ГЛАВА 4. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

4.1. Современные проблемы организации оказания медицинских услуг в сфере противотуберкулезной помощи населению

Организация противотуберкулезной помощи населению в России насчитывает уже более 120 лет. Достаточно подробно история вопроса отражена в научном исследовании, авторами которого являются Е.И. Скачкова, О.Б. Нечаева и В.В. Пунга, представляющие Федеральный Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» [97]. Авторы отмечают, что изменение политики в сфере здравоохранения, курс, взятый на модернизацию отрасли, существующая нормативная правовая база практически не изменили основ организации борьбы с туберкулезом в России, сложившихся в советское время.

Существующие формы организации выявления, лечения и профилактики туберкулеза среди населения в основном сложились в 50-60-х годов прошлого столетия. За последние десятилетия они не претерпели существенных изменений, что неизбежно снизило качество предоставления медицинских услуг в сфере противотуберкулезной помощи населению и сохраняет на высоком уровне показатели эпидемической ситуации по туберкулезу в стране [37, 97].

Достаточно отметить, что в соответствии с Постановлением Совета Министров Союза СССР от 25.10.1948 №3989 “О мероприятиях по снижению заболеваемости туберкулезом”, в стране с конца 40-х годов прошлого столетия стал активно внедряться флюорографический метод обследования населения с целью раннего выявления туберкулеза [9].

На основании Постановления Совета Министров СССР от 01.09.1960 г. №972 “О мероприятиях по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом” был издан приказ МЗ СССР от 06.10.1960 № 426 “О мероприятиях по дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом”. В приказе была изложена программа борьбы с туберкулезом, которая устанавливала целый ряд новых правовых положений.

С целью усиления профилактики туберкулеза: а) во всех городах и сельских местностях вводилась обязательная вакцинация всех неинфицированных туберкулезом детей, подростков, учащихся техникумов, студентов высших учебных заведений и работников лечебно-профилактических учреждений в возрасте до 30 лет; б) с 1963 года повсеместно вводился внутрикожный метод вакцинации и ревакцинации БЦЖ; в) устанавливалась обязательная госпитализация больных, выделяющих микобактерии туберкулеза и первоочередное предоставление им изолированной жилой площади [123].

В целях своевременного выявления больных туберкулезом: а) вводилось обязательное рентгено-флюорографическое обследование на туберкулез не реже 1 раза в 2 года для всего населения, начиная с 12 лет (кроме тех групп, для которых уже было установлено обязательное ежегодное обследование 1 раз в год); б) устанавливалась обязательная организация подвижных рентгено-флюорографических групп при республиканских, областных (краевых) и городских противотуберкулезных диспансерах из расчета не менее одной группы на 300 тыс. населения. По приказу МЗ РСФСР от 4.10.1966 № 400 одна подвижная флюорогруппа устанавливается на 100 тыс. населения [84].

Туберкулинодиагностика как метод раннего выявления туберкулезу у детей и подростков c использованием внутрикожного метода введения туберкулина применяется в нашей стране с 1965 года.

Основные противотуберкулезные препараты разработаны и используются в практике лечения больных туберкулезом с 40-50-х годов прошлого столетия: стрептомицин – с 1944 года, ПАСК – с 1946 года, пиразинамид и препараты группы ГИНК – с 1952 года, циклосерин – с 1955 года, этионамид и протионамид – с 1956 года, этамбутол – с 1961 года, рифампицин – с 1976 года [127]. С 80-х годов прошлого столетия во фтизиатрическую практику вошли фторхинолоны.

Химиопрофилактика туберкулеза введена в практику противотуберкулезной службы с 1955 года [127].

Таким образом, существующие технологии выявления, лечения и профилактики туберкулеза были сформированы в середине прошлого века и не претерпели существенных изменений до настоящего времени. К сожалению, в начале XXI века отсутствуют весомые научные и практические результаты исследований, которые могли бы вывести противотуберкулезную службу на качественно новый технологический уровень.

Другие основные риски организации противотуберкулезной помощи населению основаны на том, что современная противотуберкулезная служба функционирует на базе административно-командной экономической модели, обладает всеми признаками монополии на рынке медицинских услуг в сегменте противотуберкулезной помощи населению.

В условиях монополии к основным рискам для потребителя медицинских услуг следует отнести:

• отсутствие выбора медицинской услуги как экономического блага (выбора ЛПУ, врача, альтернативных методов лечения);
• информационная диспропорция между врачом – производителем медицинских услуг и потребителем, не позволяющая пациенту объективно оценить перечень, количество и качество услуг и, соответственно, являться равноправным участником экономических отношений, когда производитель услуг знает больше, чем потребитель о состоянии его здоровья, ресурсном и технологическом обеспечении лечебного процесса, качестве лечения и исходах лечения;
• пренебрежение интереса потребителей (пациентов) медицинских услуг производителями услуг;
• низкая мотивация больных к лечению и как следствие – высокая доля досрочного прекращения курса химиотерапии;
• наличие стандартов медицинской помощи, не подкрепленных ресурсным обеспечением;
• недостаток противотуберкулезных препаратов, особенно второго ряда для лечения больных туберкулезом с МЛУ.

Основным рискам для производителя медицинских услуг (руководитель, врач-специалист) следует считать сохранение в противотуберкулезной службе административно-командной экономической модели хозяйствования, которая за лечебное учреждения отвечает на вопросы: что производит? Как производит? Для кого производить?

К проявлениям административно-командной экономической модели хозяйствования во фтизиатрии следует отнести:

• монополизация рынка медицинских услуг, сохранение традиционной институциональной структуры;
• наличие государственной собственности на основные факторы производства (материально-технические, финансовые, информационные);
• директивное централизованное экономическое планирование объема медицинской помощи и объема финансирования (спроса, предложения и цены услуги) в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, отсутствие хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения;
• противоречие между субъектом (орган управления) и объектом управления (учреждение здравоохранения). Бюджетное финансирование в силу существующих ограничений не способно в полном объеме обеспечить воспроизводство ни системы здравоохранения в целом, ни деятельности отдельных учреждений здравоохранения;

• производство ограниченного спектра уникальных однородных специализированных медицинских услуг;
• отсутствие конкуренции (в условиях отсутствия конкуренции руководитель и специалист в первую очередь удовлетворяют свои потребности, не считаясь с интересами больного);
• финансирование по смете доходов и расходов в расчете на сетевые показатели (койки, штаты) без учета результатов деятельности;
• отсутствие экономических методов управления, как следствие – отсутствие планирования деятельности противотуберкулезной службы, отдельных учреждений и их подразделений на основе целевых показателей и индикаторов деятельности;
• отсутствие целеполагания в деятельности руководителя и специалистов всех уровней, как следствие – отсутствие мотивации к развитию и эффективному труду у руководителей и специалистов учреждений, низкая эффективность (низкое качество) оказываемых медицинских услуг;
• отсутствие связи между квалификацией персонала и результатами труда, уравнительное распределение заработной платы вне связи с качеством и эффективностью труда;
• отсутствие связи между величиной и структурой издержек на оказываемые медицинские услуги и результатами труда, высокий уровень издержек на единицу услуги;
• отсутствие социальной, профессиональной, материальной и административной ответственности руководителей и специалистов за низкие результаты труда;
• противоречие между инвестициями в здравоохранение, накоплением ресурсной и технологической базы и крайне низкой культурой управления;
• противоречие между новой культурой управления и изжившей себя системой социально-экономических отношений;
• отсутствие аудита и системы мониторинга деятельности противотуберкулезной службы, отдельных учреждений, их подразделений и специалистов;
• отсутствие управленческой подготовки у руководителей всех уровней и пр.

В Хабаровском крае к дополнительным рискам оказания медицинских услуг в сфере противотуберкулезной помощи населению следует отнести:

• отсутствие единого управления в рамках существующей организационной структуры противотуберкулезных учреждений края. Большинство учреждений находятся в муниципальной собственности, имеют собственные материальные, финансовые и кадровые ресурсы, действуют независимо от головного учреждения – государственного учреждения здравоохранения “Противотуберкулезный диспансер” министерства здравоохранения края;
• отсутствие целевого планирования на всех уровнях управления (краевой, муниципальный);
• отсутствие достаточной материально-технической и технологической базы противотуберкулезных учреждений края, приведенных к единым табелям оснащения и медико-экономическим стандартам;
• отсутствие регламентов исполнения функций противотуберкулезных учреждений, установленных приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 г. № 1224н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации”;
• слабая организация труда (отсутствие целевых показателей оценки эффективности деятельности противотуберкулезных учреждений, их подразделений, отдельных специалистов; отсутствие текущего мониторинга результатов их деятельности, формальная аттестация руководителей при полном отсутствии критериев и оценки эффективности их труда и пр.);
• низкое качество управления, как следствие – отсутствие системы контроля качества оказываемых медицинских услуг в системе противотуберкулезной помощи населению и пр.

Указанные риски организации противотуберкулезной помощи населению воспроизводятся в условиях отсутствия достоверных данных по эпидемиологической ситуации в крае, в т.ч. по лекарственной устойчивости МБТ и сочетанию туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Следует отметить и ограниченные возможности выхода на рынок платных медицинских услуг противотуберкулезных учреждений из-за их инфекционного статуса.

Таким образом, назрела необходимость формирования новой парадигмы борьбы с туберкулезом, основой которой является менеджмент – как инструмент повышения эффективности управления, а также совершенствование организационно-экономической модели противотуберкулезной службы.