Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
Глава 3. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И АТЕРОСКЛЕРОЗ
Нет необходимости доказывать факт того, что артериальная гипертония (АГ) и
атеросклероз – это две не только взаимосвязанных патологии, это звенья одной
цепи. АГ – хроническое заболевание сердечно–сосудистой системы, основным
проявлением которого является стойкое повышение АД. Распространенность АГ
увеличивается с возрастом и составляет приблизительно 44% у лиц 50–60 лет и уже
почти 60% среди лиц старше 70 лет. В Российской Федерации АГ страдают 25–30%
взрослого населения (около 25 млн. человек) и более 60% лиц пожилого и
старческого возраста. По нашим данным, из 425 аутопсий умерших от различных
причин в Свердловском областном клиническом психоневрологическом госпитале для
ветеранов войн с 1996 по 2000 гг., среди 411 лиц старше 60 лет не было ни
одного, у кого бы не была морфологически не подтверждена АГ.
В России не только высокая заболеваемость АГ, но и крайне низкий показатель
охвата лечением больных – всего 8%, тогда как в Европе и США – 30% и более.
Возможно, это связано с малой информированностью пациентов о своем заболевании:
если 54% женщин, страдающих АГ, знают о своем заболевании, периодически лечатся
38%, постоянно – 14%, то аналогичные показатели среди мужчин еще меньше –
соответственно 42, 27 и 6%. И это при том, что, согласно решению Комитета
экспертов ВОЗ (2003, 2004, 2007), АД в результате лечения АГ должно быть
стабилизировано на цифрах не более 130/90 мм рт.ст., при наличии же сахарного
диабета, протеинурии или почечной недостаточности – не более 120/80 мм рт.ст.
АГ, наряду с другими этиологическими факторами и факторами риска,
способствует развитию и клинической манифестации цереброваскулярной патологии
как в форме хронических нарушений мозгового кровообращения, так и в форме острых
сосудистых церебральных катастроф, инсультов. Инсульты развиваются у больных с
АГ в 7 раз чаще, чем при отсутствии АГ. Риск развития инсультов наиболее высок у
пациентов со стойкой АГ и показателями АД 185/105 мм рт.ст. и более, при
сочетании АГ с сердечными аритмиями любого генеза и заболеваниями, выступающими
в качестве дополнительных по отношению к АГ факторов риска инсульта (ИБС,
сахарный диабет, атеросклеротическое поражение сонных артерий). Риск инсульта
еще более увеличивается у больных, уже перенесших преходящее нарушение мозгового
кровообращения. Как правило, после произошедшего инсульта невролог работает в
тесном взаимодействии с терапевтом, кардиологом, и лечение назначается и
проводится на коллегиальной основе. При сочетании же хронической церебральной
патологии с АГ дело обстоит иначе – больного одновременно лечат неврологи,
кардиологи, терапевты и другие специалисты, но без тесного взаимодействия друг с
другом в силу того, что хроническая цереброваскулярная патология не представляет
немедленной угрозы для жизни. При этом не учитывается, что у больных с АГ при
возникновении клинических проявлений ДЭ оба заболевания в совокупности протекают
также достаточно тяжело. Характерны такие осложнения, как ускоренное
прогрессирование ДЭ по стадиям, преобладание быстро развивающихся
интеллектуально–мнестических нарушений по сравнению с расстройствами
эмоциональной сферы, развитие лакунарных инфарктов мозга (Боровкова Т.А.,
Мякотных В.С., 2000, 2006). Вообще мы считаем, что АГ – всегда предтеча ДЭ. Ведь
при любом гипертоническом кризе, при любом стойком повышении уровня АД возникает
периваскулярный, перицеллюлярный отек с последующим формированием криблюр в
веществе головного мозга, а криблюры – не что иное, как мелкие ишемические
очаги. Согласно нашим данным, из вышеуказанных 411 умерших криблюры в веществе
головного мозга обнаруживались в 65,39% случаев. Поэтому мы считаем, что лечение
АГ должно обязательно включать одновременно профилактику ее осложнений, и, в
первую очередь, церебральных.
3.1. Особенности течения артериальной гипертонии у лиц пожилого и старческого
возраста
К особенностям клинической картины АГ у лиц пожилого и старческого возраста,
в первую очередь, относят скудность субъективной симптоматики. Это
определяется как давностью заболевания, так и снижением реактивности организма в
целом и нервной системы в частности. Основные жалобы пациента сводятся в
основном к головным болям, головокружениям, одышке при небольших физических
нагрузках, бессоннице, раздражительности, утомляемости, ощущению общего
дискомфорта. Длительное время у пожилых больных может сохраняться состояние
относительной компенсации функций важнейших органов и систем. АГ,
развившаяся на шестом–седьмом десятилетиях жизни, если не приводит к достаточно
быстрой декомпенсации и сосудистой катастрофе, приобретает затяжное течение со
все большей скудностью симптоматики и с преобладанием жалоб, характерных для
хронических расстройств мозгового кровообращения.
Следующей особенностью является выраженная функциональная недостаточность
головного мозга, сердца, почек, характерная для стареющего организма. Являясь
органами–мишенями, страдающими при АГ в первую очередь, они требуют особого
клинического, инструментально–диагностического контроля, так как при отсутствии
его сосудистая катастрофа становится практически неизбежной. Степень повышения
АД прямо коррелирует с частотой развития инфарктов и инсультов. Однако, по
данным McMahon (1994–2000), частота кардиоваскулярных
последствий гораздо выше у пожилых пациентов с мягкой и умеренной АГ, чем с
тяжелой. Эти неожиданные результаты можно объяснить в определенной мере поздней
обращаемостью, прерывистым характером лечения у многих пожилых больных: «зачем
пить таблетки, если ничто не беспокоит». В проспективных исследованиях
PROGRESS, SSSS,
HPS показано, что риск развития первичного инсульта у больных АГ и лиц с
нормальным АД находится в прямой зависимости от уровня АД: повышение
диастолического АД всего лишь на 5 м повышает риск развития инсульта на 30%,
снижение диастолического АД на 5 мм снижает риск развития инсульта на 38%.
Также и течение гипертонических кризов у лиц пожилого и старческого
возраста отличается от клинических проявлений кризов у молодых. Это обусловлено
выраженностью атеросклеротических изменений сосудов сердца и мозга. Кризы с ярко
очерченной клинической симптоматикой встречаются значительно реже, развиваются
постепенно, имеют склонность к рецидивированию, сопровождаются упорной головной
болью, головокружением, рвотой. Нередко наблюдается преходящая неврологическая
симптоматика (Андреев А.Н. и др., 2007).
Исходя из сказанного, становится ясно, что при лечении АГ и профилактике её
осложнений необходимо учитывать ряд особенностей стареющего организма:
сочетания различных заболеваний, полиморбидность;
изменения со стороны психики: больные эмоционально лабильны, забывчивы,
легко впадают в депрессию; часто результаты объективного обследования не
совпадают с общим самочувствием пациента, жизненный опыт заставляет многих
критично, но не всегда верно относиться к особенностям назначения и
необходимости длительного приема препаратов;
замедление метаболических, обменных процессов в органах и тканях,
гипоксические нарушения;
возрастное угнетение выделительной функции почек, частые дискинезии
кишечника, что также нарушает течение обменных процессов и увеличивает период
выведения препаратов из организма;
слабость сосудистой стенки, снижение ее эластических свойств;
повышенная толерантность к глюкозе;
повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов;
снижение барорефлекса, из чего следует, что перед назначением
лекарственных препаратов у пожилых и престарелых больных необходимо
дополнительно измерить АД в положении стоя для предупреждения развития
постуральной гипотензии (достаточным для назначения гипотензивной терапии
является систолическое АД 140 мм рт.ст.).
Необходимо также, при диагностике и лечении АГ у лиц старших возрастов
соблюдать следующие правила:
тщательный сбор анамнеза, обязательный расспрос родственников больного,
просмотр амбулаторных карт;
назначение препаратов пролонгированного действия (прием не более 1 – 2 раз
в сутки); именно они увеличивают число регулярно лечащихся больных,
предотвращают подъем АД в утренние часы, обладают выраженными экономическими
преимуществами;
применение лекарств полинаправленного, сочетанного действия сразу на
несколько функциональных систем организма; они могут применяться в качестве
монотерапии у больных с сосуществованием одновременно нескольких
патологических нозологических единиц.