней власти в области здравоохранения легла бременем на скудные муниципальные бюджеты, которые не в состоянии в полной мере финансово обеспечить выполнение этих обязательств. В то же время немалая часть ресурсов, предназначенных для покрытия этих «нефинансируемых мандатов», остается на региональном и федеральном уровнях. Эти средства используются в основном на развитие клиник, усиливая и без того значительные структурные диспропорции в пользу стационарной медицинской помощи.

Одним из первых шагов в этом направлении стала наша совместная работа с сотрудниками аппарата полномочного представителя Президента РФ и представительств других федеральных органов исполнительной власти в ДВФО по выполнению Указа Президента «О комиссии при Президенте РФ по подготовке предложений о разграничении предметов ведения и полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления». В рамках работы этой межведомственной комиссии нами проведен анализ ряда законов, регламентирующих различные аспекты организации оказания медицинской помощи населению. Был проведен анализ и сформулированы предложения по 8 законам:

«О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности»,

«О лекарственных средствах»,

«О природных лечебных ресурсах, лечебно – оздоровительных местностях и курортах»,

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»,

«О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ - инфекции)»,

«О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»,

«О санитарно - эпидемиологическом благополучии населения»,

«Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

В процессе работы были выработаны предложения по внесению поправок в отдельные статьи вышеуказанных законов, которые были использованы полномочным представителем Президента Российской Федерации в Дальневосточном федеральном округе в рамках работы Комиссии при Президенте Российской Федерации по разграничению предметов ведения и полномочий между уровнями власти.

Сегодня продолжается работа этой комиссии (под руководством заместителя руководителя Администрации Президента РФ Д.Козака).

Т.о., правовое регулирование выполнения и финансового покрытия региональными и муниципальными органами управления социальных функций государства (в том числе касающихся реализации государственных обязательств в области здравоохранения) в ближайшем будущем вступит в полосу серьезных преобразований, которые затронут жизненные интересы десятков миллионов жителей городов и сел России.

Здравоохранение нуждается в реформировании, но проведение реформ без соответствующего правового обеспечения невозможно.

По нашему мнению, необходим кодифицированный подход к формированию нормативной базы здравоохранения. Более того, в рамках такого подхода целесообразно было бы регламентировать деятельность и других отраслей народного хозяйства, прямо или косвенно участвующих или оказывающих влияние на здоровье населения. С этой точки зрения наиболее оптимальным было бы объединение действующих и разрабатываемых законов в рамках Кодекса законов об охране здоровья граждан.

Обеспечение населения медицинской помощью в соответствии с гарантиями Конституции РФ является на сегодня одной из сложных проблем.

Социально-экономические реформы, изменения в состоянии общественного здоровья и здравоохранения вызвали необходимость создания концептуального документа, определяющего стратегические направления дальнейшего развития здравоохранения России. Таким документом стала Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, основной целью которой стало сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности. В рамках реализации Концепции в практику были внедрены новые формы финансирования здравоохранения, которые были направлены на повышение финансовой устойчивости отрасли, повышение качества оказываемой населению медицинской помощи.

С принятием в 1991 году закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» сформировалась бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения. Однако, следует признать, что упрощенный подход к реформированию системы финансового обеспечения здравоохранения, который выразился в абсолютизации идеи медицинского страхования, как прогрессивного направления развития отрасли, не позволила отказаться, как предполагалось, от «остаточного» принципа финансирования здравоохранения. По-прежнему остается актуальной проблема финансирования.

Минздравом России и Федеральным фондом ОМС ежегодно разрабатывается, а Правительством Российской Федерации утверждается Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. Однако за редким исключением программа госгарантий в регионах финансово не обеспечивается. Дефицит средств по этой программе - 30-40 % от потребности, и он покрывается вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг.

За время реформ была сформирована определенная нормативно-правовая основа деятельности системы здравоохранения, в т.ч. – и его финансового обеспечения.

Всего за предыдущее десятилетие принято более 30 законов по вопросам здравоохранения и охраны здоровья населения. Только в 2000 году было принято 6 законов. Тем не менее, имеющиеся нормативно-правовые документы не охватывают всего правового поля, в котором действует здравоохранение. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан не обеспечивают в полной мере регулирование новых отношений, складывающихся в здравоохранении. Сегодня сложилась ситуация, когда нормативно правовая система существовала сама по себе, а реальная жизнь отрасли протекала по своим законам.

Систему здравоохранения России характеризуют как пространственно двумерную – центр и региональные подсистемы и, соответственно, управляющие воздействия вырабатываются в основном на 2-х уровнях. Однако существует еще и третья подсистема – муниципальная, где реализуется основной объем медицинской помощи населению. Теоретически все субъекты системы здравоохранения России решают проблемы на том уровне, на котором они возникают. Однако на практике имеется ряд ограничений:

• в муниципальных бюджетах нет средств для решения всех возникающих проблем;
• разные регионы для решения одних и тех же проблемы обладают разными возможностями: материально-техническими, финансовыми, кадровыми, взаимоотношениями с органами исполнительной и законодательной власти к здравоохранению, квалификацией организаторов здравоохранения регионального уровня управления и т.д.

Регионализация здравоохранения как фактор эффективного управления предполагает разделение властных полномочий между центром и регионами. Однако процесс выработки региональной политики в социальной сфере сталкивается с существенными проблемами.

1. Распределение предметов ведения, полномочий и ответственности в социальной сфере между различными уровнями власти крайне противоречиво по существу, т.к. распределение социальных обязательств между федеральным, региональным и муниципальными уровнями государственного управления не соответствует источникам их финансового покрытия.

2. До настоящего времени не завершен процесс формирования минимальных социальных стандартов Российской Федерации, механизмов распределения полномочий и ответственности в социальной сфере (Вялков А.И., 2000).

3. Не реализуется Доктрина единого социального пространства Российской Федерации, причем не только в целом, но и в пределах одного субъекта федерации, и даже – в рамках одного муниципального образования.

4. В Российской Федерации 89 субъектов и они имеют огромные различия уровня социально-экономического развития, что ведет к необходимости группировки регионов по ряду параметров, разработки не единой для всех, а рамочной модели с дальнейшим дифференцированным подходом к реформированию и развитию отрасли.

5. Управление здравоохранением на региональном уровне произошло стихийно: отсутствуют стандартизованная структура и организация управления, методы и технология мониторинга, анализа, выработки решения.

6. Отсутствует эффективный механизм контроля выполнения решений, принятых на федеральном и региональном уровнях: постановлений Правительства Российской Федерации, решений коллегий и приказов Министерства здравоохранения, планов выполнения различных программ и т.д. Механизм оперативной корректировки принятых решений громоздкий и неповоротливый.

7. Сохраняющиеся элементы субъективизма при решении вопроса о выделении трансфертов из вышестоящего уровня бюджетной системы и субвенций федерального фонда ОМС.

8. Недостаточный контроль эффективности реализации федеральных целевых программ с точки зрения реального улучшения в состоянии здоровья населения и его отдельных групп-«мишеней» этих программ и т.д.

Таким образом, процесс реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации идет сложно. Ряд мероприятий не выполнен в том объеме, в котором были запланированы, а некоторые из них полностью не решены, и связано это не только с рядом социально-экономических условий, но и с недостаточной работой органов управления здравоохранением всех уровней.

С учетом меняющихся социально экономических условий в России на расширенных заседаниях Коллегий Министерства здравоохранения РФ были приняты:

в 2001 г. - План мероприятий по реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» на 2001-2005 годы и на период од 2010 года;

в 2002 г. – План действий Министерства здравоохранения Российской Федерации по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу до 2004 г.

В 2000 г. после формирования федеральных округов РФ в них были назначены представители Министерства здравоохранения. Однако в этих планах стратегического и среднесрочного развития отрасли им отведена незначительная роль.

В завершение необходимо сказать, что стихийное формирование региональных систем управления, отсутствие преемственности, когда смена регионального лидера (главы администрации, Президента республики) влечет за собой тотальную или субтотальную смену «команды» - руководителей высшего и среднего звена в региональных органах управления здравоохранением, ведет к изменению парадигмы и приоритетов развития отрасли в регионе.

Одним из вариантов решения данной проблемы могла бы стать разработка и внедрение самостоятельной федеральной программы повышения эффективности системы управления в здравоохранении и оптимизации медицинской помощи населению. Реформа здравоохранения нуждается в более широкой проработке методологического и организационного характера, нуждается в научном обосновании всего спектра преобразований системы здравоохранения, т.к. сегодня она уже выходит за пределы отдельных регионов на уровень сформированных Президентом Российской Федерации федеральных округов.