Анатомо-топографические особенности пищевода
Длина пищевода зависит от длины туловища, пола и возраста. В настоящее время
считают, что длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 20-22 см.
Пищевод может быть разделён на верхний пищеводный сфинктер (ВПС), тело пищевода
и нижний пищеводный сфинктер (НПС). ВПС предотвращает регургитацию пищеводного
содержимого в рот, тело пищевода обеспечивает быструю, в течение 2-6 с,
транспортировку пищевого комка в желудок и пищеводный клиренс, а НПС благодаря
поддержанию зоны высокого давления препятствует рефлюксу содержимого желудка
обратно в пищевод. Топография пищевода представлена на рис. 1.
Рис. 1. Топография пищевода, его сосуды и нервы: а) вид
спереди, б) вид сзади
1 – pars cervicalis oesophagi; 2 – n. laryngeus recurrens sin.; 3 – trachea;
4 – n. vagus sin.; 5 – arcus aortae; 6 – bronchus principatis sin.; 7 – aorta
thoracica; 8 – pars thoracica oesophagi; 9 – pars abdominalis oesophagi; 10 –
ventriculus; 11 – diaphragma; 12 – v. azygos; 13 – plexus oesophageus;14 – n.
vagus dext.; 15 – n. laryngeus recurrens dext. et rami oesophagei; 16 – tunica
mucosa.
В стенке пищевода взрослого человека различают слизистую оболочку,
подслизистую основу, мышечную и адвентициальную оболочки.
Слизистая оболочка состоит из многослойного плоского неороговевающего
эпителия, собственной соединительнотканной и гладкомышечной пластинок. Слизистая
пищевода выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. В подслизистой
основе располагаются собственные слизистые железы пищевода – производные
эпителия пищевода.
Мышечная стенка пищевода образована двумя слоями мышц: наружным
продольным и внутренним циркулярным. Проксимальный участок пищевода, включая ВПС,
образован скелетными мышцами, средний отдел состоит из смешанных - гладких и
поперечно-полосатых мышц, а дистальный отдел пищевода полностью представлен
гладкой мускулатурой.
Адвентициальная оболочка пищевода образована рыхлой волокнистой
соединительной тканью, содержащей кровеносные сосуды, нервы и нервные сплетения.
Иннервация пищевода сложна и своеобразна. Парасимпатическая иннервация
осуществляется через блуждающие и возвратные нервы, симпатическая – через узлы
пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений,
волокна солнечного сплетения и ганглиев субкардии. Многочисленные нервные ветви
образуют поверхностные переднее и заднее сплетения пищевода. Переднее
сформировано в основном волокнами правого блуждающего нерва, заднее – левого.
Существует множество анастомозов между нервными структурами в сплетениях.
Интрамуральный нервный аппарат состоит из 3-х тесно связанных друг с
другом сплетений – адвентициального, межмышечного (Ауэрбахово сплетение) и
подслизистого (Мейснеровское сплетение). В них есть ганглиозные клетки (клетки
Догеля), обусловливающие автономную внутреннюю иннервацию и местную регуляцию
двигательной функции пищевода. Блуждающие нервы своими мякотными волокнами
связаны с интрамуральными сплетениями, а безмякотными – с другими
внутристеночными сплетениями. Часть безмякотных волокон заканчивается на
мышечных клетках. Таким образом, пищевод имеет как бы свою собственную
автономную нервную систему. Рефлекторная саморегуляция осуществляется в основном
интрамуральными сплетениями.
Шейная часть пищевода иннервируется возвратным нервом, грудная –
ветвями блуждающего и симпатического нервов, нижним чревным нервом. Волокна
возвратного нерва иннервируют поперечнополосатую мускулатуру, симпатического –
гладкую мускулатуру пищевода. Эфферентные нервные волокна, кроме мышц,
иннервируют железы пищевода, а афферентные волокна (ТhV -ТhVII) осуществляют
сенсорную иннервацию.
Слизистая оболочка пищевода чувствительна к тепловым, болевым раздражениям,
наличию/задержке содержимого, причем наиболее восприимчивы дистальные сегменты и
кардия. К механическому раздражению наиболее чувствительны область устья
пищевода и места физиологических сужений. Сенсорная иннервация осуществляется
блуждающим нервом. Симпатическая нервная система контролирует тонус пищевода.
Таким образом, пищевод и кардия содержат собственный интрамуральный
нервно-мышечный аппарат, регулируемый центральной и вегетативной нервной
системой. Иннервацию ножек диафрагмы, особенно правой, обеспечивают ветви
диафрагмальных нервов.
Топографическое расположение отдельных сегментов зависит от фаз
дыхания, наклонов головы и изгибов туловища. Начало пищевода в норме у 2-х
летнего ребенка расположено на уровне 4 шейного позвонка, к 12 годам – СV, у
взрослого – СVI, а у пожилых людей – СVII. Нижняя граница находится на уровне
ThX-XI. Кардия проецируется на переднюю поверхность грудной клетки на уровне VII
левого ребра. Ширина просвета пищевода на уровне верхней границы обычно равна 18
мм, на уровне нижней – 22 мм, а на уровне грудного отдела составляет 21-25 мм.
Толщина стенки пищевода равна в среднем 3-4 мм.
Топографически различают 3 отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Однако
ряд исследователей выделяет и четвертый, функционально важный отдел –
диафрагмальный (физиологическую кардию).
Шейный отдел начинается на уровне СVI и заканчивается на уровне ТhII. Этот
довольно короткий отдел пищевода (5-6 см) полностью покрыт слоем рыхлой
соединительной ткани, переходящей в клетчатку верхнего средостения, что делает
его довольно подвижным и податливым при глотании. Передней поверхностью этот
отдел пищевода прилежит к трахее и левой доле щитовидной железы, задней – к
позвоночному столбу (СVI-ТhII), боковыми – к щитовидной железе, сонным артериям
и возвратным нервам.
Грудной отдел пищевода начинается у верхней границы заднего средостения (ТhII)
и заканчивается у входа в пищеводное отверстие диафрагмы на уровне ThIX-X. Этот
самый длинный отдел пищевода (16-18 см) тесно прилежит к медиастинальной плевре
и тонким слоем рыхлой клетчатки отделен от предпозвоночной фасции. От ТhII-ТhVI
пищевод лежит левее трахеи, на уровне ТhIII, спереди он перекрещивается с дугой
аорты, на уровне ТhVI – с непарной веной. На высоте ТhV пищевод довольно тесно
прилегает к левому главному бронху и бифуркации трахеи.
В настоящее время признают существование 4-х физиологических сужений пищевода
(уменьшение диаметра более чем на 1/3). В местах сужений чаще задерживаются
инородные тела, возникают травмы, эзофагиты, рубцы и новообразования. Первое
сужение образовано у входа в пищевод глоточно-пищеводным сфинктером па уровне
СVI. Второе сужение, аортальное, менее заметно, его происхождение объясняют
давлением дуги аорты на пищевод на уровне ТhIII: это сужение становится более
выраженным в момент прохождения пищи или при склерозе аорты. На уровне ТhV
находится третье сужение, обусловленное вдавлением в стенку пищевода левого
главного бронха. Четвертое сужение вызвано сдавлением пищевода ножками диафрагмы
на уровне - ТhX. Эта зона (эпикардия) может в патологических случаях увеличиться
до 7-8 см. Рентгенологи выделяют и пятое физиологическое сужение у входа
пищевода в желудок на уровне ТhXI обусловленное сфинктером кардии.
|