4.3. Основные направления модернизации противотуберкулезной помощи населению на уровне субъекта федерации (на примере Хабаровского края)

Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что первостепенной задачей противотуберкулезной службы Хабаровского края является создание эффективного механизма управления на территории в целом, а также на уровне каждого учреждения, структурного подразделения, отдельного специалиста.

Важнейшим направлением совершенствования качества и доступности противотуберкулезной помощи населению является формирование эффективной организационной инфраструктуры Службы с выделением уровней (краевой, городской, районный) медицинской помощи [37] (рис. 40).

Из рисунка 40 следует, что на уровне региона противотуберкулезная служба включает в себя собственно систему противотуберкулезных учреждений, общую лечебную сеть, образовательные учреждения и ряд контролирующих органов – Роспотребнадзор, Росздравнадзор и др. Противотуберкулезные учреждения включают в себя краевой (областной), городской и районные противотуберкулезные диспансеры, туберкулезные больницы и отделения, кабинеты фтизиатров. Аналогично общая лечебная сеть реализует противотуберкулезные мероприятия на уровне края (клинико-диагностические центры), города, района (муниципальные поликлиники), участковых больниц, амбулаторий, офисов врачей общей практики, фельдшерско-акушерских пунктов.

Органы управления здравоохранения, контролирующие организации осуществляют контроль за качеством оказания медицинских услуг в системе противотуберкулезной помощи населению.

Рис. 40. Организационная инфраструктура противотуберкулезной службы региона

В имеющейся организационной структуре противотуберкулезной службы функциями для общей лечебной сети являются выявление больных туберкулезом (флюорография, туберкулинодиагностика, выявление микобактерий туберкулеза из отделяемого бронхов, по обращению), профилактика туберкулеза (вакцинация и ревакцинация), лечение больных туберкулезом (ФАПы, амбулатории – для больных туберкулезом, проживающих в отдаленных населенных пунктах); для противотуберкулезных учреждений – выявление, лечение, профилактика туберкулеза; для Роспотребнадзора, Росздравнадзора – надзорные функции в части выявления, лечения и профилактики туберкулеза.

Основные нормативные правовые акты, определяющие порядок организации флюорографического обследования населения, туберкулинодиагностики, выявления микобактерий туберкулеза из отделяемого бронхов, лечения больных туберкулезом и его профилактику, изложены в разделе 2.2.

В целом можно выделить пять уровней организации противотуберкулезной помощи населению.

Первый уровень – семья (индивид).

Задачи по профилактике туберкулеза в семье:

1. Воспитание и ведение здорового образа жизни.
2. Проведение профилактических мероприятий при туберкулезе (вакцинация и ревакцинации вакциной БЦЖ и БЦЖ-М) у детей и подростков, флюорографического обследования среди населения старше 15 лет, по показаниям химиопрофилактики против туберкулеза.

Второй уровень – общая лечебная сеть.

Задачи по профилактике и раннему выявлению туберкулеза среди населения специалистами на уровне первичной медико-санитарной помощи (врачи амбулаторий, участковых больниц, районных и центральных районных больниц, городских больниц и поликлиник, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов):

1. Организация раннего выявления туберкулеза у населения всеми методами (флюорография, туберкулинодиагностика, микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии), а также по обращению.
2. Профилактика туберкулеза (санитарно-гигиеническое воспитание населения, вакцинация и ревакцинация детей и подростков вакциной БЦЖ и БЦЖ-М, химиопрофилактика).
3. Формирование и контроль за группой повышенного риска заболевания туберкулезом среди прикрепленного населения.
4. Лечение больных туберкулезом, проживающих в отдаленных труднодоступных населенных пунктах, по рекомендациям врачей-фтизиатров.

Третий уровень – противотуберкулезные кабинеты при центральных районных больницах. Задачи по профилактике, раннему выявлению и лечению больных туберкулезом:

1. Осуществление организационных мероприятий по раннему выявлению туберкулеза всеми методами (флюорография, туберкулинодиагностика, микроскопия мокроты на кислотоустойчивые микобактерии), а также по обращению.
2. Взаимодействие с медицинскими организациями по вопросам вакцинации и ревакцинации БЦЖ, осуществления профилактических мероприятий в отношении лиц, находящихся в семейном контакте с больными туберкулезом (диспансерное наблюдение, проведение профилактических и оздоровительных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции (химиопрофилактика, текущая дезинфекция и пр.); участие в оздоровлении рабочих мест больных туберкулезом; учет, диспансерное наблюдение за лицами, контактирующими с больными, осуществление в их отношении оздоровительных мероприятий, а по показаниям – химиопрофилактики.
3. Организация контролируемого лечения больных туберкулезом на дому.
4. Осуществление комплекса диагностических мероприятий по установлению диагноза у лиц с подозрением на туберкулез. Направление, по показаниям, больных туберкулезом на консультацию и лечение в вышестоящие специализированные учреждения.
5. Диспансерное наблюдение больных туберкулезом.
6. Консультативная помощь медицинским организациям.
7. Санитарно-просветительная работа и пр.

Четвертый уровень – районные, межрайонные и городские противотуберкулезные диспансеры.

Пятый уровень - краевой в лице государственного учреждения здравоохранения “Противотуберкулезный диспансер” министерства здравоохранения Хабаровского края.

На втором-пятом уровнях организации противотуберкулезной помощи населению Хабаровского края функции субъектов должны устанавливаться регламентом организации противотуберкулезной помощи населению Хабаровского края в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2010 №1224н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в РФ”.

Выбор организационной структуры зависит от следующих основных системных факторов (рис. 41).

Рис. 41. Факторы, определяющие выбор организационной инфраструктуры

Из рисунка 41 следует, что организационная инфраструктура противотуберкулезной службы зависит от ряда факторов: изменений во внешней среде, в которой формируется потребность населения в противотуберкулезной помощи, наличия стратегии, расположения учреждений в территории, ресурсов, технологий и организационной культуры. Отмеченные факторы оказывают влияние на деятельность учреждений общей лечебной сети по выявлению и профилактике туберкулеза, противотуберкулезных учреждений и органов надзора. Организационная инфраструктура противотуберкулезной службы должна соответствовать размеру организаций, которые, как правило, ограничиваются административно-территориальными границами. Увеличение размера организаций чаще приводит к увеличению уровней управления в ее иерархии. Расположение организационной макроструктуры противотуберкулезной службы зависит от количества населенных пунктов, их удаленности от центра, транспортной связи, численности и плотности населения и т.п.

Организационная макроструктура противотуберкулезной службы тесно связана с ресурсами и используемыми технологиями, которые определяют доступность и качество медицинских услуг в системе противотуберкулезной помощи населению. Кроме того, организационная структура должна быть построена таким образом, чтобы она позволяла проводить технологическое обновление либо внедрять новые технологии.

Динамизм внешней среды является существенным фактором, определяющим организационную структуру противотуберкулезной службы. Однако если внешняя среда стабильна, а эпидемическая ситуация по туберкулезу не имеет выраженных колебаний, то противотуберкулезная служба может с успехом применять механистические (стабильные) организационные структуры, обладающие малой изменчивостью. В случае, если внешняя среда изменчива, что сопровождается ростом туберкулеза, то противотуберкулезная служба должна применять органические (опережающие) организационные структуры, способные быстро реагировать на изменения в эпидемической ситуации по туберкулезу.

Стратегия противотуберкулезной службы во многом определяет ее организационную структуру. Рост или снижение заболеваемости туберкулезом формирует в обществе качественно новую потребность в противотуберкулезной помощи, удовлетворение которой возможно только при изменении стратегии деятельности службы. В свою очередь это обуславливает выбор новой организационной структуры противотуберкулезной службы.

Если организационная структура противотуберкулезной службы выступает как бы «скелетом» организации, то ее «душой» является организационная культура, которая складывается из следующих составляющих:

Философия, определяющая смысл существования противотуберкулезной службы.

• Нормы поведения, разделяемые сотрудниками службы и определяющие принципы взаимоотношений в организации.
• Правила, по которым ведется «игра» в организации.
• Климат, существующий в противотуберкулезной службе и проявляющийся в том, какая существует атмосфера в организации и как ее члены взаимодействуют с внешними лицами.
• Поведенческие ритуалы, выражаемые в проведении в организации определенных церемоний и т.п.

Региональная модель противотуберкулезной службы в системе здравоохранения является элементом социально-экономической инфраструктуры региона, ориентируется на свою общественную значимость по удовлетворению потребностей населения в противотуберкулезной помощи. Она формируется как структура, определяющая баланс между спросом и предложением, ресурсным и технологическим обеспечением, качеством и эффективностью медицинской помощи.

Более подробно региональную модель противотуберкулезной помощи населению можно представить следующим образом (рис. 42).

Рис. 42. Региональная модель управления качеством и эффективностью

Из рисунка 42 следует, что региональная модель противотуберкулезной службы является элементом системы здравоохранения, входит в целостную структуру административно-территориального образования и характеризуется наличием таких элементов, как:

• Потребность населения в видах и объемах медицинских услуг в системе противотуберкулезной помощи населению (выявление, лечение, профилактика).
• Миссия, система целей и задач противотуберкулезной помощи населению действующей организационной региональной инфраструктуры. Программы противотуберкулезной помощи населению на региональном и муниципальном уровнях.

• Организационная структура региональной противотуберкулезной службы, элементы которой находятся во взаимосвязи (общая лечебная сеть, противотуберкулезные учреждения, органы надзора – Роспотребнадзор, Росздравнадзор и пр.).
• Уровни элементов организационной структуры (регион, город, район) и формы организации (учреждения здравоохранения, тубдиспансер, туботделение, тубкабинет и пр.).
• Структура управления противотуберкулезной службой.
• Субъекты и объекты управления (управляющие и управляемые элементы модели).
• Система стоимостных, натуральных и трудовых нормативов.
• Ресурсы.
• Медико-экономические стандарты, порядки оказания медицинских услуг.
• Медицинские, социальные и экономические результаты.
• Экспертиза качества и эффективности.
• Аудит эффективности.
• Внешние и внутренние связи.
• Информационная и нормативная база.

Потребность населения в видах и объемах противотуберкулезной помощи является «пусковым» механизмом всей противотуберкулезной службы. Здесь имеет важное значение разработка номенклатуры медицинских услуг в части выявления, лечения и профилактики туберкулеза. По сути, потребность населения является основой планирования всей деятельности противотуберкулезной службы на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. Потребность населения в видах и объемах медицинских услуг в системе противотуберкулезной помощи населению определяется в соответствии с ежегодно утверждаемой территориальной программой государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и методикой экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Миссия противотуберкулезной службы в условиях эпидемического роста туберкулеза направлена на достижение стабилизации и снижение заболеваемости туберкулезом путем максимального удовлетворения потребностей населения в противотуберкулезной помощи через достижение предельной медицинской, экономической и социальной эффективности в границах организационной макроструктуры при оптимальном использовании всех видов ресурсов.

При формулировании миссии необходимо учитывать интересы всех групп людей или населения, оказывающих влияние на деятельность противотуберкулезной службы. К ним относятся:

• потребители медицинских услуг;
• органы управления административно-территориальных образований;
• органы управления здравоохранением;
• субъекты хозяйствования в здравоохранении;
• сотрудники противотуберкулезной службы;
• общество в целом.

Если миссия выражает общие направления функционирования противотуберкулезной службы, то цели – это конкретное состояние отдельных подразделений и функциональных подсистем организации, на достижение которых направлена ее деятельность. Целевое назначение управления – выработка целенаправленного воздействия: «Тот, кто … не имеет ясного представления о своей цели, не может управлять ни собой, ни кем-то еще» или « управлять – значить побуждать других к достижению ясной цели …»[32].

Пример формирования «дерева целей» в системе противотуберкулезной помощи населению можно представить следующим образом (рис. 43).

Система общих организационных целей может включать в себя:

• добиться выявления туберкулеза при профилактических осмотрах не менее, чем в 90% случаев.

• добиться снижения смертности от туберкулеза до 16,5 случаев на 100 тыс. населения;
• добиться прекращения бактериовыделения не менее, чем у 85% впервые выявленных больных туберкулезом.

• добиться снижения заболеваемости туберкулезом в очагах туберкулеза до уровня 700 случаев на 100 тыс. контактных.

Цель в части “выявление туберкулеза” реализуется через флюорографию, туберкулинодиагностику, выявление МБТ из отделяемого бронхов, значительно реже – за счет других методов исследования.

Подцель выявления туберкулеза методом флюорографии можно сформулировать следующим образом: обеспечить не менее 90% охвата населения флюорографическим обследованием, подлежащего данному виду исследования либо добиться выявления туберкулеза методом флюорографии не менее, чем у 80 % впервые выявленных больных.

Рис. 43. Миссия и «дерево целей» в организационной макроструктуре противотуберкулезной службы

Подцель выявления инфицированных и больных туберкулезом методом туберкулинодиагностики можно выразить следующим образом: добиться не менее, чем 95% охвата туберкулинодиагностикой детей и подростков.

Формулирование «дерева целей» в стационаре определяется наличием стационара и параклиники. В стационаре выделяются все отделения: терапевтическое, хирургическое, внелегочного туберкулеза, детское, хоспис и пр., а в параклинике – лаборатория, аптека, рентгенотделение и пр. При этом под каждое отделение формулируется своя цель. Например, подцель терапевтического отделения можно выразить следующим образом: добиться в течение года ликвидации бактериовыделения не менее, чем у 95% впервые выявленных больных туберкулезом легких с бактериовыделением.

Особенностью формирования подцели в хирургическом отделении в условиях эпидемической вспышки туберкулеза является расширение показаний для оперативного лечения больных с деструктивными формами туберкулеза. Наоборот, в условиях эпидемического спада туберкулеза расширяются показания для хирургического лечения больных с туберкуломами, очагами, фиброзом.

Подцель в функциональной области “профилактика туберкулеза” можно выразить следующим образом: добиться в течение года не менее 95% охвата вакцинацией при формировании эффективного рубчика диаметром более 5 мм у 70% детей или добиться 100% охвата химиопрофилактикой туберкулеза у лиц из контакта с больными туберкулезом, с виражом туберкулиновой чувствительности, гиперергией, нарастающей аллергией и пр.

Изменение обстановки, в которой находится противотуберкулезная служба, вносит коррективы и в ее цели. Возникает рассогласование между структурой целей и структурой управления. Старение организации в том и заключается, что она утрачивает способность перестраиваться под новые целевые задачи.

Организационная макроструктура противотуберкулезной службы включает в себя уровни (регион, город, район), отдельные элементы структуры (учреждения здравоохранения общей лечебной сети, тубдиспансер, туботделение, тубкабинет), связи и полномочия, а также управляющую и управляемую структуры (см. рис. 40 и 42).

В Хабаровском крае по состоянию на 01.01.2011 года организационная структура противотуберкулезных учреждений включала в себя семь противотуберкулезных диспансеров, одно туберкулезное отделение (см. раздел 2.3) и девять туберкулезных кабинетов сельских муниципальных образований (Нанайский, Комсомольский, Солнечный, Аяно-Майский, Тугуро-Чумиканский, Ванинский, район им. П. Осипенко и район им. Лазо – 2 кабинета в п. Переяславка и Хор).

На функционирование системы здравоохранения и противотуберкулезной службы оказывают воздействие внешние и внутренние факторы.

К внешним воздействиям относятся социальные, политические, экономические, технологические и правовые факторы (см. рис. 35). Они формируют макроокружение системы здравоохранения (противотуберкулезной службы), оказывают одностороннее воздействие, неуправляемы со стороны противотуберкулезной службы и именно в этой среде развивается туберкулез.

Внутренние факторы (управленческие, экономические, правовые и пр.) формируются в непосредственном окружении системы здравоохранения и противотуберкулезной службы и поэтому являются управляемыми.

Структура управления противотуберкулезной службой отражает процесс адаптации структуры к внешним условиям и внутренним факторам развития организации, формируется в соответствии с целями и стратегией ее развития, связано функциями, процессом управления, работой менеджеров и распределением между ними полномочий. Важнейшей задачей структуры управления является достижение эффективного результата (медицинского, социального и экономического) путем использования безопасных ресурсосберегающих технологий при минимальных затратах ресурсов.

Структура управления противотуберкулезной службой региона включает в себя органы управления здравоохранением общей лечебной сети, противотуберкулезной службы и органы надзора (Роспотребнадзор, Росздравнадзор и пр.); рис. 44.

Рис. 44. Структура управления противотуберкулезной службой региона

Из рисунка 44 следует, что в структуру управления противотуберкулезной службой региона входят субъекты управления в лице органов исполнительной власти административно-территориальных образований, органов управления здравоохранением и органов надзора в сфере здравоохранения, а также объекты управления в лице учреждений здравоохранения общей лечебной сети, противотуберкулезные учреждения и органы надзора на местах.

Каждый из субъектов управления реализует свою деятельность в пределах своих полномочий или функциональных областей (выявление, лечение и профилактика туберкулеза), оказывая управляющее воздействие на объекты управления, которые непосредственно производят медицинские услуги.

Важнейшее значение для создания эффективной системы управления противотуберкулезной службы имеет подготовка современных квалифицированных менеджеров здравоохранения.

Деятельность объектов управления осуществляется путем привлечения ресурсов (материальных, финансовых, трудовых, информационных) через технологии (медико-экономические стандарты, порядки оказания медицинских услуг), направлена на достижение запланированного эффективного результата.

Взаимодействие субъектов и объектов управления осуществляется через функции управления: планирование, организовывание, мотивирование, контроль, анализ.

Координатором всей организации противотуберкулезной помощи населению являются органы исполнительной власти административно-территориальных образований в лице органов уполномоченных в сфере здравоохранения, т.е. органы управления здравоохранением. На этом уровне инструментами реализации полномочий являются Координационный Совет в структуре администрации и программы борьбе с туберкулезом в регионе. Состав Совета и положение о его деятельности устанавливаются главой администрации. Региональная целевая программа борьбы с туберкулезом включает в себя такие основные разделы, как анализ текущей ситуации по туберкулезу, приоритеты борьбы с туберкулезом, миссию и систему целей с указанием планируемых результатов, временных ориентиров, ресурсного обеспечения и ответственных исполнителей.

Региональная целевая программа борьбы с туберкулезом реализуется через деятельность субъектов и объектов управления. Здесь инструментами реализации полномочий являются штабы и планы по борьбе с туберкулезом. Каждый субъект и объект управления должны иметь реальный план борьбы с туберкулезом с указанием миссии, системы целей, временных ориентиров, ресурсного обеспечения и ответственных исполнителей.

Важнейшим документом совершенствования организации противотуберкулезной помощи населению является регламент (положение) о межведомственном взаимодействии общей лечебной сети, противотуберкулезных учреждений, органов надзора и пр. на муниципальном и региональном уровнях по борьбе с туберкулезом. Подобные документы в настоящее время отсутствуют. Организация противотуберкулезной помощи населению на уровне региона представлена достаточно большим количеством разобщенных ведомственных нормативных правовых актов, представленных нами в разделе 2.2.

Вся деятельность противотуберкулезной службы подвержена многоуровневой системе тотального контроля за качеством и эффективностью оказания медицинских услуг со стороны субъектов управления административно-территориальных образований, органов управления здравоохранения и самой противотуберкулезной службы.

Экспертиза качества и эффективности противотуберкулезной службы оценивается путем сравнения фактических и плановых показателей на основе действующих нормативов (целевых показателей и их индикаторов).

Система стоимостных, натуральных и трудовых нормативов определяют качество планирования деятельности противотуберкулезных учреждений (см. рис.42).

В системе противотуберкулезной помощи населению территориальные органы управления здравоохранением в рамках договоров с субъектами хозяйствования планируют систему нормативов в их абсолютном или относительном выражении с использованием натуральных, стоимостных или трудовых показателей, отражающих медицинскую и экономическую деятельность учреждений. В процессе производства фактические результаты сравниваются с плановыми показателями, определяется величина отклонений, и принимаются управленческие решения, направленные на коррекцию планов и деятельности учреждений здравоохранения.

Следует помнить, что количественные показатели отражают экстенсивный путь развития учреждения, например, коечный фонд, численность работающих, объем финансирования, объем основных производственных фондов, объем отработанного времени и пр.

В то же время качественные показатели отражают интенсивный путь развития учреждения, например, трудоемкость, производительность труда, ресурсоемкость, показатели качества, сложности, интенсивности, эффективности и пр. При этом именно качественные показатели являются источниками интенсификации и экономической эффективности производства в ЛПУ.

Для стационара можно выделить следующие натуральные производственные нормативы:

1. численность пролеченных больных в стационаре;
2. количество койко-дней в году;
3. средняя занятость койки в году;
4. средняя длительность пребывания больного в стационаре;
5. численность больных с эффективно законченным случаем.

Отмеченные показатели позволили рассчитать ряд относительных показателей:

• коэффициент технологической эффективности в стационаре – определяется как отношение фактической и плановой численности пролеченных больных;
• коэффициент выполнения плана койко-дней – определяется как отношение фактического и планового количества койко-дней в году;
• коэффициент средней занятости койки в году – определяется как отношение фактической и плановой средней занятости койки в году;
• коэффициент средней длительности пребывания больного в стационаре – определяется как отношение фактической и плановой средней длительности пребывания больного в стационаре;
• коэффициент результативности – определяется как отношение численности эффективно пролеченных больных и фактической численности пролеченных больных.

К недостаткам натуральных производственных показателей следует отнести несопоставимость результатов труда персонала в стационарах и учреждениях амбулаторно-поликлинического звена. Кроме того, указанные показатели не отражают качество медицинских услуг, медицинскую и экономическую эффективность деятельности всей службы, а также отдельных противотуберкулезных учреждений и их подразделений.

Стоимостные показатели позволяют оценить стоимость услуг, а также соответствие объемов финансирования.

К стоимостным нормативам для оценки деятельности стационара нами отнесены:

• общая стоимость оказанных услуг;
• стоимость лечения одного выписанного больного;
• стоимость одного койко-дня;
• общая стоимость услуг у больных с эффективно законченным случаем.

Выделенные стоимостные показатели позволили рассчитать ряд относительных показателей:

• коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами стационара – определяется как отношение фактической и плановой обеспеченности финансовыми ресурсами;
• коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами на одного пролеченного больного в стационаре – определяется как отношение фактической и плановой обеспеченности финансовыми ресурсами на одного пролеченного больного;
• коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами на один койко-день – определяется как отношение фактической и плановой обеспеченности финансовыми ресурсами на один койко-день;
• коэффициент плановой эффективности использования финансовых ресурсов в стационаре – определяется как отношение плановой стоимости эффективно пролеченных больных и плановой обеспеченности финансовыми ресурсами.
• коэффициент фактической эффективности использования финансовых ресурсов в стационаре – определяется как отношение фактической стоимости эффективно пролеченных больных и фактической обеспеченности финансовыми ресурсами.

Кроме того, нами выделены показатели, которые отражают ресурсоемкость лечебного процесса в стационаре (величина затрат на единицу продукции – пролеченного больного):

• ресурсоемкость плановая в стационаре на пролеченного больного – определяется как отношение плановой стоимости услуг в стационаре к плановой численности выписанных больных;
• ресурсоемкость фактическая в стационаре на пролеченного больного – определяется как отношение фактической стоимости услуг в стационаре к фактической численности выписанных больных;
• ресурсоемкость одного планового койко-дня – определяется как отношение плановой стоимости услуг в стационаре и планового количества койко-дней в году;
• ресурсоемкость одного фактического койко-дня – определяется как отношение фактической стоимости услуг в стационаре и фактического количества койко-дней в году;
• ресурсоемкость плановая на эффективно пролеченного больного – определяется как отношение плановой стоимости услуг в стационаре к планируемой численности эффективно пролеченных больных;
• ресурсоемкость фактическая на эффективно пролеченного больного – определяется как отношение фактической стоимости услуг в стационаре к фактической численности эффективно пролеченных больных.

К существенным недостаткам стоимостных показателей относится и их зависимость от инфляции и уровня цен.

Трудовые показатели характеризуют затраты труда, необходимые для выполнения единицы работ (пролеченного больного), получение результата. Нами выделены следующие трудовые нормативы:

1. Общая трудоемкость – затраты рабочего времени в стационаре.
2. Трудоемкость плановая в соответствии с плановой численностью пролеченных больных в стационаре.
3. Трудоемкость фактическая в соответствии с фактической численностью пролеченных больных в стационаре.
4. Трудоемкость плановая на эффективно пролеченных больных в стационаре.
5. Трудоемкость фактическая на эффективно пролеченных больных в стационаре.

Указанные трудовые показатели позволили выделить ряд относительных показателей:

• коэффициент трудоемкости в стационаре – определяется как отношение фактической и плановой трудоемкости в стационаре;
• коэффициент трудоемкости на одного пролеченного больного в стационаре – определяется как отношение фактической и плановой трудоемкости на пролеченного больного;
• коэффициент трудоемкости на одного эффективно пролеченного больного – определяется как отношение фактической и плановой трудоемкости на эффективно пролеченного больного;
• коэффициент трудоемкости плановый на эффективно пролеченных больных – определяется как отношение плановой трудоемкости на эффективно пролеченного больного и плановой трудоемкости на пролеченного больного;
• коэффициент трудоемкости фактический на эффективно пролеченных больных – определяется как отношение фактической трудоемкости на эффективно пролеченного больного и фактической трудоемкости на пролеченного больного.

Кроме того, в структуре трудовых показателей предлагаются показатели, характеризующие производительность труда (число пролеченных больных на врачебную должность):

• производительность труда плановая – определяется как отношение плановой численности пролеченных больных к штатной численности врачебных должностей;
• производительность труда фактическая – определяется как отношение фактической численности пролеченных больных к фактической численности врачебных должностей;
• производительность труда к планируемой численности эффективно пролеченных больных – определяется как отношение плановой численности эффективно пролеченных больных к плановой численности врачебных должностей;
• производительность труда к фактической эффективности пролеченным больным – определяется как отношение фактической численности эффективно пролеченных больных к фактической численности врачебных должностей.

Имеет значение и интенсивности труда медицинского персонала в стационаре, которая подразделяется на:

• интенсивность труда в стационаре плановая - определяется как отношение плановой численности пролеченных больных к продолжительности рабочего времени;
• интенсивность труда в стационаре фактическая - определяется как отношение фактической численности пролеченных больных к продолжительности рабочего времени;
• интенсивность труда в стационаре к плановой численности эффективно пролеченных больных – определяется как отношение плановой численности эффективно пролеченных больных к продолжительности рабочего времени;
• интенсивность труда в стационаре к фактической численности эффективно пролеченных больных – определяется как отношение фактической численности эффективно пролеченных больных к продолжительности рабочего времени.

Общий алгоритм планирования деятельности, например, противотуберкулезного стационара включает в себя:

• Определение потребности больных туберкулезом в стационарной помощи (норматив).
• Определение средней длительности пребывания больного туберкулезом в стационаре (норматив).
• Расчет общего количества койко-дней в году (норматив).
• Расчет стоимости 1 койко-дня в стационаре (норматив).
• Расчет общего объема финансирования стационара (норматив).

Представляем пример расчета плановой численности пролеченных больных и количества коек для противотуберкулезных учреждений Хабаровского края.

Приложением 2 методики экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи рекомендованы объемы стационарной медицинской помощи по профилям отделений, в т.ч. по туберкулезу (табл. 18).

Таблица 18

Рекомендуемые объемы стационарной медицинской помощи по профилям отделений (извлечение)

Из таблицы 18 следует, что, например, в 2010 году при среднегодовой численности населения Хабаровского края в 1401170 человек число госпитализируемых в противотуберкулезные стационары края при уровне госпитализации в 2,6 на 1000 жителей в год должно было составить 3643 больных.

Расчетное количество коек можно определить по следующей формуле:

где:

- количество коек;

- число больных (3643 человек);

82,3 – средняя длительность пребывания больного в стационаре;

330 – годовая функция койки.

Таким образом, при средней длительности пребывания больного в стационаре в количестве 82,3 к-дней и годовой функции койки в 330 дней расчетная потребность в стационарных койках в крае в 2010 году, установленная в соответствии с методикой экономического обоснования должна была составить 908 коек.

Фактическая коечная сеть противотуберкулезных учреждений Хабаровского края, как это указывалось в разделе 3.3, составляет 1157 коек или 82,88 койки на 100 тыс. нас. Следовательно, ни существующий коечный фонд, ни показатель обеспеченности койками не отражают реальной потребности населения края в объемах стационарной помощи и являются завышенными. Подтверждением тому является существующее противоречие, когда, с одной стороны, непосредственно в краевом противотуберкулезном диспансере количество коек последние 20 лет стабильно составляло 615 единиц (см. раздел 3.3), а, с другой стороны, в крае только за период 2000-2009 гг. произошло достоверное увеличение уровня заболеваемости туберкулёзом на 22,3% (см. раздел 3.1).

Об этом свидетельствует и проведенная в 2004 году проверка краевого противотуберкулезного диспансера в соответствии с распоряжением министра здравоохранения Хабаровского края от 19.01.2004 №52 “О комплексной проверке ГУЗ “Противотуберкулезный диспансер”, которая, в частности, установила, что в 2003 году в ГУЗ “Противотуберкулезный диспансер” министерства здравоохранения края из 615 коек 129 (21%) в течение года использовались не по показаниям.

Исследования, проведенные нами еще 10 лет назад, позволили установить, что показатель уровня госпитализации больных туберкулезом в крае на 1000 человек составил 2 больных; показатель уровня госпитализации на 1000 больных туберкулезом – 560 больных. При расчете показателя обеспеченности койками больных туберкулезом на все проживающее население в крае потребность составила 819 коек, а при расчете на контингенты больных туберкулезом – 895 коек. Столь существенное расхождение количества коек для оказания стационарной помощи больным туберкулезом, полученное при использовании различных методов расчета коечного фонда, объясняется нами тем, что при первом способе (на проживающее население) не учитываются такие категории населения, как без определенного места жительства (БОМЖ), прибывшие из других территорий и пр. Они учитываются только в контингентах больных туберкулезом.

Следовательно, расчет коечного фонда на контингенты больных является более точным. Разница между расчетными показателями коечного фонда на контингенты больных и наличным количеством коек в крае отражает количество коек, используемых нерационально за счет необоснованной госпитализации.

Обращает на себя внимание практически идентичные результаты расчета коечного фонда с использованием нормативов методики экономического обоснования программы государственных гарантий (908 коек) и путем экспертной оценки на контингенты больных (895 коек), что еще раз подтверждает наличие в крае избыточного фонда туберкулезных коек в размере примерно 250 единиц или 20%.

В этом случаев наносимый экономический ущерб можно оценить с использованием следующей формулы:

где:

- объем финансовых потерь за год;

- стоимость одного койко-дня;

330 – годовая функция койки;

250 – количество избыточных коек.

Логика сохранения любым путем избыточного коечного фонда характерна для любого учреждения здравоохранения, финансируемого из бюджета на сетевые показатели. Количество коек определяет штатное расписание, которое в свою очередь определяет фонд оплаты труда. При укомплектованности персоналом в 50% и повременной системе оплаты труда каждый работник может получать (именно получать, а не зарабатывать) за двоих при формальном контроле за объемом и качеством труда. Налицо махровый “бюджетный паразитизм”, развращающий и руководителя, и специалиста, в конечном итоге приводящий к резкому снижению эффективности труда, деградации работников и всего учреждения.

Однако при оценке эффективности использования коечного фонда в противотуберкулезных учреждениях следует учитывать, что часть больных туберкулезом в течение года по показаниям госпитализируется повторно. В этом случае для обоснования коечного фонда необходимо:

• Рассчитать коэффициент повторной госпитализации и определить число повторно госпитализируемых больных.
• Определить среднюю длительность пребывания больного в стационаре при повторной госпитализации.
• Рассчитать дополнительный коечный фонд для больных, повторно госпитализируемых в стационар.

Важнейшее значение на эффективность противотуберкулезной помощи населению имеет планирование лекарственного обеспечения. Ранее нами достаточно подробно были освещены методологические и методические вопросы планирования противотуберкулезных препаратов для нужд региона [Кораблев, 2001].

Существующий до настоящего времени метод планирования потребности в противотуберкулезных препаратах основан главным образом на учете контингентов больных и примерного расхода туберкулостатиков на одного больного. Такой подход не учитывает клиническое разнообразие туберкулеза, существующие стандартные режимы химиотерапии, этапы и место проведения лечения больных, а также не позволяет осуществлять объективную экспертизу качество и эффективность работы противотуберкулезной службы, определять затраты на лечение больных туберкулезом и химиопрофилактику.

Предлагаемая нами методология планирования противотуберкулезных средств основана на выделении однородных категорий больных, химиотерапия которых должна осуществляться по стандартным режимам лечения и приводить к запланированным результатам в конкретные сроки. При этом учитываются возраст больных, распространенность процесса, наличие (отсутствие) деструкции или бактериовыделения, этапы лечения, комбинация препаратов, их дозы, методы и длительность приема туберкулостатиков.

Основу методологии и методики планирования противотуберкулезных препаратов составляют:

• Классификатор контингентов больных туберкулезом в соответствии с режимами химиотерапии: I, II a, II б, III и IV с учетом фаз курса лечения (интенсивный, продолжения).
• Классификатор контингентов больных туберкулезом (тубинфицированных, переболевших туберкулезом) в соответствии с режимами химиопрофилактики.
• Классификатор стандартных режимов химиотерапии: I, II a, II б, III и IV с учетом фаз курса лечения (интенсивный, продолжения), включающий перечень препаратов, их суточную и курсовую дозы, способы введения.
• Классификатор стандартных режимов химиопрофилактики, включающий перечень препаратов, их суточную и курсовую дозы.

В этих условиях алгоритм планирования противотуберкулезных препаратов можно представит следующим образом:

• Разрабатывается прогноз развития туберкулеза в планируемом году с определением численности контингентов больных туберкулезом, нуждающихся в лечении туберкулеза в соответствии с режимами химиотерапии (I, II a, II б, III и IV), а также численности лиц, нуждающихся в химиопрофилактике.
• Рассчитывается по каждой категории больных потребность в противотуберкулезных препаратах, исходя из стандартных режимов химиотерапии, суточной и курсовой дозы препаратов и способа их введения.

В стоимостном выражении общую потребность противотуберкулезных учреждений в финансовых ресурсах можно определить через номенклатуру и стоимость медицинских стандартов по следующей формуле:

, где:

– годовая потребность в финансовых ресурсах;