Лечение

Цели лечения – обеспечение устойчивой ремиссии заболевания и дальнейшее излечение пациентов, предотвращение или устранение осложнений, повышение качества жизни.

Методы лечения:

- рекомендации пациентам об изменении стиля жизни;

- рекомендации больным о нежелательности приема препаратов с отрицательным эффектом на моторику пищевода и тонус НПС (таб. 1) и лекарств, которые могут повредить СО пищевода (тетрациклин, доксициклин, витамин С, хинидин, эстрогены, аспирин или другие НПВП, КCL, препараты железа и т.д.);

- прием антисекреторных препаратов (чаще - ингибиторы протонной помпы);

- прием прокинетиков, нормализующих расстройства моторики пищевода и желудка.

Диета и привычные интоксикации не оказывают влияния на симптомы ГЭРБ. Исключение из правила – те пациенты, которые сами замечают, что отказ от определенных продуктов приносит им облегчение (таб. 1). Целесообразно рекомендовать исключить большие объемы пищи, ее прием быстрыми темпами. Продукты питания должны иметь в своем составе большое количество белков. В связи с тем, что жир расслабляет НПС и замедляет моторику желудка, рационально снизить его содержание в рационе больных – продуктов, богатых жирами: цельное молоко, сливки, торты, пирожные; жирную рыбу и мясо: гусь, утка, свинина, баранина, жирная говядина. Необходимо также ограничить потребление остальных продуктов, снижающих давление НСП и оказывающих раздражающее действие на СО пищевода - напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай), шоколад, цитрусовые, томаты (кетчуп, томатная паста), лук, чеснок, жареные блюда, алкоголь; отказаться от газированных напитков. Пожилые больные и все пациенты с запорами должны включать в рацион продукты, содержащие достаточное количество пищевых волокон. Увеличение секреции слюны (с целью коррекции пищеводного клиренса) может быть достигнуто применением леденцов или жевательной резинки с кальцием.

Рекомендации по изменению образа жизни:

• сон с приподнятым более чем 15 см головным концом кровати или в положении на левом боку,
• отказ от курения,
• снижение массы тела, если имеется ожирение (достаточная физическая активность, коррекция калорийности суточного рациона),
• не лежать после еды в течение 1,5 час,
• избегать «перекусывания» в ночное время,
• не принимать пищу менее чем за 3 часа до сна,
• исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: избегать тесной одежды, тугих поясов, корсетов, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

В связи с невозможностью всегда исключить лекарства, которые могут повредить СО пищевода, целесообразно применять их

• только сидя или стоя;
• запивать достаточным количеством жидкости (100-150 мл и более);
• предпочесть жидкие или растворимые формы фармакологических препаратов.

Обследование и лечение больных с ГЭРБ обычно проводят в амбулаторно-поликлинических условиях. При неэффективности амбулаторного лечения и при наличии осложненного эзофагита больных целесообразно госпитализировать в стационары. Лечение ГЭРБ у больных с 1-3 стадией РЭ чаще консервативное.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ КИСЛОТНЫЙ РЭ

Фармакотерапия ГЭРБ в соответствие с последними рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (конец 2010 г.) зависит от ее формы и включает назначение прокинетиков, антисекреторных средств и антацидов (алгинатов).

Основной курс лечения, согласно рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по лечению ГЭРБ (2003 г.), составляет 4 - 8 нед. ИПП рекомендуется применять в стандартных дозировках 1–2 раза в день за 30-60 мин до завтрака, что значительно повышает кислотосупрессивный эффект (см. таб. 10).

Таблица 10. Лечение больных с различными формами ГЭРБ

Если при однократном суточном приеме имеется ночной кислотный прорыв (у больного появляются симптомы ГЭРБ, например, ночная изжога; ночные рефлюксы можно документировать с помощью 24-часового рН-мониторирования), пациенту назначают второй прием ИПП за 30-60 мин до обеда. При неэффективности двухразового приема ИПП можно назначить перед сном:

• блокатор Н₂-рецепторов гистамина 3-го поколения фамотидин;
• прокинетики;
• антациды.

ИПП более эффективны в заживлении эрозий пищевода и купировании симптомов эрозивной формы ГЭРБ по сравнению с неэрозивной.

Проведение базисной терапии важно контролировать динамикой гистологической картины эпителия слизистой оболочки пищевода (устранение расширенных межклеточных пространств, являющихся гистологическим критерием рефлюкс-эзофагита). Переход к поддерживающей терапии возможен только при достижении клинико-эндоскопической и гистологической ремиссии.

Курс поддерживающей терапии составляет 16-24 недели (в некоторых случаях – 52 недели и более). Дозировки ИПП приведены ниже:

• Омепразол 40-20мг/сут или
• Лансопразол 60-30мг/сут или
• Рабепразол 20-10мг/сут.

В настоящее время в Европе лицензированы для лечения ГЭРБ 5 стандартных доз ИПП (эзомепразол 40мг, лансопразол 30 мг, омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг) и одна двойная (омепразол 40 мг).

При резистентности больных к ИПП при эндоскопически негативной ГЭРБ оправдана монотерапия антацидами, а в более тяжелых случаях рекомендуется комбинированная терапия антацидами и блокаторами Н₂-рецепторов гистамина. Несмотря на уменьшение объема межклеточного пространства при применении ИПП сохраняется висцеральная гиперчувствительность слизистой оболочки к соляной кислоте. Снижение эффективности ИПП может наблюдаться при повышенной чувствительности слизистой оболочки пищевода. Гиперсенситивность можно выявить с помощью теста Бернштейна (см. выше). Использование висцеральных анальгетиков (трициклических антидепрессантов (амитриптилин и др.), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин (прозак, фрамекс и др.), пароксетин (паксил, рексетин и др.), флувоксамин (феварин и др.), циталопрам (ципрамил и др.), сертралин (асентра, золофт и др.) позволяет оптимизировать терапию у этих пациентов.

При сохранении «резистентности» на фоне адекватной терапии необходимо пересмотреть диагноз. Так, при отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта после 8-недельного курса антисекреторной терапии целесообразно провести дополнительное обследование (суточная рН-метрия, рН/импендансометрия, рН/билиметрия, манометрия) и исключать другие заболевания с аналогичной симптоматикой. У таких пациентов не исключаются синдром «Золлингера-Эллисона», ахалазия кардии, гастропарез, функциональная изжога, медикаментозный эзофагит, кожные заболевания с поражением пищевода.

Приём блокаторов Н2-рецепторов в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ИПП. Комбинированное применение ИПП и блокаторов Н2-рецепторов нецелесообразно.

Прокинетики улучшают функцию НСП, стимулирует опорожнение желудка, но они эффективны только в состоянии комбинированной терапии. Прокинетики, безусловно, показаны для лечения больных ГЭРБ, сопровождающейся внепищеводными проявлениями. Предпочтительнее использовать ганатон (итоприда гидрохлорид) по 50 мг 3 раза в сутки до еды, мотилиум (домперидон) по 10 мг 3-4 раза в день – за 15-30 мин до еды и, в случае необходимости, перед сном. Метоклопрамид имеет больше побочных эффектов и в связи с этим менее предпочтителен.

Действие современных невсасываемых комбинированных антацидов основано на снижении агрессивных свойств не только соляной кислоты, но и других компонентов рефлюктата путём их абсорбции.

Антациды и альгинаты (препараты альгиновой кислоты) можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, хотя предпочтение необходимо отдавать приёму ИПП «по требованию». Антациды назначают 3 раза в день через 40-60 мин после еды и на ночь в случае возникновения изжоги и боли за грудиной. Они являются средствами «скорой помощи» при изжоге.

Среди массы безрецептурных антацидов предпочтительны гидроокись алюминия и магния в форме гелей (маалокс, ремагель, фосфалугель и др.) и сосательных таблеток (гелусил, гелусил-лак и др.).

Альгинаты при приеме внутрь быстро образуют альгинатный гелевый барьер на поверхности содержимого желудка, физически препятствующий возникновению ГЭР. Препараты альгиновой кислоты при смешении с соляной кислотой образуют пенную антацидную взвесь, плавающую на поверхности желудка. При возникновении рефлюкса она забрасывается в пищевод, где и оказывает лечебный эффект. В одном из исследований при оценке эффекта однократного приема альгинатов у больных с ГЭРБ показано, что комбинированный препарат, содержащий натрия альгинат, - гевискон купирует изжогу в среднем через 3,3 мин, гевискон форте – чрез 3,6 мин. Исходя из этих данных, можно предположить, что однократный прием альгината может быть использован в качестве быстрого теста для диагностики ГЭРБ, в основе патогенеза которой лежит патологический ГЭР.

При наличии у больных гастритических симптомов целесообразно дополнительно использовать прокинетики и/или ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты. Для устранения замедленной моторно-эвакуторной функции желудка используют прокинетики. При синдроме тонкокишечной чрезмерной бактериальной пролиферации целесообразно применять про-, пре- или синбиотические средства.

У беременных, могут быть применены невсасывающиеся антациды (алмагель, фосфалугель, маалокс, гелюсил лак и др.) 3-4 раза в день и обязательно на ночь. В тяжелых случаях антациды сочетаются с прокинетиками.

Лекарственная терапия данных пациентов не отличается принципиально от стандартов лечения ГЭРБ и предусматривает назначение прокинетиков и ИПП.

Назначение ИПП урежает пароксизмы фибрилляции предсердий вплоть до их купирования в отдельных случаях, уменьшает количество приступов стенокардии, снижение потребности в нитратах в 77,3% случаев.

ЖЕЛЧНЫЙ ИЛИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЭ

Терапия желчного рефлюкса, который можно документировать с помощью мультиканальной импеданс-рН-метрии, решается решением трех задач:

1. Снижение агрессивности кислотного фактора (с помощью ИПП);
2. Нормализация моторики верхних отделов ЖКТ:
   • Итоприда гидрохлорид внутрь по 50 мг (1 таб.) 3 раза/сут до еды,
   • Домперидон по 10 мг 4 раза в сутки за 15 мин до еды в течение 4 недель,
   • Баклофен (агонист GABA_b–рецепторов (гамма-аминомасляной кислоты) начиная с 5 мг 3 раза в день с увеличением дозы до 10 мг 4 раза в день курсом в течение месяца),
   • Тегасерод (агонист 5НТ₄ (гидрокситриптофановых) рецепторов) внутрь, перед едой в дозе 6 мг 2 раза в сутки в течение 4–6 нед.
3. Нейтрализация желчных кислот:
   • Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан по 250-350 мг 4 раза в день),
   • Антацидные препараты, содержащие гидроокись алюминия (маалокс, альмагель и др.) по 15 мл через 1час после еды и перед сном,
   • Холестирамин в общепринятых дозировках.

Показания к хирургическому лечению (включает открытую или лапароскопическую фундопликацию):

• стриктуры пищевода,
• повторные пищеводные кровотечения,
• рецидивы аспирационной пневмонии,
• пищевод Баррета с дисплазией эпителия высокой степени (из-за опасности малигнизации),
• неэффективность адекватой медикаментозной терапии.

При тяжелом течении и наличии противопоказаний к операции (пожилые пациенты с выраженной сердечной, дыхательной, почечной, гепатоцеллюлярной недостаточностью) назначаются антисекреторные препараты и прокинетики на длительное время.

Стандартным хирургическим методом лечения является фундопликация (круговое подшивание дна желудка к пищеводу, впоследствии препятствующее попаданию содержимого из желудка обратно в пищевод). Ученые из AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality, ) изучили эффективность различных методов терапии ГЭРБ. Было обнаружено, что от 10 до 65% пациентов после оперативного вмешательства по поводу ГЭРБ вынуждены принимать медикаменты. С другой стороны, основные цели лечения ГЭРБ (уменьшение симптоматики, заживление слизистой, профилактика развития эрозивного эзофагита, а также предупреждение осложнений - пищевод Баррета, образование стриктур и аденокарциномы пищевода) были достигнуты и у больных, получавших только медикаментозное лечение.