2.3. Применение основ медицинской статистики при изучении состояния здоровья детей и подростков

У всех врачей есть богатое общее наследие, начало которому было положено еще во времена Галена и Гиппократа. Научная пытливость, направленная на то, чтобы установить причину недуга и научиться его излечивать; сострадание, помогающее пациентам, даже если мы не в состоянии исцелить их, — вот два достойнейших человеческих качества, и в лучших из врачей они всегда были неразрывно связаны. Кроме того, мы считаем свою профессию сплавом искусства и науки, что по нашему мнению справедливо.

Знаний и навыков отдельно взятого врача педиатра теперь уже недостаточно для оказания высококачественной медицинской помощи детям и подросткам. Врач педиатр сегодня работает в составе сложной организационной структуры, включающей в себя множество составляющих и специалистов различного профиля. Все чаще и чаще, для оценки различных явлений в медицине и здравоохранении используются математические и статистические методы, а медицинская статистика была выделена в отдельное научное направление. Медицинская статистика состоит из ряда разделов: статистика общественного здоровья, статистика здравоохранения, статистика доказательной медицины и т. д.

Санитарная статистика — это метод наблюдения за здоровьем населения как социального коллектива, общественного организма и одновременно метод наблюдения и оценки деятельности органов и учреждений здравоохранения. Статистические методы широко используются и в специальных медицинских исследованиях.

Любая отраслевая, в том числе и санитарная, статистика состоит из двух частей: методической и материальной. Методическая часть, т. е. совокупность приемов исследования, содержит обычно много общих черт и вместе с ними, совершенно своеобразных особенностей, обусловленных отраслью ее применения. Это положение можно подтвердить тем, что ни в одной отраслевой статистике коэффициенты не имеют такого исключительного применения, как в санитарной статистике. Вместе с тем, в ней почти не находит применения метод индексов, занимающий большое место в промышленной и торговой статистике.

Материальная часть – это совокупность основных цифровых сведений. В санитарной статистике сюда входят фактические данные о здоровье населения, о здравоохранении и анализ этих данных.

Врач педиатр должен иметь четкое представление о существующих методах, знать, когда и какой метод следует применить, уметь сформулировать необходимое техническое задание и правильно интерпретировать полученные результаты.

Биомедицинская модель заболевания и медицинского вмешательства дала нам в руки очень мощные инструменты диагностики и лечения. Однако же, с недавних пор— вероятно, в последние лет двадцать— в западной медицинской литературе всё большее отражение находит новый, трезвый скептицизм относительно истинной эффективности современной медицинской практики. Широкое распространение в качестве «базовой науки» клинического медицинского образования и практики получила новая дисциплина, именуемая клинической эпидемиологией. Клиническая эпидемиология применяет проверенные инструменты эпидемиологических исследований, биостатистики и анализа решений к вопросам первоочередной важности для каждого практикующего врача.

Знание медицинской статистики, будучи примененным в целях систематического критического анализа медицинских исследований, начинает давать нам новое, более научное понимание того, какие методы лечения полезны и экономически оправданы, а от каких можно отказаться безо всякого ущерба для наших пациентов. Медицинскую практику, основанную на таком новом знании, сегодня называют медициной, основанной на доказательствах. Она обещает повысить одновременно качество и экономическую эффективность медицинской помощи в экономически развитых странах. Применение её в России могло бы иметь еще большее значение, позволив наиболее эффективно использовать недостаточные финансовые ресурсы, направляемые на охрану стоматологического здоровья населения.

Статистическая методология оценки эффективности функционирования здравоохранения строится на основе определенных правил и приемов, выработанных в процессе долголетней практики и научно обобщенных принципов. Одним из важнейших принципов является статистические исследования по разделу медицинская помощь детскому населению.

Статистическая работа, как правило, строится в виде ряда последовательных стадий, или этапов (рис. 2.6.). Однако эта схема не является раз и навсегда установленным шаблоном и в повседневной практике учреждений здравоохранения, где осуществляются все перечисленные этапы может видоизменяться в зависимости от задач и целей исследования. Так, заполнение учетных документов соответствует этапу статистического наблюдения. Составление периодических отчетов — этапу статистической сводки и группировки материалов. Анализ деятельности медицинского учреждения заключается в составлении текстовых отчетов, объяснительных записок и конъюнктурных обзоров, дающих научно-медицинское толкование и объяснение цифровых данных.

Рис. 2.6. Этапы статистического исследования

Всякая правильно организованная статистическая работа строится по однотипной схеме, равнозначной в своих основных этапах и стадиях. Санитарно-статистическое исследование складывается, как уже отмечалось, из четырех последовательных этапов, распадающихся, в свою очередь, на ряд отдельных статистических операций.

Первый этап представляет собой подготовительную работу, которая включает составление заранее продуманного, четкого плана и программы исследования. От тщательности и скрупулезности подготовительной работы во многом зависит результат всего исследования в целом.

Второй этап — это статистическое наблюдение или собирание материалов, заключающееся в регистрации отдельных явлений, единичных фактов, их признаков и элементов. В медицинских учреждениях этот этап осуществляется в виде заполнения определенных учетных документов.

Третьим этапом является статистическая (табличная) сводка и группировка полученных материалов, т. е. первая счетная операция по обработке «статистического сырья». Таким образом, сводка заключается в систематизации и обобщении отдельных записей и подведении итогов в виде статистических таблиц. Практическим примером сводки могут служить отчеты медицинских учреждений.

Четвертый этап — счетная обработка и анализ материалов. Он заключается в получении абсолютных чисел производных величин, их качественном анализе и научно-медицинском толковании (сравнение с другими материалами, итоги и выводы, литературное и графическое оформление, публикация). Практическим выражением анализа является составление объяснительной записки, т. е. текстовой части отчета, сводно-аналитического или конъюнктурного обзора.

Выделение некоторыми авторами трех этапов (объединение двух первых) или расширение до пяти этапов (разделение счетной обработки и анализа) не является существенным. Можно принять схему с любым количеством этапов, т. к. важно не их число, а преемственность, неразрывная связь, строгая последовательность, взаимозависимость и обусловленность, происходящие на основе правильной группировки. Ошибки, допущенные в одном звене, могут свести на нет всю последующую работу.

Далее рассмотрим подробно каждый из этих этапов.

Подготовительная работа и ее содержание. Задача подготовительной работы заключается в составлении программы и плана исследования. Организационный план намечается в целом и по отдельным этапам. Важнейшим направлением при этом является определение цели исследования, плана и программы наблюдения и сводки.

Отдельные элементы первого этапа могут быть представлены в определенной последовательности:

Установление цели и задач исследования, т. е. формулировка теоретических положений и определение реальных потребностей, вызвавших необходимость данного исследования, его пределы и содержание.

Так формулировка «изучение заболеваемости населения» является неясной и весьма расплывчатой, поэтому следует уточнить виды подлежащих изучению заболеваний (общие, профессиональные, с временной утратой трудоспособности и т. п.), целенаправленность работы (выяснение влияния на стоматологическое здоровье населения условий труда, условий быта, качества лечебно-профилактических или санитарно-противоэпидемических мероприятий и т. п.).

Исследователь должен предварительно детально ознакомиться с существом вопроса и с опубликованными литературными или документальными источниками.

Определение объекта наблюдения, т. е. основной совокупности исследуемых лиц или явлений, ее численности и характера. Объект наблюдения — кто или что подлежит исследованию — это, как правило, определенные контингенты лиц (рабочие, служащие, школьники, призывники и т. п.). Объектом могут служить и источники водоснабжения, общежития, торговые предприятия и другие учреждения, подлежащие санитарному надзору, в специальных экспериментальных работах — животные и растения. Таким образом, объектом наблюдения могут быть люди, предметы, явления, события и т. п.

Определение объема наблюдения. Вопрос о количестве материала (больных, опытов, экспериментальных животных) связан со степенью однородности изучаемой совокупности. Чем совокупность однороднее, тем меньше потребуется наблюдений. Кроме предполагаемой численности наблюдений, в понятие объема работы входит и степень детализации изучения, т. е. количество регистрируемых признаков.

Одним из наиболее важных разделов подготовительной работы является установление единицы наблюдения, или первичного случая счета, т. е. тех лиц, предметов или явлений, которые стали бы элементом подсчета, своего рода «атомом» изучаемой совокупности, который несёт на себе его признаки.

Установление унифицированной единицы наблюдения обеспечивает сопоставимость материалов, возможность «сравнивать сравнимое», ведь сравнение является душой статистики, ее основой. Четкое определение единицы наблюдения необходимо для точности и однородности собираемых материалов, для правильности последующих обобщений. Содержание единицы наблюдения обусловлено целями и задачами исследования. Например, при изучении различных видов заболеваемости каждому из них присуща своя единица наблюдения.

Требуют уточнения даже такие, казалось бы, простые вопросы, входящие в переписной бланк, как грамотность (как учесть человека, умеющего читать, но не умеющего писать), семейное положение (зарегистрированный или фактический брак), национальность (ребенка родителей разных национальностей) и т. п.

Необходимы уточнения и при учете врачей (включать ли работающих не по специальности или пенсионеров), при переписи жилого фонда (что считать квартирой); при определении оперативного вмешательства (считать ли операцией аборт, биопсию, пересадку кожи и т. п.). Например, если задать вопрос «Каково здоровье Ваших зубов?» нескольким людям, один оценит его как плохое, другой – как хорошее, третий - как удовлетворительное и т.п. Но все это субъективные оценки, и объективное изучение здоровья зубов тех же лиц может привести к одинаковым оценкам стоматологического здоровья у всех исследуемых или к другим, отличающимся от субъективных, оценкам.

Серьезного внимания требует субъект наблюдения, т. е. это организаторы и участники работы. Следует заранее предусмотреть силы и квалификацию кадров, заполняющих и разрабатывающих документацию, контролирующих и отвечающих за сбор материала. Причем количество участников на разных этапах работы может изменяться. От подготовленности и квалификации участников работы нередко зависят объем и программа исследования.

Организационный или организационно-технический план наблюдения включает также вопросы о месте и времени наблюдения. Место наблюдения — это административно-территориальные границы: село или несколько сел (пунктовые поселения с наличием врачей), район административный, город или его район, край, область, республика. В медико-географических исследованиях, посвященных в частности вопросам краевой патологии, избираются определенные местности (например, изучение физического развития детей в Заполярье, распространение зубочелюстных аномалий у жителей Сахалина, распространение патологии щитовидной железы у подростков Магаданской обл.). Время исследования, т. е. конкретные сроки, определяется и для периода наблюдения, и для проведения всего исследования в целом (и разработки, и анализа). В зависимости от задач исследования намечается его период. Например, исследование за истекшие 5 лет или с первого января будущего года, за определенный сезон (при изучении эффективности летней оздоровительной кампании или курортного лечения). Иногда вопрос о сроке теснейшим образом связан с методом исследования (анамнестический, катамнестический и др.). Наряду с обычными единовременными «поперечными» исследованиями за короткий период времени, применяют так называемые «продольные» или когортные, исследования, т. е. длительные наблюдения за одной и той же группой населения («когортой»).

Следует также указать источники получения материалов. Чаще всего ими являются первичные учетные медицинские документы: «Статистический талон» (учетная форма № 25-2/у), «Карта выбывшего из стационара» (учетная форма № 066/у), «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении» (учетная форма № 058/у) и другие. Нередко это бывают специально разработанные документы. Иногда в основу исследования кладутся отчетные документы. Но т. к. они содержат готовые и к тому же ограниченные группировки, то для углубленного анализа они мало пригодны. Для некоторых работ используются такие литературные источники, как бюллетени Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и других органов ООН, официальные справочные издания и т. п.

В плане наблюдения необходимо предусмотреть различные формы практической реализации результатов исследования (составление отчета и объяснительной записки к нему, сводно-аналитического обзора, доклада, публикации, статьи, брошюры, монографии, справочника). Подводя итог, можно сказать, что план наблюдения должен отвечать на вопросы: что, где, когда, кем, и как будет изучаться. Говоря о плане и программе наблюдения, необходимо подчеркнуть, что перечень данных, подлежащих сбору, определяется программой наблюдения, а порядок выполнения программы устанавливается планом наблюдения.

Программа исследования включает в себя несколько частей посвященных выбору цели, задачам для её достижения, методам исследования, способам наблюдения, определению единицы наблюдения и сбора соответствующей информации и, наконец, программе сбора материала (рис. 2.7). Последующая сводка собранного материала и формирование таблиц формирует основу для формирования заключения и выводов.

Практически перечень вопросов программы и их отдельных признаков выражается в виде учетно-статистического документа, преимущественно карточного типа (бланк, формуляр, анкета) и реже — списочного типа (журнал, ведомость, учетная книга). Общепринятые официально действующие однотипные медицинские документы утверждаются соответствующими инстанциями (учетные — Министерством здравоохранения, отчетные — Государственным Комитетом Статистики и др.).

Чрезвычайно ответственный этап работы, имеющий исключительно важное значение, — это создание специальных программ для углубленных исследований.

Одновременно с программой исследования составляется план и программа предстоящей сводки (проекты и макеты рабочих таблиц). Составлению программы предшествует теоретическая разработка проблемы и практических задач, создание рабочих гипотез, патогенетических группировок, а также разработка системы показателей будущего анализа. Английский статистик А. Бредфорд Хилл (1958) указывает: «Основным и решающим шагом в проведении специальных обследований является составление бланка учета. Как бы много внимания вы ни уделили этой задаче, оно никогда не может оказаться слишком большим».

При переходе к механизированному учету и разработке, следует оставить место для шифров разметки, и предусмотреть четкую формулировку вопросов и их количество. Ответы должны носить конкретный характер и относиться к определенным условиям (в частности с учетом места и времени).

Рис. 2.7. Пример программы статистического исследования в педиатрии.

Необходимым дополнением к статистической карте является инструкция (иногда отпечатанная на карте), разъясняющая значение терминов, порядок заполнения и ведения документов на конкретных примерах.

В статистике нет мелочей, и сжатый характер вопросов особенно это подчеркивает. Н. И. Пирогов указывал на значение лаконичности статистической программы: «Нет надобности вдаваться в подробности о каждом предмете: одно слово, внесенное в графу, иногда скажет все, что нужно знать». Н.И.Пирогов писал также, что статистики должны действовать по единому определенному плану.

Иногда для проверки программы и методики сбора материалов предварительно проводится пробная разработка в ограниченном масштабе.

Очень важной предпосылкой успешности исследования является коллективное обсуждение плана и программы (а впоследствии также и результатов) с заинтересованными и компетентными лицами, а также с участниками работы.

Современные статистические исследования могут носить обширный, крупномасштабный характер. В любом случае целесообразно заранее оценить объем предстоящих работ и необходимые для этого затраты. Часть последних может покрываться в определенных случаях за счет традиционных источников (например, зарплаты медицинских работников), но часть может потребовать специальных ассигнований, выделения дополнительных людских и материальных ресурсов.

Задача статистического наблюдения заключается в том, чтобы зарегистрировать отдельные факты, единичные случаи изучаемой совокупности и характеризующие их признаки, доступные и необходимые для учета.

Важным элементом статистического наблюдения является устный или письменный инструктаж участников исследования: предварительный — до начала работы и текущий, обычно связанный с контролем в процессе проведения работы. Краткие методические пояснения иногда помещают на самих учетно-отчетных документах. Наряду с этим, издаются специальные печатные пособия (памятки, инструкции, справочники, словари медицинских/стоматологических терминов и т. п.).

Не меньшее значение имеет материальное обеспечение наблюдения, снабжение в достаточном количестве заранее напечатанными формами регистрации и учета.

Специально предусматривается порядок и виды контроля (нормоконтроль), периодические проверки полноты и качества заполнения документов, сроки сдачи материалов. Например, в 2006-2007 гг. эпидемиологическое обследование населения Хабаровского края проводила группа специалистов детских стоматологов, ранее проявивших готовность работать в тесном контакте друг с другом. Эти специалисты прошли соответствующую подготовку для того, чтобы одинаково оценивать стоматологический статус детей. Различия между отдельными исследованиями были минимальными, что обеспечивалось так называемой стандартизацией исследователей. Предметом стандартизации методов обследования являлось следующее:

Руководителем проекта регулярно обеспечивалась калибровка исследователей в рамках реализации разведочного метода, предложенного в 1962 году доктором D. Barrnes, ученым из Австралии, который в последствии возглавлял стоматологический отдел Всемирной Организации Здравоохранения в Женеве (1970-1995). Благодаря разведочному методу, рекомендованному ВОЗ, к настоящему времени почти все страны мира имеют достоверную информацию о стоматологическом здоровье своего населения.

Сам сбор материалов и проведение регистрации должно обеспечить непрерывность, полноту и достоверность. Следует подчеркнуть, что медицинский учет является задачей всех практических врачей педиатров и одним из элементов преемственности и последовательности лечебного процесса (включая и санитарные мероприятия).

Статистическое наблюдение по срокам и времени его проведения делится на два вида: единовременное и текущее. Единовременное наблюдение, подобно фотографии, дает на известный момент определение численности и состава какого-то коллектива.

Примером единовременного наблюдения может служить перепись населения, приуроченная к какому-нибудь критическому моменту (Например: 12 часов ночи 14 января). В санитарной статистике — это однодневные учеты больных в стационарах, учет коек и кадров на конец года, паспортизация медицинских учреждений, ежегодный осмотр призывников в медицинских призывных комиссиях и т. п.

Вместе с тем единовременное наблюдение может носить и повторный, периодический характер, как например профилактические осмотры, диспансерные обследования или так называемое проспективное наблюдение, иллюстрацией к которому может служить углубленное изучение физического развития одной и той же группы детей (периодические антропометрические измерения).

Текущее (непрерывное) наблюдение — это повседневная систематическая регистрация явлений по мере их возникновения: учет рождений, смертей, заболеваний (первичных обращений и случаев госпитализации), случаев утраты трудоспособности, различных сторон медицинской деятельности.

Текущее наблюдение является основным видом наблюдения в здравоохранении, т. к. сами изучаемые процессы (состояние здоровья населения и деятельность медицинских учреждений) весьма динамичны.

Текущее наблюдение может состоять из одномоментных актов регистрации (травма, рождение, смерть) или носить длительный перманентный характер (записи в амбулаторной карте, в истории болезни, в санитарном паспорте).

Статистическое наблюдение (и единовременное, и текущее) может проводиться следующими способами:

Достоинства отчетов состоят в их сводном, обобщенном характере. Они являются как бы первичным, учетным документом для вышестоящих органов, что позволяет контролировать выполнение планов и обеспечивать возможность оперативного руководства.

О недостаточности отчетов для углубленной разработки уже говорилось. Они предназначены для обеспечения государственных органов лишь необходимым минимумом сведений и содержат готовые группировки в ограниченных пределах. Например, в отчете больницы имеются данные о нозологических формах болезней госпитализированных больных, но нет указаний на тяжесть и стадию болезней, на возраст и пол больных, на сроки госпитализации и т. п.

Методы статистического наблюдения по степени охвата явления разделяются на сплошной и несплошной (выборочный).

Сплошной, стопроцентный, учет характерен для переписи населения, для учета кадров, для статистики смертности, рождаемости, инфекционной заболеваемости, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и т. д., когда практические запросы требуют полной регистрации всех случаев. Отчетность в известном смысле слова также является видом сплошного наблюдения, т. к. она присуща всем учреждениям без исключения. Однако сплошное наблюдение затруднительно, громоздко, дорого и даже невозможно. В ряде случаев оно и не нужно и с успехом может быть заменено выборочным наблюдением, приоритет в применении и научном обосновании которого принадлежит профессору Петербургского университета А. А. Чупрову.

Выборочное (частичное) наблюдение. Требования к выборочному наблюдению:

Собственно выборочное наблюдение может быть механической, случайной выборкой (каждая 10-я или 5-я медицинская карта или карты больных, фамилии которых начинаются на буквы К или С) или типологической, выборкой с разбивкой на однотипные группы и отбором в их пределах. Обычно эти два вида выборки сочетаются. Преимущество выборочного метода состоит в том, что он экономит силы, средства, время и при правильном его применении обеспечивает достаточную точность, достоверность и надежность, в то время как при сплошном наблюдении иногда встречаются значительные, почти непреодолимые трудности.

Разновидностью выборочного метода является так называемое «гнездное» исследование, когда выбираются типичные объекты («гнезда»). Примером может служить изучение заболеваемости сельского населения в пунктовых селениях – местностях, где работают врачи.

К частичному наблюдению относится метод основного массива, когда в качестве объектов изучения избираются только крупные (например при изучении госпитальной заболеваемости) больницы, насчитывающие не менее 400 коек. При изучении травматологической помощи может быть так, что не все контингенты госпитализированных по поводу травм, а только лечившиеся в специализированных травматологических отделениях. Этот метод может быть использован при изучении влияния на здоровье населения нового жилищного строительства (только в больших городах).
Анкетный метод характеризуется обращением исследователя к неопределенному и неизвестному заранее кругу лиц. Он проводится путем распространения опросных листов (анкет), на часть из которых ответа не поступит (этим анкета отличается от обычного бланка, обычной статистической карты, которая подчас неправильно именуется анкетой). В этом случае фактическое число наблюдений бывает меньше запланированного. Однако недостатки анкетного метода не в этом, а в том, что ответы получаются не в результате отбора, а в результате подбора, зависящего, например, от санитарно-культурного уровня опрашиваемых, от наличия их в живых или в месте проживания. Заведомо можно предположить, что при изучении анкетным путем отдельных результатов лечения (злокачественных новообразований, травм, психических болезней) большая часть умерших (или психических больных с ухудшением состояния) выпадет из наблюдения, т. к. далеко не всегда родственники сочтут нужным ответить (не говоря уже о субъективизме в ответах).

И хотя в настоящее время анкетный метод широко применяется в социологических наблюдениях, но при проведении некоторых медицинских и социально-гигиенических исследований к нему надо относиться с известной осторожностью и обязательно указывать, какой процент из разосланных анкет был возвращен с заполнением ответов на вопросы.

Монографическое исследование представляет собой крайнюю, наиболее резко выраженную разновидность выборочного метода. Монографическое наблюдение дополняет массовые статистические разработки более детальным, углубленным изучением отдельного типичного объекта, например, конкретной местности или медицинского учреждения, лучшей больницы или санитарно-эпидемиологической станции (в частности, и с целью пропаганды передового опыта). Монографическим методом проводится изучение бюджетов, а также состояние здоровья отдельных семей. В настоящее время есть отдельные местности, являющиеся как бы моделью для социально-гигиенического исследования.

Сводка является первичной статистической операцией. Назначением сводки (особо ответственной стадии статистических работ) является статистическая обработка, подведение итогов, суммирование, систематизация первичных данных, объединение и преобразование их на основе группировки единичных фактов и явлений. В процессе сводки разрозненные индивидуальные записи превращаются в табличные ряды, дающие количественную характеристику совокупности в целом или ее частей по изучаемым признакам.

Отдельные единицы изучаемого процесса могут принадлежать к различным разнородным совокупностям (половым, возрастным, общественным и профессиональным группам). Не менее разнообразными могут быть и отдельные признаки, относящиеся к условиям труда и быта, к состоянию здоровья (заболевания, причины смерти, источники и пути заражения и т. п.).

Систематизация и распределение дают возможность определить и разграничить статистические совокупности, что позволит перейти на последующем этапе к выявлению типичных черт явлений при помощи обобщающих показателей.

Систематизация заключается в группировке, представляющей собой методологическую основу, «душу» сводки, один из основных элементов статистического исследования. В сущности, группировка пронизывает все этапы статистических работ, без нее нет научной статистики. Уже на первых стадиях, при составлении программы и макетов рабочих таблиц, намечаются группировочные признаки. В процессе анализа применяют групповые обобщающие показатели (специальные коэффициенты, групповые средние). Однако в процессе сводки, после того как материал собран, группировки определяются окончательно (например, расширяется или, наоборот, сокращается номенклатура стоматологических заболеваний или возрастные категории). Кроме того, в сводке группировка находит свое уточнение и оформление в виде итоговых статистических таблиц.

Под группировкой понимают прием известного расположения статистических данных, разграничение их по количественным и качественным признакам, расчленение массы наблюдений на типичные составные части для обнаружения закономерностей и зависимостей между ними. Группировка проводится на основе качественного анализа, глубокого понимания существа и материальной природы изучаемого процесса.

Группировка позволяет:

Группировка определяется целью и задачами исследования, т. е. зависит от того, что мы изучаем и для чего. Группировочные признаки обычно разделяются на вариационные и типологические. Количественные (вариационные) признаки имеют цифровое выражение: возраст, измерения физического развития, сроки лечения, мощность поликлиник (число посещений) и пр.

Качественные (атрибутивные) признаки носят описательный характер, выражены словом (пол, наименование болезни, симптомы, осложнения, профессия, вид оперативного вмешательства, тип медицинского учреждения и др.). В связи с этим можно различить группировку качественную и группировку ─ классификацию.

Следует сразу же подчеркнуть условность этого деления, т. к. возрастные группы, показатели физического развития, несомненно, характеризуют качественные стороны, а описательные признаки регистрируются и подсчитываются. Различия относятся к форме выражения: словесное описание или числовое измерение. Количественные интервалы группировки представляют своего рода «узлы», где количество переходит в качество.

В экспериментальных и клинических исследованиях могут быть признаки факториальные, характеризующие условия, определяющие опыт или наблюдение (пол, возраст, тяжесть болезни, метод лечения или эксперимента, концентрация и дозировка лекарств). Существуют и признаки результативные, характеризующие результат, действие конкретных условий или воздействий (сроки лечения, исходы, температура, частота пульса и другие симптомы).

Не исключена возможность, что какой-нибудь признак (например, осложнение болезни или сопутствующее заболевание) может трактоваться и в первой, и во второй группах.

Основными признаками, применяемыми в санитарной статистике при изучении здоровья населения, являются пол, возраст, общественная группа, профессия (и стаж работы по ней), местожительство (город, село). Образцом важнейшей группировки служит классификация и номенклатура болезней и причин смерти.

Таким образом, сводка — не простое арифметическое суммирование полученных единиц наблюдения, не механический, а творческий, научно-обоснованный процесс. Это не фотография, а картина, в которой главное выходит на передний план, а второстепенное отодвигается. Естественно, что сводка, как любой этап статистической работы, имеет свои технические приемы, т. е. последовательно применяемые отдельные статистические операции.

Сводка может быть централизованной. Например, когда данные переписи населения разрабатываются в Москве, в Госкомстате, все материалы по травмам собраны в травматологическом институте, а статистика госпитализированных больных сосредоточена в городском бюро санитарной статистики. Примером децентрализованной местной сводки могут служить годовые отчеты медицинских учреждений. Каждому виду сводки присущи свои достоинства и недостатки. Централизованная сводка осуществляется гораздо быстрее, позволяет применять автоматизированную обработку, проводится на более высоком уровне вследствие однотипности приемов разработки и квалификации работников. Местные материалы разрабатываются медленнее, они менее точны, но, благодаря знанию местных условий и особенностей, анализ материалов бывает более содержателен и позволяет эффективно и быстро внедрять его результаты в практику.

Сводка начинается с проверки, со счетного и логического контроля материалов. Это уже вторичный и окончательный контроль, позволяющий оценить полноту, количественную достаточность собранных материалов и качество их заполнения (в необходимых случаях можно исправить дефекты карты, исключить дубликаты).

Если оценка материалов положительная, то переходят к следующему звену сводки — шифровке или разметке, техническому приему, облегчающему и ускоряющему разработку. Шифровка заключается в условном обозначении регистрируемых признаков, в нанесении условных знаков в виде римских и арабских цифр (например, номер класса и рубрики номенклатуры болезней), букв, отметок цветным карандашом, а также в разработке специальной программы для ЭВМ.

Иногда текущая шифровка производится еще в процессе собирания материалов. Например, в поликлиниках на статистических талонах № 25-2/у знаком плюс отмечают заболевание, диагностированное впервые в жизни.

В процессе сводки иногда применяют фишки — небольшие карточки, краткие вопросники. Они могут быть «немыми» и содержать только условные номера соответствующих вопросов. При пользовании «немыми» фишками перед статистиком помещается «ключ» к ним, т. е. значение номеров, порядок размещения вопросов.

Рекомендуется выборочно контролировать шифровку, особенно, если она проводится многими лицами.

При небольшом количестве материалов и ручной их разработке после шифровки производят раскладку по зашифрованным признакам, начиная с более общих и повторяющихся. Затем производится подсчет, результаты которого вписываются в заранее заготовленные таблицы, и затем суммируются итоги.

Применение ПЭВМ связано не только с их быстродействием, но и с возможностью реализации самых простых (MS EXСEL) или сложных программ и получения любых производных величин на основе специально разработанных алгоритмов.

Составление таблиц. Наиболее ответственным, заключительным моментом сводки является составление таблиц. Таблица представляет собой внешнее выражение результатов статистической сводки и наиболее рациональную форму систематического изложения цифровых материалов, которая облегчает анализ и удобна для сопоставлений. Потому что цифры, изложенные в тексте, усваиваются с трудом, а в таблице они более наглядны. Достоинством таблицы является ее ясность, четкость, сжатость и конкретность. Умение прочесть и грамотно составить статистическую таблицу входит как необходимый элемент в подготовку врача любой специальности.

Статистические таблицы представляют собой сводку числовых итогов наблюдения, совокупность фактов, выраженных цифрами. Таблица имеет сходство с грамматическим предложением, хотя выражает мысли не словами, а числами. Она включает в себя статистическое подлежащее. Это то, о чем идет речь в таблице, т. е. объект или предмет наблюдения, основная группировка изучаемой совокупности. Обычно это располагается в горизонтальных строках, например, наименования болезней или причин смерти. Статистическое сказуемое — это то, что говорится о подлежащем, ряд признаков, характеризующих подлежащее (пол, возраст, профессия, время года, срок лечения). Помещается обычно в вертикальных графах.

Преимущества табличного изложения заключаются в том, что таблица: наглядна и удобна для сопоставления статистических материалов; дает возможность выяснить характер группировок и раскрывает структуру явлений; выделяет основные признаки; способствует установлению связи между явлениями и признаками.

Число таблиц зависит от программы опросного бланка и от полноты и совершенства обработки собранных данных. Таблица состоит из макета, т. е. сочетания пересекающихся горизонтальных строк и вертикальных граф (колонок, столбцов). Это ее сетка, скелет, графическая часть. Желательна нумерация «графоклеток», особенно при публикации больших материалов, с переносом их на несколько страниц.

Таблицы подразделяются на простые и сложные (групповые и комбинационные).

Простая таблица дает только числовое распределение подлежащего по одному признаку, без группировки отдельных признаков в сказуемое. Признаки подсчитаны и вписаны в таблицу раздельно, независимо друг от друга, они не подразделены и не связаны между собой.

Простые таблицы могут быть хронологическими, территориальными, перечневыми (число инфекционных больных по годам или по месяцам года, по районам области, по нозологическим формам). Многие таблицы в отчетах медицинских учреждений являются простыми, например, движение больных в стационаре, распределение врачей по специальностям и т. п.

Познавательное значение простых таблиц ограничено, т. к. они носят чисто описательный характер и используются не столько для анализа, сколько для получения статистической информации. Их можно использовать для справочных и оперативно-практических нужд, т. к. они не отражают причинных зависимостей между признаками, положенными в основу группировки.

Сложные таблицы. Для аналитических целей прибегают к построению сложных таблиц — групповых и комбинационных. В групповой таблице может быть много признаков, но сопоставляются только два, которые характеризуются сочетанием подлежащего таблицы только с одним признаком сказуемого. Такая таблица по своему содержанию и аналитическим возможностям значительно богаче, чем простая, т. к. изучаемое явление представлено в более отчетливом виде.

Наиболее совершенными являются комбинационные таблицы, дающие (как свидетельствует их название) сочетание подлежащего с несколькими (двумя и более) признаками сказуемого. Смысл комбинационных таблиц заключается в их «экспериментально-статистическом» содержании. Они дают возможность проследить влияние интересующего исследователя фактора, устраняя (элиминируя) все остальные. Наряду с их большой аналитической ценностью, комбинационные таблицы обладают еще и тем свойством, что из них всегда можно выделить (по частным итогам) простые и групповые таблицы, в то время как обратное действие в простых таблицах невозможно.

Своеобразной модификацией является «комбинационно-корреляционная» таблица, позволяющая определить тесноту связи между количественными признаками. Построение таких таблиц, например, применяется при изучении качества врачебной диагностики, когда перечень первоначальных диагнозов в подлежащем повторяется в том же порядке и в той же последовательности, что и для окончательно установленных диагнозов в сказуемом.

По диагонали таблицы в клетки пересечения одноименных диагнозов попадают совпавшие, подтвердившиеся диагнозы.

При построении комбинационных таблиц следует избегать чрезмерной их громоздкости, «многоэтажности», т. к. таблица должна быть наглядна, обозрима и последовательно раскрывать существо вопроса.