2.4. Клиника, диагностика

По мере прогрессирования заболевания развивается ряд вторичных изменений в шейном отделе позвоночника: шейный спондилез, унковертебральные артрозы, которые приводят к развитию корешковых болей, компрессионных изменений позвонков, в результате чего болевой синдром стойко нарастает (Петелин Л.С., 1970; Лапоногов О.А. и др., 1984; Альперович П.М., Билык В.Д., 1987).

Спастическая кривошея прогрессирует в среднем 2-5 лет, после чего течение принимает стационарный характер. У отдельных больных удается наблюдать трансформацию спастической кривошеи в описанную ниже торсионную дистонию, что может расцениваться как один из аргументов, позволяющих признавать патогенетическую общность этих клинических форм экстрапирамидной патологии.

Писчий спазм и другие формы профессиональных спазмов. Эти формы дистонии возникают в возрасте 20-30 лет, одинаково часто у мужчин и женщин; среди больных преобладают люди «пишуших» профессий (врачи, учителя, юристы, журналисты) а также музыканты. Часто писчий спазм и его аналоги (профессиональные дистонии) развиваются на фоне предшествующих травм руки или другой патологии нейромоторного аппарата. Ремиссии при писчем спазме редки и, как правило, непродолжительны. Иногда писчий спазм определяют как локальную форму безболевого кинезигенного гиперкинеза (дистония действия) при поражении экстрапирамидальной системы (Шток В.Н. и др. 2002), с чем мы не можем полностью согласиться в силу того, что очень многим больным указанный вариант мышечной дистонии причиняет достаточно выраженную боль при нарастании последней в процессе осуществления акта письма. Нередко появление первых признаков писчего спазма при хроническом переутомлении кисти и психоэмоциональном стрессе.

Профессиональные спазмы мышц руки у музыкантов, машинисток, парикмахеров, ювелиров, часовщиков, а также у спортсменов (теннисистов, игроков в гольф, бильярдистов) нередко обусловлены тендовагинитом на почве хронического перенапряжения мышечно-суставного аппарата. Основное отличие профессиональных дистоний от локальных форм центральных дистоний - выраженный болевой компонент, сопровождающий мышечный спазм, о чем уже было упомянуто выше. Необходимо предупреждать действие факторов, вызывающих спазмы. Интересны факты облегчения страдания на фоне лечения у ортопеда и артролога, при использовании лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии, физиотерапию, что часто подтверждает не столько экстрапирамидный, сколько периферический генез рассматриваемых вариантов дистоний.

Недавно в Интернете (источник: Solvay-pharma.ru, 2009) со ссылкой на журнал «Neurology» появились сообщения о возможности генетической связи спазма музыкантов с иными семейными дистониями. Автор одного сообщения, доктор A. Schmidt из Гановерского университета музыки и драмы (Германия) заявляет о том, что в ходе клинического генетического исследования доктор он и его коллеги обследовали 28 больных спазмом музыкантов, а также членов их семей в поисках связи между этим заболеванием и иными фокальными дистониями, к которым помимо спазма музыкантов относятся писчий спазм, спазм машинисток, игроков в гольф, чертёжников и др. Из 28 больных у 14 (50%) в семейном анамнезе имелись иные фокальные дистонии, а у 17 (32%) из 56 их родственников отмечались ранее выявленные фокальные дистонии. Еще у 4 человек таковые были обнаружены в ходе исследования. В целом, в 18 из 28 семей в первом, втором и третьем поколениях обнаружены от 2 до 4 человек, страдавших дистониями. Кроме того, как отмечают исследователи, по крайней мере в 12 семьях удалось проследить аутосомно-доминантный тип наследования заболевания.

Данное сообщение заставляет пересмотреть отношение к спазму музыкантов, а возможно, и иным сходным вариантам дистоний, как преимущественно профессиональным.

Блефароспазм и оромандибулярная дистония. Эти формы начинаются обычно в возрасте после 45 лет, нередко у пожилых и даже престарелых лиц. Как правило, симптомы оромандибулярной дистонии появляются через несколько лет после появления блефароспазма, поэтому эти два варианта фокальных дистоний нам показалось целесообразным рассматривать вместе.

Блефароспазм проявляется тоническим (зажмуривание) или клонико-тоническим гиперкинезом круговой мышцы глаз. Преобладание клонического компонента приближает его по форме к тику (насильственное моргание). Как самостоятельная нозологическая форма поражения экстрапирамидной системы может иметь ремиттирующее, стационарное или прогрессирующее течение. В других случаях выступает в качестве начального проявления генерализованной торсионной дистонии. Может быть проявлением поражения нервной системы при обострении таких аутоиммунных заболеваний, как системная красная волчанка, синдром Шегрена. При хронических глазных заболеваниях, особенно сопровождающихся раздражением слизистой оболочки и болевым компонентом, блефароспазм развивается как рефлекторная форма гиперкинеза (Шток В.Н. и др., 2002).

Оромандибулярная дистония (идиопатическая орофациальная дистония, оробуккофациальная дистония) проявляется сложным, преимущественно хореоатетоидным гиперкинезом мимической мускулатуры и языка. Движения напоминают жевательные. В отличие от лицевого параспазма при орофациальной дистонии не бывает блефароспазма, он лишь предшествует орофациальным гиперкинезам. Проявления орофациальной дистонии заметно усиливаются при волнении или под действием других внешних факторов. Идипатическим вариантом заболевания страдают люди пожилого возраста, поэтому оно иногда называется «поздней дистонией». Данное заболевание часто путают с поздно развивающейся орофациальной дистонией у лиц, длительное время получающих психотропные препараты, особенно нейролептики, а также антипаркинсонические средства, в частности ДОФА-содержащие. Такого рода лекарственная дистония купируется при соблюдении правил назначения, приема и отмены психотропных средств.

Лицевой гемиспазм (судорога Бриссо) проявляется приступообразным клоническим или клонико-тоническим сокращением мышц половины лица. Причиной гемиспазма часто является раздражение или сдавление ствола лицевого нерва спайками или прилежащими сосудами. Фармакотерапия неэффективна, но поставить правильный диагноз и одновременно оказать помощь помогает попытка микрохирургической декомпрессии лицевого нерва.

Лицевой параспазм (двусторонний гемиспазм лица, синдром Мейжа, синдром Брейгеля) - идиопатическая симметричная фокальная дистония мышц лица, при которой сочетаются блефароспазм и орофациальная дистония. Выраженность эпизодов тонического гиперкинеза в течение дня, нескольких дней и т.д. существенно варьирует. Ночью гиперкинез проходит. Провоцирующими факторами могут быть быстрое изменение направления взора, ходьба, психоэмоциональное напряжение. На связь с изменениями психики указывают депрессивный фон настроения, клинически выраженная или скрытая депрессия, маниакально-депрессивный психоз. Проявления гиперкинеза и психических расстройств нередко находятся в обратной связи: гиперкинез проявляется или усиливается во время ремиссии депрессии и наоборот (Шток В.Н. и др., 2002).

Пароксизмальные формы дистонии являются редкими формами и имеют ряд общих черт: наследственный характер с разной степенью пенетрантности патологического гена; многовариантность внешнего проявления с частым сочетанием разных форм гиперкинеза: хорея, тики, баллизм и др.; пароксизмальное возникновение гиперкинеза; относительная непродолжительность эпизода - секунды или минуты (редко часы); различие по механизму возникновения - либо без видимых провоцирующих моментов, либо после эмоционального стресса или определенной физической нагрузки целенаправленного действия (кинезигенные формы пароксизмальных гиперкинезов). Выделение только данных вариантов дистоний в качестве пароксизмальных кажется нам несколько условным, так как определяется только лишь продолжительностью приступа, хотя эта продолжительность в значительной степени вариирует.

Особенности разных вариантов пароксизмальных дистоний отражаются в их названии: семейный пароксизмальный дистонический хореоатетоз Маунта - Ребека (кинезигенная и некинезигенная формы); кинезигенная пароксизмальная дискинезия (интенционная судорога Рюльфа, чаще наблюдается в руках); пароксизмальная стереотипная гиперэксплексия (сложный непроизвольный психомоторный акт в ответ на внешнее раздражение, как правило, по миновании амнезируется); ночная пароксизмальная дистония (эпизоды гиперкинеза возникают во время сна - вне фазы быстрых движений глаз, продолжаются от нескольких минут до часа и представлены сочетанием разных форм гиперкинезов - чаще хореатетоза, баллизма или торзионной дистонии).　

Так называемые симптоматические пароксизмальные дистонии, наступающие после перенесенных травм, нейроинфекций, интоксикаций, имеют с этими факторами, по-видимому, лишь внешнюю, временную связь и возникают только у лиц, имеющих наследственную или врожденную предрасположенность в виде предуготованного дефекта экстрапирамидной нервной системы (Шток В.Н. и др., 2002). Симптоматическая пароксизмальная дистония описана при трех заболеваниях: детском церебральном параличе, рассеянном склерозе и гипопаратиреозе.

Пароксизмальные дистонии, проявляющиеся внезапными приступами непроизвольных движений и патологических поз, которые никогда не сопровождаются нарушением сознания, тем не менее, часто расцениваются ошибочно как истерические или эпилептические припадки. Это связано также и с тем, что иногда гиперкинезы приводят к падению больного, если он не успевает ухватиться за какой-либо предмет (Мякотных В.С., 1995).

Торсионная дистония сегодня в определении «первичная торсионная дистония» предлагается рядом авторов вместо определения «идиопатическая дистония». Синонимы: торсионная дистония, деформирующая мышечная дистония, dysbasia lordotica progressiva. Это хроническое прогрессирующее заболевание, которое характеризуется медленными тоническими гиперкинезами мышц туловища и конечностей и своеобразными изменениями мышечного тонуса; приводящими к появлению патологических поз.

Различают торсионную дистонию как самостоятельное заболевание и торсионно-дистонический синдром, который может быть проявлением различных болезней (гепатоцеребральная дистрофия, эпидемический энцефалит и другие нейроинфекции, интоксикации, последствия родовой травмы, артериосклероз). При этом самостоятельное заболевание торсионная дистония - наследственное с гетерогенным типом передачи. Болезнь может наследоваться как по доминантному, так и по рецессивному типу, но доминантное наследование встречается чаще.

Важную роль в патогенезе торсионной дистонии играют нарушения центральной регуляции мышечного тонуса, в результате которых изменяется механизм реципрокной иннервации и возникает патологический «спазм антагонистов», что приводит к развитию своеобразных гиперкинезов и позных нарушений. Первичный биохимический дефект, связанный с наследственной патологией, при торсионной дистонии пока не известен. Обнаруживаются дегенеративные изменения в подкорковых образованиях головного мозга.

Различают генерализованную и локальную формы заболевания.

Генерализованная форма торсионной дистонии характеризуется наличием выраженных распространенных тонических гиперкинезов, охватывающих мышцы туловища, шеи, конечностей. В результате этих гиперкинезов туловище выгибается в разные стороны, искривляется по типу вращения вокруг продольной оси. Нередко имеют место причудливые искривления позвоночника, часто с образованием патологического лордоза. Голова резко запрокидывается назад, наклоняется в стороны или вперед, конечности занимают различные, часто необычные, вычурные позы. Постепенно развиваются деформации и контрактуры в суставах. Гиперкинезы резко усиливаются при произвольных движениях, особенно при ходьбе. Отсюда одно из названий болезни disbasia lordotica (от греч. basis - ходьба, dys - отрицание). Несмотря на это, больные могут длительно сохранять способность к самостоятельному передвижению. В горизонтальном положении в состоянии полного покоя выраженность насильственных движений резко уменьшается, а в начальных стадиях болезни они в данной ситуации исчезают совсем. Во время сна гиперкинез отсутствует. В ряде случаев, кроме медленных тонических гиперкинезов, могут иметь место и другие виды насильственных движений. Изменения мышечного тонуса характеризуются сочетанием экстрапирамидной ригидности и гипотонии и зависят от положения тела в данный момент или от определенной позы. В далеко зашедших случаях в туловище и конечностях преобладает мышечная ригидность. В процесс могут вовлекаться также мышцы лица, языка, глотки, межреберной мускулатуры, что приводит к нарушениям речи, дыхания, глотания.

Локальная, или ограниченная, форма торсионной дистонии встречается чаще, чем генерализованная, и характеризуется изменением тонуса и гиперкинезами, распространяющимися только на отдельные группы мышц или отдельные конечности. Часто развивается неправильная установка стопы, что приводит к изменениям походки. Торсионно-дистонические изменения в руках могут вызывать развитие синдрома писчего спазма. Одна из частых форм локальной торсионной дистонии - спастическая кривошея (torticollis spastica). При этом состоянии тонические гиперкинезы в мышцах шеи приводят к ее искривлению и насильственному повороту головы. Локальные проявления болезни могут быть начальным симптомом медленно прогрессирующей генерализованной торсионной дистонии.

Первые симптомы заболевания появляются чаще в возрасте от 5 до 15 лет. Генерализованная форма начинается в более раннем возрасте, в то время как появление симптомов локальной торсионной дистонии может относиться к более зрелому возрасту - от 20 до 40 лет. Заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует и, как правило, протекает более тяжело в семьях с рецессивным типом наследования.

Описанную торсионную дистонию следует дифференцировать от симптоматических форм болезни, которые могут иметь место при целом ряде патологических состояний.

Экзогенно обусловленные фенокопии заболевания (последствия родовой травмы, нейроинфекций, интоксикаций) отличаются непрогрессирующим характером болезни, выраженной асимметрией патологического процесса, наличием других (кроме зкстрапирамидных) симптомов поражения нервной системы.

Торсионную дистонию следует отличать от гепато-церебральной дистрофии, главным образом от ее ранней, рипидно-аритмо-гиперки-нетической, формы, при которой часто наблюдаются сходные неврологические симптомы. Для гепато-церебральной дистрофии также, как для торсионной дистонии, характерно начало болезни в детском возрасте и неуклонное прогрессирование. Однако, в отличие от торсионной дистонии, при гепато-церебральной дистрофии имеет место тяжелое поражение печени, которое в ранних стадиях заболевания обычно выявляется клиническими или лабораторными методами исследования. Характерным признаком, свойственным только гепато-церебральной дистрофии, являются специфические изменения обмена меди и наличие роговичного кольца Кайзера-Флейшера. Кроме того, у больных гепато-церебральной дистрофией отмечаются психические нарушения, которые, как правило, отсутствуют при торсионной дистояии.

От двойного атетоза торсионная дистония отличается прогрессирующим течением, более поздним началом заболевания (при двойном атетозе начальные признаки болезни появляются чаще в первые недели или месяцы жизни ребенка), распространением гиперкинезов преимущественно на мышцы туловища и проксимальных отделов конечностей, тогда как при двойном атетозе медленные «червеобразные» гиперкинезы охватывают главным образом дистальные отделы конечностей.

Особые формы дистонии включают несколько вариантов заболевания, отличающихся как клиническими проявлениями, так и целым рядом патогенетических механизмов. Иногда говрят об отдельных подкатегориях дистонии, и к этим отдельным подкатегориям относятся «дистония-плюс»-синдромы, включаюшие ДОФА-чувствительную дистонию (DYT-14), миоклонус-дистонию и дистонию-паркинсонизм с быстрым началом. При этих наследственных расстройствах дистония сочетается с другими неврологическими синдромами, но, как и при первичных дистониях, отсутствуют свидетельства нейродегенеративных проявлений. Рассмотрим данные варианты дистоний подробней.

ДОФА-чувствительная дистония (DYT-14), называемая также болезнью Сегавы (Segawa M. et al., 1972), хорошо поддается лечению и всегда должна учитываться при проведении дифференциальной диагностики дистонии. Заболевание типично дебютирует с нарушения походки в раннем или среднем детском возрасте, чаще ему подвержены девочки. Симптоматика обычно ухудшается в течение дня и улучшается после сна. При развитии синдрома Паркинсона (с ригидностью, брадикинезией, нарушением походки и потерей постуральных рефлексов) необходимо проведение дифференциальной диагностики с ювенильным паркинсонизмом. Ввиду частой мышечной гипертонии, гиперрефлексии и клонуса стоп, причем при отсутствии симптома Бабинского, данное заболевание может быть ошибочно принято за детский церебральный паралич (Nygaard T.G. et al., 1988, 1990, 1993). ДОФА-чувствительная дистония также может манифестировать и в зрелом возрасте в форме «фокальная дистония - паркинсонизм» (DYT-5) (Steinberger D. et al., 1998). Генетическое тестирование в данном случае затруднительно ввиду наличия более 100 известных гетерозиготных мутаций гена GTP-циклогидролазы І и постоянного появления новых. Наследование ДОФА-чувствительной дистонии аутосомно-доминантное со сниженной пенетрантностью, большей частью у пациентов мужского пола. Постоянное и регулярное использование небольших доз леводопы обычно дает полное или практически полное восстановление моторной функции, сохраняющееся длительное время (Нагатсу И.Т., Ичиносе Х., 1999).

Миоклонус-дистония характеризуется выраженными миоклоническими подергиваниями, обычно поражающими руки, шею и туловище, в меньшей степени ноги. Как правило, патология дебютирует с писчего спазма или тортиколлиса. Симптоматика в большинстве случаев проявляется в детстве либо раннем подростковом возрасте. Пациенты с семейным анамнезом заболевания (форма DYT-11) имеют в основном аутосомно-доминантный тип наследования и получают мутантный ген от отца (Zimprich A. et al., 2001). Особенностью патологии является хорошее купирование симптомов при приеме алкоголя, поэтому количество случаев алкогольной зависимости больше у больных с этой патологией, чем у членов той же семьи без патологии (Saunders-Pullman R. et al., 2002).

При дистонии-паркинсонизме с быстрым началом (DYT-12) оба компонента манифестируют внезапно в подростковом и юношеском возрасте и прогрессируют на протяжении от нескольких часов до нескольких недель, после чего симптоматика обычно стабилизируется. Тип наследования - аутосомно-доминантный, патологический белковый продукт - Na+/K+-АТФаза-α3 - каталитический белок натрий-калиевого насоса (De Carvalho Aguiar P. et al., 2004).

Дистонии наследственно-дегенеративного характера также интересны как в клиническом, так и дифференциально-диагностическом отношении. Данная группа включает обширный ряд наследственных заболеваний, имеющих гистопатологические признаки церебральной дегенерации. В плане механизма наследования условно выделено 3 их варианта:

- аутосомно-доминантный тип наследования характерен для болезни Гентингтона, спиноцеребеллярных атрофий 2, 3, 6-го и 17-го субтипов, болезни Фара (семейная кальцификация базальных ганглиев), нейроферритинопатии, фронтотемпоральной деменции;

- аутосомно-рецессивно наследуются более 25 заболеваний, среди которых наиболее распространенными являются ювенильная форма болезни Паркинсона, болезнь Вильсона;

- также выделена группа дистоний, связанных с заболеваниями, имеющими Х-сцепленный тип наследования (5 нозологий) и митохондриальные болезни (4 заболевания).

В большинстве случаев при указанных заболеваниях патологические движения обусловлены дисфункцией базальных ганглиев в комбинации с нарушением синтеза дофамина. Нейровизуализационные исследования, как правило, выявляют наличие структурной церебральной патологии. В спектре неврологической симптоматики дистония не лидирует, уступая первенство деменции, судорожному синдрому, атаксии, нейропатиям, атрофии зрительных нервов, парезу взора. Поскольку некоторые из указанных заболеваний могут быть в определенной степени купированы специфическими медикаментозными вмешательствами (например, препаратами связывания меди при болезни Вильсона) либо диетическими ограничениями или добавками, необходимо установить специфический диагноз. Поэтому рассмотрим некоторые из названных нозологий более подробно.

Болезнь Вильсона, наследуемая аутосомно-рецессивно, характеризуется нарушениями метаболизма меди ввиду более 200 возможных генетических мутаций, ведущих к незаметному развитию неврологических, психических и гепатологических расстройств. С дебютом в детском возрасте на первый план выступает симптоматика поражения печени, но в случае дебюта у взрослого доминирует уже неврологическая симптоматика (El-Youssef M., 2003). Дистония может иметь генерализованную, сегментарную или мультифокальную форму с обязательной краниальной манифестацией (Svetel M., et al. 2001). Другие неврологические проявления включают тремор, дизартрию, дисфагию, атаксию и деменцию. Помимо церебральных и гепатологических (цирроз, острый гепатит) расстройств, при данной форме патологии отмечаются множественные системные расстройства (Moser H.W., Brewer G., 2005), а именно синдром Фанкони, нефролитиаз, холелитиаз, гипопаратиреоз, олигоменорея, кардиомиопатия и др. Рано начатое специфическое лечение может уменьшить выраженность симптоматики и затормозить прогрессирование заболевания, ввиду чего во всех случаях раннего дебюта дистонии, до 50-летнего возраста, должна проводиться соответствующая дифференциальная диагностика.

Другой важной аутосомно-рецессивной патологией, протекающей с дистонией, является ювенильный паркинсонизм, обусловленный мутациями гена паркина. При этом начало заболевания обычно отмечают в возрасте до 40 лет, вначале оно ассоциируется с дистонией, гиперрефлексией, медленным прогрессированием и ранним развитием дискинезий, связанных с приемом леводопы. Выраженность дистонии проявляется ярче в нижних конечностях, хотя отмечают и поражение рук, шеи и туловища. Симптоматика типично реагирует на прием низких и средних доз леводопы, которые и применяются для лечения.

Атетоз в качестве варианта дистонии рассматривается не всеми, хотя клинически представляет собой медленный дистонический гиперкинез, «ползущее» распространение которого в дистальных отделах конечностей придает непроизвольным движениям червеобразный, а в проксимальных - змееобразный характер. При вовлечении мышц конечностей, туловища и лица атетоз напоминает корчи. Как самостоятельная клиническая форма описана под названием «двойной атетоз», который наступает при поражении головного мозга в перинатальном периоде вследствие инфекции, травмы, гипоксии, кровоизлияния, интоксикации, при гемолитической желтухе из-за резус-несовместимости матери и плода.　Как симптом атетоз наблюдается при наследственных заболеваниях с поражением экстрапирамидной нервной системы (торсионная дистония, хорея Гентингтона, гепатоцеребральная дистрофия), а также при поражении базальных узлов разной этиологии – при травме, инфекции, интоксикации (Шток В.Н. и др., 2002).

Диагностика и дифференциальная диагностика дистоний нередко представляет значительные трудности, и до сего времени отсутствуют стопроцентные диагностические критерии отдельных клинических форм.

Еще в 1975 г. были предложены диагностические критерии для диагностики идиопатической дистонии (критерии Марсдена – Харрисона), которые заключались в следующем:

- наличие дистонических движений или поз;

- нормальные роды у матери и раннее развитие ребенка, у которого впоследствии развивается дистония;

- отсутствие заболеваний или приема лекарств, которые могли бы вызвать дистонию;

- отсутствие параличей, глазодвигательных, атактических, чувствительных, интеллектуальных расстройств и эпилепсии;

- нормальные результаты лабораторных и инструментальных исследований (обмена меди, глазного дна, вызванных потенциалов, электроэнцефалографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии).

При всем кажущемся удобстве использования приведенных диагностических критериев они все же нередко давали сбои. Проведенное исследование G. Logroscino et al. (2003) оценило возможности неврологов, имеющих различный опыт ведения больных с двигательными расстройствами, в выявлении начала фокальной дистонии и соответствующих клинических противоречий и обнаружило значительные диагностические трудности у коллег с меньшим опытом (Голик В.А., Марченко С.В., 2007). В результате появилось довольно много работ, в которых предлагались те иные усовершенствованные диагностические схемы, основанные в большинстве своем на значительном повышении внимания врача к детализации клинических феноменов и анамнестических данных в сочетании с адекватным использованием результатов параклинических – инструментальных и лабораторных - исследований. Итогом проведенной работы явились многочисленные новые сведения о клинике, формировании и развитии дистоний.

Первым шагом в диагностике дистонии является идентификация патологических движений как дистонических (Albanese A., 2006). Наиболее отличительной характеристикой дистонических сокращений является их последовательная направленность. Движения стереотипны и повторно вовлекают одни и те же группы мышц, в отличие от расстройств, подобных хорее, при которых невозможно спрогнозировать следующее движение мышц. Как правило, движения вызывают «скручивание» частей тела (смысл термина «торзионная дистония»). Обычно дистонические патологические движения более стабильные (большей продолжительности), чем отмечаемые при других расстройствах, таких, например, как миоклонус. Хотя нередко повторная дистония заключается в подергиваниях, имитирующих тремор, дистонический тремор проявляется преобладанием определенного направления (подергивания в одном направлении сменяются более медленными движениями в обратном направлении), что отличает его от синусоидальных колебаний, присущих истинному тремору.

Тем не менее, ряд состояний трудно классифицировать на основании вышеизложенных критериев. Например, первичный писчий тремор проявляет черты как дистонии, так и тремора (Bain P.G. et al., 1995; Ljubisavljevic M. et al., 2006), что осложняет дифференциальную диагностику.

В отличие от тиков, дистонии не предшествует побуждение выполнить движение и нет ослабления симптома при проведении движения. При дистонических движениях мышцы-агонисты и антагонисты сокращаются одновременно (Yanagisawa N., Goto A., 1971).

В типичных случаях дистония может усугубляться произвольными движениями, и при «дистонии действия» дистонические движения присутствуют только в случае выполнения пациентом произвольных движений. Если дистонию вызывают исключительно специфические движения, она называется «дистония специфических задач». Примером тому является писчий спазм, поражающий мышцы предплечья и кисти, участвующие в письме, и «мундштучная дистония» ротогубных мышц, отмечаемая у музыкантов, играющих на духовых инструментах. Активация дистонических гиперкинезов при движениях в отдаленных частях тела называется «дистонией переполнения», примером чему является дистония ног, инициируемая письмом, или туловищная дистония, вызываемая разговором.

Как уже указывалось, в ряде случаев дистония может быть подавлена произвольными движениями. Такая парадоксальная дистония наиболее часто встречается при поражении лицевой и оромандибулярной группы мышц. Например, разговор или жевание может подавить зажмуривание глаз при блефароспазме или открывание рта при оромандибулярной дистонии. Многие пациенты находят тактильные или проприоцептивные сенсорные приемы, уменьшающие выраженность дистонии. К примеру, пациент с цервикальной дистонией может держать голову в нормальном положении путем прикасания к подбородку. Нужно помнить, что, как большинство двигательных расстройств, дистония усугубляется при усталости и эмоциональных стрессах, и движения обычно ослабляются при расслаблении и во сне.

Необходимо учитывать возможность присутствия не истиной, а так называемой псевдодистонии. Различные расстройства вызывают патологические позиции, напоминающие дистонию. Причины подобной псевдодистонии, как неврологические, так и не неврологические, должны быть исключены перед установлением диагноза «дистония». Длительные скручивающие движения могут вызывать тонические судорожны эпилептические припадки, которые необходимо исключить при отчетливой и кратковременной пароксизмальности «дистонической» симптоматики. Причиной поворотов головы могут являться вестибулопатия, поражение блокового нерва или воздействие объемного процесса задней черепной ямки либо ретрофарингеального пространства. Так называемый «синдром ригидного человека» также может вызывать длительное сокращение мускулатуры туловища или проксимальных отделов конечностей. Подобные проявления в ряде случаев отмечаются при нейромиотонии (синдром Исаакса), миотонических синдромах, воспалительных миопатиях и гликогенозах. Причиной карпопедальных спазмов вследствие тетании могут быть гипокальциемия, гипомагниемия, алкалоз. Ортопедические или ревматологические заболевания с поражением костей, связок или суставов также могут формировать патологические позы.

L. Geyer и S. Bressman в 2006 г. выделили ряд дополнительных характеристик, важных для правильной диагностики дистонии:

– мышечные сокращения могут быть быстрыми или медленными, но их скорость поддерживается постоянной на пике движения;

– сокращения в одной и той же группе мышц почти всегда имеют стереотипный, повторяющийся характер (направленность движения, конкретный «сгибательный» паттерн, принимаемая поза);

– в гиперкинез стабильно вовлекается одна или более частей тела;

– гиперкинез обычно усиливается во время произвольных движений (дистония действия, или акционная дистония) и может иметь место только при выполнении специальных заданий (задачеспецифичная дистония, например писчий спазм, спазм музыканта);

– гиперкинез может прогрессировать с вовлечением новых частей тела или появлением новых движений, сохраняющихся в покое; чаще всего распространение происходит на соседние части тела; как правило, чем моложе возраст манифестации дистонии, тем более велика вероятность ее генерализации;

– характер гиперкинеза обычно меняется с изменением позы;

– дистония усиливается на фоне стресса, усталости и, наоборот, ее выраженность уменьшается после отдыха, сна или на фоне гипноза;

– определенные сенсорные стимулы между сокращениями – тактильные или проприоцептивные (жесты-антагонисты, или корригирующие жесты) – могут частично помогать контролировать дистонические движения; например, легкое прикосновение к щеке уменьшает выраженность кривошеи; интересно, что у некоторых пациентов такое улучшение может быть достигнуто даже не при реальном выполнении корригирующего жеста, а при его мысленном представлении;

– на постоянные дистонические движения могут накладываться быстрые спазмы, напоминающие тремор.

Некоторые из перечисленных клинических признаков могут быть полезными при дифференцировании дистонии с другими типами дискинезий. Например, направленность дистонии помогает отличить ее от миоклонии и тремора, а наличие стереотипного двигательного паттерна отличает дистонию от хореи, которая длится постоянно и случайно «перетекает» от одной части тела к другой.

Этими же авторами (Geyer H.L., Bressmann S.B., 2006) приведены некоторые «ключи», позволяющие предположить вторичную дистонию у пациента. Эти «ключи» следующие:

- анамнез воздействия экзогенных внешних факторов (медикаменты, токсины, перинатальные церебральные повреждения, цереброваскулярная патология, церебральные инфекции, опухоли, паранеопластические синдромы, травмы и структурные аномалии ЦНС);

- дистония, начинающаяся при отдыхе (а не при движении);

- атипичное место для начала в определенном возрасте (пример: начало с ног у взрослого, краниальный дебют у ребенка);

- раннее начало речевых расстройств;

- гемидистония;

- выявление других, кроме дистонии, симптомов при неврологическом и общесоматическом исследовании (примеры: паркинсонизм, атаксия, деменция, судорожные приступы, миоклонус, потеря зрения, атрофия зрительного нерва и другая патология, выявляемая при офтальмоскопии, глазодвигательные расстройства, глухота, дизартрия, дисфагия, слабость, гипотония, мышечная атрофия, нейропатия, гиперрефлексия, вегетативные расстройства, кольцо Кайзера - Флейшера, гепатоспленомегалия, характерный зуд или запах, свидетельства мальабсорбции);

- нефизиологические находки, свидетельствующие о психогенной причине (примеры: ложная слабость, ложные чувствительные расстройства, несоответствующие или несообразные движения);

- патология при нейровизуализационном исследовании;

- патология при лабораторных исследованиях.

Ввиду малого количества диагностических тестов рекомендована также экспертная оценка диагноза дистонии специалистами в области двигательных расстройств (Logroscino G. et al., 2003) (GPP), причем с указанием на то, что неврологическое исследование само по себе дает возможность клинической идентификации первичной дистонии и дистонии-плюс, но не возможность разграничения между различными этиологическими формами нейродегенеративных и вторичных дистоний (GPP). Поэтому при доступности технологий генетического тестирования обозначены следующие рекомендации:

- диагностическое DYT-1 тестирование и генетическое консультирование рекомендованы для пациентов с первичной дистонией с дебютом в возрасте до 30 лет (уровень В) (Klein C. et al., 1999);

- диагностическое DYT-1 тестирование у пациентов с дебютом дистонии после 30 лет также может быть проведено в случае наличия пораженных родственников с ранним началом подобного заболевания (уровень В) (Klein C., et al. 1999; Bressmann S.B. et al., 2000);

- диагностическое DYT-1 тестирование не рекомендовано у пациентов с дебютом дистонии после 30 лет с отсутствием пораженных родственников с ранним началом или наличием фокальной краниоцервикальной дистонии (уровень В) (Klein C. et al., 1999; Bressmann S.B. et al., 2000);

- диагностическое DYT-1 тестирование не рекомендовано у асимптомных пациентов, в том числе в возрасте до 18 лет с наличием пораженных родственников;

- позитивный результат тестирования не дает оснований для установления диагноза «дистония» до тех пор, пока отсутствуют ее клинические проявления (уровень В) (Klein C. et al., 1999);

- рекомендован диагностический леводопа-тест у каждого пациента с ранним дебютом дистонии без альтернативного диагноза (Robinson R. et al., 1999) (GPP);

- пациенты с миоклонусом, поражающим конечности и шею, особенно при аутосомно-доминантном наследовании, должны проходить тестирование на DYT-1-ген (Valente E.M. et al., 2005) (GPP);

- нейрофизиологические тесты не рекомендуют для рутинного использования при диагностике и классифицировании дистонии.

Однако оценка типичных для дистонии патологических проявлений является дополнительным диагностическим инструментом в случаях, когда клинических данных недостаточно для диагноза (GPP). Структурные исследования мозга рутинно не рекомендуют при четком диагнозе первичной дистонии у взрослых пациентов, поскольку в этом случае ожидается получение нормальных результатов (GPP). Структурные исследования головного мозга необходимы в случае скрининга вторичных форм дистонии, особенно в педиатрической популяции ввиду более широкого спектра видов дистонии в этом возрасте (Meunier S. et al., 2003) (GPP). Магнитно-резонансная томография (МРТ) предпочтительнее рентгеновской компьютерной томографии за исключением подозрения на мозговые кальфицикаты (GPP).

Отсутствуют доказательства значимости для диагностики или классифицирования дистоний более тонких методов исследования (диффузно взвешенные изображения, функциональная МРТ и др.) (GPP).

Основываясь на общих принципах доказательной медицины, EFNS предложены усовершенствованные градации доказательности диагностических методов, согласно которым изложены основные положения консенсуса (Brainin M. et al., 2006). В случаях отсутствия либо невозможности получения рандомизированной информации доказательного характера использовали рекомендации категории «Good Practice Points» (GPP), основанные на опыте группы разработчиков рекомендаций.

Приведем схему классификации доказательности диагностических методов EFNS.

Уровень А. Доказанный как пригодный и/или предсказательный (непригодный, непредсказательный); достигается двумя способами:

- требует как минимум одного подтверждающего исследования класса I (проспективное исследование с большим количеством лиц с подозреваемым состоянием и с использованием «золотого стандарта» для определения случаев, где тест используется в слепом режиме);

- требует двух последовательных убедительных исследований класса ІІ (проспективное исследование на небольшом количестве лиц с подозреваемым состоянием либо ретроспективное исследование с хорошим дизайном на большом количестве лиц с установленным «золотым стандартом» состояния в сравнении с большим количеством контрольных лиц).

Уровень В. Вероятно пригодный и/или предсказательный (непригодный, непредсказательный); достигается двумя способами:

- требует как минимум одного убедительного исследования класса ІІ;

- требует неопровержимого свидетельства класса ІІІ (данные, обеспеченные ретроспективным исследованием с малым количеством как исследуемых, так и контрольных лиц, где тест использован в слепом режиме исследования).

Уровень С. Возможно пригодный и/или предсказательный (непригодный, непредсказательный):

- требует как минимум двух убедительных исследований класса ІІІ.