3.2. Финансовое обеспечение медицинской деятельности

Финансовое обеспечение охраны здоровья вообще и медицинской деятельности в частности также недостаточно институционализировано. Едва ли кто-то возразит, что праву законодателя устанавливать медицинскую помощь как профессиональную составляющую медицинской услуги в стандартном объеме соответствующих диагностических, лечебных, реабилитационных манипуляций и процедур, должно корреспондировать соответствующее финансовое обеспечение.

Между тем, в Законе об охране здоровья даже не рассматривается система встречных предоставлений денежного эквивалента взамен выполненного стандартного набора услуг. Вместо этого законодателем установлены источники финансового обеспечения охраны здоровья (глава 11) с выделением категории бесплатного оказания медицинской помощи и платных медицинских услуг (рис. 16).

Как видно из рисунка 16, медицинские услуги разделены законодателем на платные и бесплатные по различиям в источниках. Сами медицинские услуги с таким делением никак не меняют своих объектных характеристик и денежного возмещения как встречного предоставления. И без такой оплаты медицинские услуги (платные и бесплатные) не оказываются в качестве составляющих медицинской деятельности, осуществляемой на постоянной основе. Это определяющая правовая детерминанта, Но сами правовые режимы привязываются к участникам реализации ПГГ и источникам финансирования охраны здоровья.

Рис. 16. Источники финансирования медицинской деятельности

Так, в соответствии с Законом об охране здоровья за счет средств всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и средств бюджетов государственных внебюджетных ОМС финансируются медицинские услуги, предоставляемые в рамках ПГГ. При этом финансирование деятельности бюджетных и автономных учреждений здравоохранения, участвующих в реализации ПГГ, осуществляется через субсидии, предоставляемы на выполнение государственного (муниципального) задания. Таково требование Федерального закона № 83-ФЗ (рис. 17).

Но чем отличается госзадание от госгарантий пока неясно. Очевидны другие законодательные установления:

а) государственное учреждение здравоохранения (автономное и бюджетное) не вправе отказаться от выполнения государственного задания;

б) при невыполненном госзадании штрафных санкций, наподобие предусмотренных Федеральным законом № 326-ФЗ (об ОМС), нет.

По существу это означает, что меняется лишь механизм перераспределения все тех же средств казны, направляемых в сферу оказания медицинских услуг гражданам страны.

Рис. 17. Основные изменения в статусе бюджетных учреждений

Для частных медицинских организаций, участвующих в реализации ПГГ, предусмотрено финансовое возмещение понесенных расходов в порядке и размерах, установленных соответствующей ПГГ.

Предполагается, что медицинские организации с частной формой собственности будут предоставлять медицинские услуги гражданам за свой счет с последующим возмещением расходов из государственной казны и внебюджетных фондов ОМС.

Таким образом, категория бесплатности медицинских услуг, оказываемых в рамках ПГГ, означает, что законодательно установлен плательщик по Закону в пользу пациента (третьей стороны) и механизм оплаты медицинской помощи. При этом бесплатные медицинские услуги являются объектами возмездных правоотношений, что полностью соотносится с требованиями ст. 430 ГК РФ — услуги могут оказываться бесплатно для получателя тогда, когда находится плательщик в его пользу.

Платные услуги в учреждениях здравоохранения. Адекватное финансирование программы государственных гарантий и возможность учреждения здравоохранения (автономных и бюджетных) выживать без подпитки от платных услуг находится в прямой зависимости. Не случайно Федеральный закон № 83-ФЗ напрямую вообще не затрагивает вопросы платности или бесплатности каких-либо конкретных видов медицинской помощи (рис. 18).

Рис. 18. Основные задачи, которые призван решать ФP № 83-ФЗ

Платным услугам посвящена ст. 84 Закона об охране здоровья под названием «Оплата медицинских услуг». Согласно ч. 1 названной статьи граждане имеют право на получение:

• платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи;
• платных немедицинских услуг (бытовых сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Подчеркнем, в Законе об охране здоровья не оговаривается Перечень платных медицинских услуг. Это означает, что за плату гражданам (по их желанию) могут оказываться любые медицинские услуги. Но к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Федерального закона от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей». Таким образом, Законом об охране здоровья (п. 8 ст. 84) потребительскими признаются такие отношения, источник платежей в которых имеет сугубо частную природу. При этом подразумевается (хотя прямо законом не установлено), что к отношениям, в которых плательщиком за оказанные услуги выступает государство, нормы законодательства о защите прав потребителей не применяются. Такой подход отражается сложившуюся практику, не более того. Иными словами, если государственные учреждения здравоохранения (автономные и бюджетные) и частные медицинские организации осуществляют медицинскую деятельность вне программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, то она попадает под действие Закона о защите прав потребителей, а если она осуществляется в рамках ПГГ – то не попадает. Такой логике корреспондируют ограничения в сфере стандартизации медицинской помощи. Так, при оказании платных медицинских услуг не требуется соблюдения стандартов оказания медицинской помощи. Порядки же оказания медицинской помощи обязательны для исполнения. Но медицинская организация отвечает лишь за свою деятельность, а не за организацию медицинской помощи на территории какого бы то ни было района – это задача организаторов здравоохранения. Подчеркнем, такая конфигурация деления медицинских услуг (по источникам финансирования) на платные или бесплатные никак не отражается на их свойствах и качестве. Часть 4 статьи 84 Закона об охране здоровья устанавливает лишь, что платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающим объем выполняемого стандарта. Отсюда следует, что основанием для платных медицинских услуг является превышение объема стандарта медицинской помощи. Но что делать, если нет утвержденного стандарта медицинской помощи. Закон не дает никаких отсылок. Следовательно, медицинские организации, если им кто-то и что-то запрещает в сфере оказания платных медицинских услуг вправе использовать любой из двух подходов:

1. Оказывать медицинские услуги на прямой платной основе, ссылаясь на выраженное желание пациента – никто не вправе ограничить гражданина в его правах оплатить необходимую услугу, если он того хочет.
2. Отказаться от прямой продажи услуг гражданам, сделав это через посредников.

Открытыми остаются и другие вопросы, связанные с оказанием платных медицинских услуг. Но Закон об охране здоровья позволяет участникам правоотношение понять: в каких ситуациях конкретная медицинская услуга должна предоставляться гражданину на безвозмездной для него основе (бесплатно), а в каких ситуациях эта же самая услуга может быть предложена на платной основе в учреждениях здравоохранения, участвующих в реализации ПГГ (рис. 19).

Как видно из рисунка 19, новых (дополнительных) оснований для предоставления гражданам платных медицинских услуг (по сравнению с теми, что действовали ранее) в Законе об охране здоровья не установлено. Однако ряд из них содержит предпосылки конфликтогенности. Например, как заключить договор на оказание платных медицинских услуг с анонимным плательщиком и как сторонам отстаивать свои интересы в случае возникновения исковых требований?

Другая ситуация: специальный Закон о ВИЧ/СПИД устанавливает бесплатное оказание медицинских услуг гражданам, анонимно обратившимся в медицинскую организацию по поводу ВИЧ/СПИД, а Закон об охране здоровья содержит ссылку, что его нормы имеют приоритетное значение. Следовательно, оказание медицинской услуги по поводу ВИЧ/СПИД на условиях анонимности может оказываться гражданину на условиях прямой оплаты?

Рис. 19. Ситуации, при которых учреждения здравоохранения, участвующие в реализации ПГГ, могут оказывать платные услуги

Наконец, как информировать Роспотребнадзор, если выявлено опасное заболевание, а условием оказания медицинских услуг была их анонимность? Разумеется, предпосылки конфликтогенности не всегда выливаются в нарушения законодательства. Тем не менее, нужно добиваться не только недопущения нарушений действующего законодательства сторонами отношений по поводу оказания платных медицинских услуг, но и устранения самих предпосылок. В логике изложенного требует серьезной юридической проработки сам вопрос о необходимости наличия для бюджетных и автономных учреждений здравоохранения специальных разрешений на оказание платных, поскольку бесплатных услуг не существует в природе – все они являются объектами возмездных отношений.

Предстоит работа по предотвращению явления под названием потребительский экстремизм. Этим целям могут служить впервые появившиеся ограничения на оказание бесплатной медицинской помощи для граждан. Они вытекают из ст. 21 Закона об охране здоровья, названной «Выбор врача и медицинской организации». Напомним два взаимосвязанных обстоятельства:

а) в Федеральном законе № 326-ФЗ об ОМС установлено, что выбор медицинской организации и врача застрахованным гражданином осуществляется в соответствии с законодательством РФ;

б) в Законе об охране здоровья определено, что право выбора должно быть прописано федеральным отраслевым ведомством, и это означает появление в будущем необходимых подзаконных актов.

Но их требования не могут выходить за рамки установленных Законом об охране здоровья: гражданин вправе выбрать врача-терапевта (участкового терапевта, педиатра, участкового педиатра, врача общей практики, семейного врача) с учетом его согласия. Для выбора врача — узкого специалиста пациенту нужно иметь направление участкового терапевта. Иными словами, в рамках ПГГ напрямую пациент не вправе идти к врачу — узкому специалисту — в противном случае для него остается платный выбор услуг, оказываемых врачом – узким специалистом. Однако это ограничение никак не умаляет законные права гражданина и пациента на охрану здоровья, включая бесплатное получение необходимой медицинской помощи. По такому же принципу сформулированы и вновь введенные в Закон об охране здоровья ограничения на оказание гражданам услуг за плату. Они сводятся к следующему:

• платные медицинские услуги (мы это уже отмечали) осуществляются только по желанию гражданина;
• скорая медицинская помощь может оказываться только по договорам с организациями (дежурство на массовых мероприятиях и т.д.). Парадокс этого ограничения в том, что «зависает» частная скорая помощь, поскольку она вообще не прописана в Законе об охране здоровья, т.е. де-факто она востребована и существует, но де-юро ей нет места;
• недопустима оплата присутствия мужа или другого родственника при родовспоможении;
• нельзя требовать оплату лекарственных средств, назначенных по жизненным показаниям за рамками утвержденного Перечня жизненно-необходимых и важнейших лекарственных средств;
• нельзя требовать оплату за пребывание в боксах, за предоставление спального места и питания в случае пребывания одного из родителей (другого законного представителя) с ребенком в возрасте до 4-х лет, а при медицинских показаниях – до 18 лет.
• недопустимы платные услуги при транспортировке пациента, а также при транспортировке тела в морг.

Поскольку приведенные ограничения установлены законодателем исчерпывающе, во всех остальных случаях в учреждениях здравоохранения, участвующих в реализации ПГГ, медицинские услуги могут быть оказаны гражданам за плату.

Таким образом, впервые на законодательном уровне для учреждений здравоохранения установлено (для частных медицинских организаций все оказываемые услуги платные) право оказывать гражданам медицинские услуги на прямой платной основе. Оно полностью корреспондируется с действующей Конституцией Российской Федерации (рис. 20).

Рис. 20. Конституционное право граждан в здравоохранной сфере　

Как видно из текста ст. 41, речь идет не о платных и бесплатных услугах, а о предоставлении медицинской помощи гражданам бесплатно за счет средств соответствующих плательщиков. В нем также отсутствует обязанность лечебно-профилактического учреждения дифференцировать оказание медицинских услуг в зависимости от того, кем они оплачены. Отсюда вытекает три важных вывода:

1. Медицинская помощь бесплатно гражданам оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не за счет этих учреждений, а за счет плательщиков в пользу граждан.
2. Гарантиями государства являются не сами медицинские услуги, а оплата этих услуг плательщиками по закону. И у этих плательщиков должно быть достаточно средств, чтобы граждане могли получать медицинскую помощь бесплатно для себя.
3. Распределение финансовых средств в бюджетном процессе не является финансированием охраны здоровья в целом и медицинской деятельности в частности.

К сожалению, в обществе навязываются другие трактовки, основанные на многочисленных предписаниях и запретах. Однако ни один подзаконный акт не может ни подправлять, ни совершенствовать, ни тем более изменять закон. Об этом не должны забывать ни лечебно-профилактические учреждения, ни проверяющие их органы.

Что же касается платных немедицинских услуг, то здесь необходимо выделить несколько важных аспектов:

- во-первых, к дополнительным услугам Законом об охране здоровья отнесены как обязательные при оказании медицинской помощи (бытовые и транспортные), так и не являющиеся отделимыми от медицинских услуг и конституирующие их (сервисные услуги);

- во-вторых, самостоятельных сервисных услуг при оказании медицинской помощи попросту не существует. Не нужно также забывать, что сервисная составляющая услуги облагается налогом на добавленную стоимость. Поэтому для медицинской организации это лучше не выпячивать, а заменить на дополнительные услуги или сопутствующие. Кроме того, едва ли кто-то возразит, что без оказания бытовых услуг в стационаре или транспортных услуг при перевозке пациентов и доставке в учреждение здравоохранения необходимых товаров (для диагностики и лечения пациентов), зачастую, невозможно оказание собственно медицинских услуг. Общепризнанно также, что без сервиса (обслуживание и комфорт), как неотрывной части товарной составляющей медицинской услуги, зачастую, невозможна сама медицинская помощь, как нетоварная часть медицинской услуги. Очевидно и то, что в отрыве от основного предоставления, коим является медицинская услуга, в учреждениях здравоохранения оказываются (главным образом сторонними организациями) только услуги послепродажного сервиса в отношении медицинского оборудования, аппаратуры, систем кондиционирования, транспорта и т.д. Наконец, согласно законодательным установлениям, государственные учреждения здравоохранения имеют ограниченную правоспособность некоммерческих организаций, в силу чего вправе осуществлять деятельность, соответствующую уставным целям. Это означает, что медико-организационные понятия конфликтуют с понятиями товарных объектов экономического оборота, искусственно введенных в Закон об охране здоровья.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать несколько выводов, важных для целей правоприменения. Медицинской является деятельность учреждений здравоохранения по поводу здоровья, являющегося, в свою очередь, объектом этой деятельности. Целью этой деятельности является польза для здоровья. Умаление здоровья от патологического процесса должно предотвращаться меньшим умалением от лечебно-диагностических мероприятий, составляющих суть медицинской деятельности. И, наконец, детерминантами правовых оснований для осуществления медицинской деятельности выступают (должны выступать) правовые основания осуществления профессиональной деятельности, ее возмездности и умаления здоровья при ее осуществлении.