Экономика здравоохранения представляет собой отраслевую экономику [15,53]. Выделение экономики здравоохранения в относительно обособленную часть экономики государства обусловлено единством вида и назначения выполняемой деятельности (охрана здоровья) и применяемых медицинских технологий.

Можно выделить несколько причин, обусловивших потребность в возникновении и развитии экономики здравоохранения [28]:

Приоритет социальной сферы, отказ от “экономического детерминизма”.

Диверсификация всей социальной сферы, преобразование ее инфраструктуры, в том числе структуры современного здравоохранения в части производства, реализации и потребления услуг здравоохранительной сферы.

Существование эмпирического базиса экономики здравоохранения вследствие длительной реальной практики управления, как в нашей стране, так и за рубежом (опыт социального планирования в СССР, проекты построения социальной рыночной экономики в ряде стран Западной Европы, социальные программы правительства США, например, программы социальной помощи и медицинского обслуживания бедных “Medicaid”).

Распыленность формирующейся новой экономической дисциплины (экономика здравоохранения) между различными смежными науками.

Реальным содержанием экономики здравоохранения как научной дисциплины является изучение связей, отношений и закономерностей функционирования сферы здравоохранения с точки зрения эффективности производства услуг здравоохранения, обеспечивающих расширенное воспроизводство человека и поступательное движение общества.

Предметом экономики здравоохранения являются отношения по поводу производства и потребления услуг здравоохранения, т.е. хозяйственный механизм отрасли.

Объектом исследования экономики здравоохранения является непосредственно здоровье человека или общества, а также сама система здравоохранения, обеспечивающая систему жизнедеятельности и саморазвития индивида и социальных общностей.

Основными направлениями развития экономики здравоохранения могут явиться: проблемы целей и социальной обусловленности экономического развития сферы здравоохранения; экономические факторы сферы здравоохранения; диалектика экономической и медицинской эффективности; оценка медико-экономической эффективности; экономические основы функционирования инфраструктуры сферы здравоохранения [28].

Система здравоохранения представляет собой единство функции и структуры. Функция системы здравоохранения определяет основное назначение отрасли и заключается в удовлетворении потребностей общества в услугах здравоохранения. Сама функция оценивается конечной результативностью системы здравоохранения. При этом, чем выше совпадение структуры потребностей обществ услугах здравоохранения и структуры полученных результатов в общественном здоровье, тем, следовательно, эффективней функционирует и сама система здравоохранения.

Под структурой в системе здравоохранения понимается распределение ресурсов, их связи, взаимоотношения, а также управленческие решения, нацеленные на эффективное использование ресурсов отрасли. В современных социально-экономических условиях основным фактором, определяющим эффективное функционирование системы здравоохранения, является целенаправленное преобразование ее структуры

Вместе с тем четко определить границы экономики здравоохранения, отделяющие ее от экономики других отраслей, не представляется возможным. Известно, что здоровье человека на 85-90% зависит от социальных факторов (условия жилья, питания, труда и пр.), наследственности и экологии и только на 10-15% зависит от медицины. Соответственно в широком смысле слова к экономике здравоохранения правомерно относить всю обширную систему экономических ресурсов и видов экономической деятельности, направленных на обеспечение здорового образа жизни людей, условий физиологического функционирования организма человека, на продление жизни [15]. В этом смысле предмет экономики здравоохранения носит выраженный межотраслевой характер, что, в свою очередь, позволяет изучать дисциплину в ее взаимоотношении с общеэкономическими явлениями.

В большей степени принято здравоохранение относить к административной отрасли, как находящейся в ведении министерства здравоохранения, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением.

Экономику здравоохранения можно определить как отраслевую систему использования ограниченных ресурсов для производства экономических благ (медицинских услуг) с целью удовлетворения потребностей индивида и общества в сохранении и воспроизводстве своего здоровья.

Исходя из данного определения, можно выделить ряд признаков здравоохранения как отрасли экономики:

К отрасли здравоохранения относятся организации, учреждения всех форм собственности, занятые медицинской деятельностью.

Основным продуктом деятельности здравоохранения являются медицинские услуги.

Управление отраслью осуществляется государственными и муниципальными органами управления здравоохранения.

В настоящее время пришло понимание того, что здравоохранение является участником экономического обмена, представляет собой важное звено в едином народнохозяйственном комплексе страны. Планирование и управление экономикой здравоохранения стало постепенно осуществляться с позиции сбалансированности спроса и предложений на услуги здравоохранной сферы с возмещением ее затрат на расширенное воспроизводство [4,13,14,72].

Общее представление о структуре обмена системы здравоохранения с другими субъектами рынка можно представить рисунком 1.2.[38].

Из рисунка следует, что структура производительных сил здравоохранения соответствует структуре производительных сил на производстве. Поэтому экономическая модель здравоохранения включает себя элементы и связи, характерные для любой экономической системы:

Рис.1.2. Схема обмена системы здравоохранения с производством

1. Организационные формы хозяйственной деятельности.
2. Хозяйственный механизм.
3. Хозяйственные связи.
4. Социально-экономические отношения.

Общество формирует спрос на медицинские услуги, под которыми понимаются целенаправленное и непосредственное взаимодействие медицинского персонала с потребителями (пациентами), результатом которого является нематериальный продукт, удовлетворяющий потребности человека в диагностической, лечебно-профилактической, консультативной помощи или облегчение его психофизиологического состояния, имеющий самостоятельное законченное значение и определенную стоимость [19].

Система здравоохранения, являясь субъектом рынка, формирует предложение в виде медицинских товаров и услуг. Производимые медицинские товары и услуги способствуют снижению заболеваемости населения с временной нетрудоспособностью, его инвалидизации и смертности от болезней и травм, что увеличивает продолжительность жизни. В конечном итоге система здравоохранения в обществе, сохраняя здоровье человека, способствует формированию его трудового потенциала, а также воспроизводству трудовых ресурсов. В свою очередь трудовые ресурсы являются важнейшим элементом производительных сил общества. Таким образом, важнейшей экономической функцией здравоохранения в обществе является его участие в воспроизводстве трудовых ресурсов [38].

В широком смысле здравоохранение может быть таким же ограничителем экономического роста и фактором глобальной опасности, как и экология. Медико-экономическая составляющая должна являться неотъемлемым компонентом любого политического или экономического решения [28].

В то же время для того, чтобы здравоохранение эффективно функционировало, ему необходимы факторы производства, включающие средства производства, трудовые ресурсы, предпринимательскую деятельность, информацию.

Основными источниками финансирования здравоохранения в настоящее время являются:

• бюджет (государственное гарантированное медицинское обслуживание населения);
• средства обязательного медицинского страхования (программа ОМС);
• средства предприятий и организаций, личные средства граждан через систему добровольного медицинского страхования (программа ДМС);
• средства предприятий и организаций, личные средства граждан, средства бюджета по договорам в рамках отраслевого заказа (частная медицинская практика).

Ведущее значение сохраняет государственное финансирование здравоохранения в рамках программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

При бюджетном финансировании медицинских учреждений государство в лице органов управления здравоохранением определяют совокупный, как бы “бесплатный”, спрос населения на медицинские услуги. Однако регламентированный уровень финансирования учреждений здравоохранения тем самым формирует и предложение на производимые медицинские услуги. Таким образом, при бюджетном финансировании лечебно-профилактических учреждений государство, с одной стороны, определяет спрос, а с другой - формирует и предложение на медицинские услуги, зависящие от уровня централизованного финансирования, а также проводит ценовую политику. Другими словами покупателем и продавцом на рынке медицинских услуг в системе бюджетного финансирования является само государство. Это не стимулирует развитие учреждений здравоохранения и превращает их деятельность в вариант бюджетного “паразитирования”.

В условиях бюджетного дефицита увеличение спроса населения на медицинские услуги наталкивается на ограниченность предложения со стороны лечебно-профилактических учреждений. Поэтому расширение предложения может идти только за счет снижения себестоимости медицинских услуг. Однако и эта мера имеет предельный характер и в итоге может привести к снижению качества медицинских услуг. При таком механизме финансирования здравоохранения лечебно-профилактическим учреждениям становится “удобно” работать по формуле – “чем меньше спрос, тем меньше предложение”. Финансирование идет не на удовлетворения потребности населения в медицинской помощи, а на обслуживание (содержание) лечебно-профилактических учреждений. Более того, при государственной системе финансирования производитель не заинтересован в снижении издержек производства, обновлении производства, научно-технических разработках, качестве продукции [35].

Современное государственное здравоохранение столкнулось с противоречиями все возрастающей потребности населения на медицинские услуги и нарастающей ограниченностью предложения, обусловленное дефицитом финансирования, неэффективным менеджментом в части экономического анализа и планирования, а также рационального использования экономических ресурсов. Это с одной стороны. А с другой стороны существует объективная реальность ежегодного увеличения расходов на оказание медицинской помощи вследствие постарения населения, ухудшения состояния его здоровья, появления новых заболеваний, увеличения потребности в медицинской и социальной помощи [78,98]. В этих условиях резко возросли личные расходы населения на медицинские нужды (3,45% от ВВП в 1998 г.), которые значительно превысили расходы государства на здравоохранение [94]. Расходы населения на медицинские нужды составляют значительную часть семейного бюджета. Личные средства граждан, не являясь прямым источником финансирования системы здравоохранения, в значительной степени превратились в источник финансирования ‘теневого рынка” медицинских услуг [102].

По доли личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение Россия находится на уровне развивающихся стран с низким подушевым доходом, а по уровню государственных обязательств в сфере здравоохранения – впереди многих стран с развитой рыночной экономикой [94,99].

Чрезмерные государственные обязательства сдерживают построение рациональной системы экономических отношений в здравоохранении. Несбалансированность государственных обязательств и их финансового обеспечения сдерживает формирование полноценных договоров между финансирующей стороной и субъектами хозяйствования, ослабляет контроль за качеством и эффективностью медицинской помощи [94], приводит к деградации системы здравоохранения. В то же время теневой рынок деформирует систему оплаты медицинской помощи.

В этих условиях наиболее вероятными направлениями развития здравоохранения при сохранении государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью могут явиться [38]:

Увеличение государственных расходов на здравоохранение. Данный путь экстенсивный, затратный и потому маловероятный для органов управления здравоохранением, которые являются распорядителями ресурсов. Кроме того, увеличение расходов на здравоохранение не всегда приводит к их рациональному использованию.

Эффективное использование уже имеющихся производительных сил в здравоохранении через:

• изучение реального спроса населения на медицинские услуги;
• изменение структуры управления и производства медицинских услуг;
• научное обоснование и утверждение минимальных социальных нормативов на медицинское обслуживание населения;
• внедрение стандартных безопасных ресурсосберегающих технологий медицинского обслуживания населения в части его обследования, лечения и профилактики заболеваний;
• управление качеством и эффективностью медицинской помощи населению;
• внедрение стимулирующих форм оплаты труда для руководителей лечебно-профилактических учреждений и медицинских работников.

Развитие негосударственного сектора здравоохранения за счет добровольного медицинского страхования, рынка платных медицинских услуг. Многообразие форм собственности в здравоохранении повышает его эффективность и позволяет наиболее полно удовлетворить потребность населения в медицинской помощи [33,44]. Однако такой подход возможен только через рост уровня реальных доходов населения.

Легализация теневого рынка медицинских услуг. Альтернативой “теневому” рынку медицинских услуг является добровольное медицинское страхование.

К числу перспективных проблем, решение которых повысит эффективность использования ресурсов здравоохранения, следует отнести [20,77]:

• Модернизация системы государственных гарантий обеспечения граждан медицинской помощью за счет общественных источников.
• Структурные преобразования в системе здравоохранения.
• Интеграция различных источников финансирования за оказанную медицинскую помощь.
• Разработка механизма финансового выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках реализации территориальных программ государственных гарантий в зависимости от состояния здоровья населения, уровня социально-экономического развития регионов и ресурсной обеспеченности здравоохранения.
• Разработка эффективной системы контроля и мониторинга социально-экономических индикаторов.
• Внедрение реальной экономической ответственности руководителей органов управления и учреждений здравоохранения за объемы, качество и эффективность производимых медицинских услуг.
• Подготовка специалистов в области медицинского менеджмента и экономики здравоохранения.
• Привлечение населения к процессу воспроизводства своего здоровья.

Приоритет следует отдавать эффективному использованию уже имеющихся экономических ресурсов. В этих условиях возрастает значение государственного регулирования здравоохранной деятельности через систему мер законодательного, исполнительного и контролирующего характера, осуществляемых органами управления здравоохранения разного уровня, прочими субъектами внутри-и вневедомственного контроля, а также общественными организациями, например, ассоциациями медицинских работников.

Государство в ближайшие годы будет по прежнему продолжать прямое регулирование хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений через органы управления здравоохранением, определяя ресурсную базу, ценовую политику, осуществляя контроль за качеством и объемом услуг. Для этого будут использоваться административные и экономические методы воздействия. Система охраны здоровья в силу своих особенностей подвержена государственному регулированию в значительно большей степени, чем другие отрасли экономики.

Важнейшей концепцией, объясняющей необходимость государственного контроля здравоохранения, заключается в том, что свободный рынок, часто считающийся саморегулирующимся и наиболее эффективным способом достижения подъема отрасли, просто не пригоден для системы здравоохранения в связи с “ошибками рынка” [47].

К экономическим методам регулирования в системе охраны здоровья относится бюджетная политика, которая включает в себя программно-целевое планирование, установление фиксированных тарифов на медицинские услуги, формирование бюджетов, установление объемов медицинской помощи и пр. Важнейшим методом экономического регулирования в системе здравоохранения является лицензирование.

Современная экономическая система в здравоохранении характеризуется сочетанием черт административно-командной и рыночной систем управления.

Развитие здравоохранения в прошлом характеризовалось [55]:

1. Относительно стабильными условиями развития системы здравоохранения.
2. Текущим финансированием лечебно-профилактических учреждений на основе подушевых нормативов и плановой мощности конкретных учреждений.
3. Централизованным финансированием развития основных фондов учреждений.
4. Целевым внедрением новых медицинских технологий на основе их разработки и апробации в научно-медицинских центрах без реального учета рыночных факторов и альтернативных вариантов наиболее эффективного использования выделяемых ресурсов.
5. Планированием медицинской деятельности в региональных и федеральных органах управления здравоохранением.
6. Деятельностью руководителей, минимально сопряженной с организационными и экономическими рисками.

Основными признаками административно–командной системы являются:

1. Государственная собственность на ресурсы в здравоохранении.
2. Монополизация рынка медицинских услуг по ряду направлений (фтизиатрия, онкология и пр.).
3. Централизованное экономическое планирование.
4. В задачи планирования при административно-командной системе входило [29,30]:
5. Достижение максимального уровня обеспеченности населения врачебными должностями, койками и пр.
6. Равномерное их распределение по регионам.
7. Унификация оснащенности медицинских учреждений.
8. Жесткий постатейный контроль за использованием средств.

В условиях формирующегося рынка медицинских услуг прежняя система планирования здравоохранения уже не может существовать в неизменном виде. Это связано и с изменением организационно-правовых форм собственности учреждений здравоохранения, и с переменами в системе управления, и с формированием новой системы экономических отношений.

В настоящее время можно выделить следующие базовые условия для процесса стратегического планирования здравоохранения [55]:

• Децентрализация системы здравоохранения с повышением самостоятельности регионов.
• Фактическое снижение размеров финансирования ниже уровня сложившегося в предыдущем периоде при практическом прекращении централизованного финансирования программ модернизации основных фондов и внедрения новых медицинских технологий.
• Повсеместное изменение принципов финансирования медучреждений с ориентацией на фактический объем лечебной помощи и уровня ее качества.
• Появление альтернативных источников финансирования и пр.
• Признаками рыночной системы в здравоохранении являются:
• Негосударственные виды собственности на ресурсы отрасли.
• Формирование реального рынка медицинских услуг.
• Децентрализованное планирование медицинских услуг населению.

Хозяйственный механизм современного здравоохранения должен создать адекватную модель функционирования отрасли, которая смогла бы соединить воедино два противоречивых начала – “план” (волевую регулирующую деятельность центра) и “рынок” (совокупность автоматических регуляторов – подсистему прямых и обратных связей между производителем услуг и их потребителем).

Задачей органов управления здравоохранением в этих условиях является создание эффективного механизма управления здравоохранением в административно-территориальных образованиях при наличии различных форм собственности в отрасли, а также при сочетании административно-командных методов управления и формирующегося рынка медицинских услуг. Очевидно, что в данных условиях роль государственного регулирования здравоохранения будет сохраняться.

Таким образом, здравоохранение представляет собой медико-производственный комплекс. Потребляя экономические ресурсы, здравоохранение производит медицинские услуги, которые способствуют воспроизводству трудовых ресурсов, как элемента производительных сил общества. В свою очередь общественное производство является источником ресурсов для здравоохранения. Следует помнить, что экономика здравоохранения – это, прежде всего, экономика с небольшой отраслевой особенностью. Ситуационный анализ, планирование четких ясных целей развития здравоохранения, выбор приоритетов, разработка стратегий, системы качественных и количественных индикаторов, характеризующих результативность и эффективность, формирование ресурсной и технологической базы, внедрение более совершенных методов экономического анализа, медико-экономический мониторинг, подготовка нового поколения управленцев и экономистов для отрасли – вот основные слагаемые реформы здравоохранения в современных условиях.