8.2. Интраоперационная картина форм острого панкреатита

8.2.1. Отек поджелудочной железы

При отеке поджелудочной железы операция выполняется только как диагностическая процедура при неясной картине перитонита и невозможности применения лапароскопии для уточнения диагноза. По мнению большинства хирургов, лапаротомию в фазе токсемии следует считать ошибкой.

Вскрыв брюшную полость, обычно обнаруживают гиперемию серозного покрова и небольшое количество серозного выпота в самой полости и в сальниковой сумке. Поджелудочная железа умеренно увеличена в размерах, окружающая парапанкреатическая клетчатка отечна. При увеличении и отеке головки железы, нарушении оттока желчи определяют напряженный желчный пузырь, который может содержать конкременты.

А. Жировой панкреонекроз. В брюшной полости небольшое количество серозного выпота. На большом сальнике, брыжейке тонкой и ободочной кишок, на брюшине — бляшки жирового некроза в различном количестве. При вскрытии желудочно-ободочной связки обнаруживают увеличенную плотную поджелудочную железу, покрытую бляшками жирового некроза. Парапанкреатическая клетчатка отечна. При локализации процесса в головке железы желчный пузырь напряжен.

Б. Геморрагический панкреонекроз. После лапаротомии обнаруживают значительное количество (от 1 до 2 л) геморрагической жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке. Иногда имеются кровоизлияния в брыжейку поперечной ободочной и тонкой кишок. При вскрытии желудочно-ободочной связки находят имбибированную кровью парапанкреатическую клетчатку. Желчный пузырь может быть напряжен, содержать конкременты. Иногда отмечается пропитывание желчью парапанкреатической клетчатки.

При отеке железы и панкреонекрозе в фазе токсемии (первые сутки заболевания) мобилизация поджелудочной железы от хвоста до головки может быть произведена достаточно легко, если приступ первый и больной ранее не оперирован по поводу панкреонекроза. Вмешательства на желчных путях также не встречают затруднений.

При геморрагическом панкреонекрозе все действия в области железы сопровождаются значительной кровопотерей из-за высокой кровоточивости мелких сосудов в парапанкреатической клетчатке. Операция заканчивается, как правило, дренированием сальниковой сумки с ее промыванием в послеоперационном периоде. Следует помнить, что лапаротомия в фазе токсемии часто сопровождается нагноением железы и парапанкреатической клетчатки.

Хирургические вмешательства в этой фазе (7-14-й день от начала заболевания) наиболее сложны в техническом плане. После лапаротомии обнаруживается массивный воспалительный инфильтрат, состоящий из желудка, поперечной ободочной кишки, большого сальника, желудочно-ободочной связки, напряженного желчного пузыря. Брюшина и сальник могут быть усеяны бляшками жирового стеатонекроза. Доступ к поджелудочной железе через малый сальник или желудочно-ободочную связку чрезвычайно затруднен. К телу поджелудочной железы интимно припаяна инфильтрированная задняя стенка желудка и поперечная ободочная кишка. Парапанкреатическая клетчатка плотная, отечная. Поджелудочная железа как бы вколочена в парапанкреатическую клетчатку.

Выделение поджелудочной железы сопровождается значительной кровопотерей, в том числе и из крупных венозных сосудов; повреждением полых органов. В области головки возможно повреждение и массивное кровотечение из ветвей воротной вены. Значительные технические трудности возникают при вмешательстве на общем желчном протоке и желчном пузыре. При массивной инфильтрации парапанкреатической клетчатки мобилизация железы и ее выделение из окружающих тканей практически невыполнимы. Операции в этой фазе предпринимают в случае невозможности исключить наличие изолированных гнойников в клетчатке и железе. Современные методы диагностики (УЗИ, КТ) позволяют уточнить состояние железы и клетчатки и избежать операции в стадии ремиссии. В случае ошибочного вмешательства целесообразно провести в послеоперационном периоде массивную антибактериальную терапию. I

При вскрытии брюшной полости, иногда со значительными трудностями из-за инфильтрата и спаечного процесса, обнаруживают гнойный выпот в нижних этажах брюшной полости. В области поджелудочной железы при осумкованном процессе определяется гнойная полость, стенки которой составляют желудок, поперечная ободочная кишка и связки. По вскрытии желудочно-ободочной связки выделяется гнойное содержимое. Дном полости является некротизированная поджелудочная железа с секвестрами, которые можно мобилизовать методом дигитоклазии. Очаги инфицированного некроза распространяются по различным отделам за-брюшинной клетчатки, от диафрагмы вплоть до малого таза.

В ранние сроки гнойной фазы (до 3 недель от начала заболевания) мобилизация секвестров может сопровождаться массивным кровотечением из крупных венозных стволов или ворот селезенки, которая оказывается вовлеченной в гнойную полость. Дренирование забрюшинной клетчатки затруднено из-за резко выраженной гнойной инфильтрации и кровоточивости, особенно в области головки железы. Вмешательство на общем желчном протоке технически сложно вследствие инфильтрации печеноч-но-двенадцатиперстной связки. Желчный пузырь, область пузырного протока, как правило, находятся в воспалительном инфильтрате и малодоступны для хирургических вмешательств. При разделении воспалительного инфильтрата, кроме кровотечения, возможно повреждение стенки полых органов — желудка или поперечной ободочной кишки.

Классическая мобилизация поджелудочной железы от головки до хвоста в этой фазе практически невозможна. Железу удается осмотреть или мобилизовать только на ограниченных участках. Операция заканчивается дренированием или тампонированием гнойных полостей.

Показания: различные формы желчнокаменной болезни, отдельные гнойные «холодные» полости или инкапсулированные секвестры.

Операции производятся в сроки от двух месяцев после перенесенного панкреонекроза. Основная сложность заключается в наличии остатков воспалительного инфильтрата в области поджелудочной железы, пече-ночно-двенадцатиперстной связки, желчного пузыря. Доступ к сальниковой сумке крайне сложен из-за спаечного процесса. Мобилизация поджелудочной железы из забрюшинной клетчатки иногда невозможна вследствие склерозирующего воспалительного процесса. Попытка выделить железу может привести к профузным кровотечениям из крупных венозных стволов. Отмечается также кровоточивость всех тканей. Поэтому приходится манипулировать на ограниченных участках, а соответственно необходима точная топическая диагностика очага. Вмешательство на общем желчном протоке, двенадцатиперстной кишке также сложно из-за воспалительного инфильтрата.

Таким образом, вмешательства на поджелудочной железе требуют хорошей хирургической техники, специально подготовленной хирургической и анестезиологической бригады, достаточных запасов крови. Такие операции могут производиться только в хорошо оснащенных лечебных учреждениях.