7.2. Управление медицинской эффективностью в противотуберкулезной службе

Анализ медицинской эффективности занимает важное место в оценке деятельности противотуберкулезной службы на различных уровнях управления: федеральном, краевом (областном), городском, районном, отдельном населенном пункте.

Можно выделить эффективность медицинской услуги по достигнутым законченным результатам работы в условиях противотуберкулезного стационара и диспансерного отделения, оказывающего амбулаторно-поликлиническую помощь.

Объектами анализа медицинской эффективности являются произведенные медицинские услуги (результаты).

Медицинская эффективность (МЭ) определяется как отношение полученного результата с целями деятельности или плановыми показателями:

        результат (факт)
МЭ = ---------------------- .
        показатель (план)

Подобный подход предполагает наличие в деятельности противотуберкулезных учреждений медицинских стандартов, характеризующих качественные плановые конечные результаты лечебной работы.

Модель стандарта конечных результатов для стационара, рассчитанная экспертным путем на больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза, может быть представлена следующим образом:

• Улучшение – 90%
• Без перемен – 3,4%
• Прогрессирование – 1,1%
• Летальность – 5,0%

Приоритетным в оценке медицинской эффективности деятельности стационара следует считать законченный случай, что соответствует показателю «улучшение».

Что же касается медицинской эффективности результатов, достигнутых на амбулаторно-поликлиническом этапе, то здесь под законченным случаем следует считать количество больных, переведенных из 1 и 2 групп диспансерного учета в 3 группу учета с клиническим излечением, т.е. с выздоровлением от туберкулеза (норматив 30%). Аналогично и по больным с внелегочными формами туберкулеза.

Например, противотуберкулезному стационару на 100 коек, расположенному в городе, были запланированы следующие натуральные производственные показатели: занятость койки в году – 340 дней, средняя занятость койки – 90 дней. По формуле: [(340х100):90] было рассчитано плановое количество впервые выявленных больных на год, которое составило 378 человек. В соответствии с ранее предложенными стандартами конечных результатов медицинская эффективность в виде улучшения (90%) должна была быть достигнута в течение года у 340 больных. В этом случае показатель медицинской эффективности, рассчитанный как отношение количества больных, окончивших лечение с “улучшением”, к общему количеству пролеченных больных, составил 0,90.

Таким образом, к количественным натуральным показателям, характеризующим деятельность противотуберкулезного стационара, добавились два качественных показателя: удельный вес больных туберкулезом, окончивших лечение с “улучшением” (90%) и показатель медицинской эффективности - 0,90. Такие показатели становятся плановыми и приобретают характер норматива для стационара.

В то же время в стационаре в течение года при полностью выполненных количественных показателях “улучшение” было достигнуто только у 238 больных туберкулезом. Удельный вес данной категории больных в общей структуре составил 63%, а показатель медицинской эффективности – 0,63.
Получение фактического показателя медицинской эффективности в пределах 0,63 свидетельствует о его отклонениях от планового на 30%. Причинами отклонений могут явиться: позднее выявление туберкулеза, дефицит лекарственных препаратов, нарушение режима лечения по вине больного.
Целью амбулаторно-поликлинического этапа наблюдения больных туберкулезом является их окончательное выздоровление, что соответствует переводу больных туберкулезом органов дыхания из 1 и 2 групп диспансерного учета в 3 группу, а для больных с внелегочным туберкулезом – из 5А и 5Б подгрупп в 5В подгруппу с клиническим излечением.

Например, в течение года по 1 и 2 группам диспансерного учета планировалось 18 000 посещений на 5000 больных туберкулезом. Плановый норматив перевода больных в 3 группу диспансерного учета составляет 30%, что соответствует 1500 больным туберкулезом. К концу года план посещений был выполнен полностью, однако фактически в 3 группу учета было переведено 16% больных туберкулезом или 800 человек. Отклонение фактического показателя от планового в абсолютном выражении составило 700 человек. В настоящее время основными причинами снижения показателя клинического излечения в поликлинике являются: низкая эффективность лечения на стационарном этапе, уклонение больных от обследования и лечения на амбулаторном этапе, рост случаев рецидивов и обострений туберкулеза и пр.

Таким образом, и в стационаре, и в поликлинике в течение года были выполнены натуральные производственные показатели (количество пролеченных больных и количество посещений). Однако фактические результаты их деятельности, оцениваемые по «законченным случаям», оказались значительно ниже.
Следовательно, в оценке деятельности учреждений необходимо учитывать не только натуральные производственные показатели, но и систему показателей, которые отражают реальные клинические результаты.

В данных примерах количественные показатели деятельности диспансера не отразили снижение эффективности лечения больных туберкулезом в стационаре и диспансерного наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе. Реальная объективная оценка медицинской эффективности возможна только при использовании ряда качественных показателей, которые в настоящее время должны приобретать статус нормативов в деятельности как стационара, так и поликлиники. Отклонения от них являются основанием для принятия управленческих решений.