1.4. Медицинская помощь населению на фоне политического
«климата» в различных странах мира
Непрестанные попытки обеспечить всеобщую доступность качественной медицинской
помощи за счет введения в действия специальных законодательных и подзаконных
актов, предпринимавшиеся «демократами» в современной России, до сих пор ни к
чему хорошему не приводили. И вот очередная волна преобразований в отечественном
здравоохранении достигла своего апогея, а ее идеологи полны решимости полностью
завершить осуществление запланированной реформы в обозримом будущем.
В общих чертах описание предлагаемых мер можно найти в текстах многих
выступлений Президента РФ, членов кабинета Правительства РФ о «Национальных
проектах в здравоохранении»21. То, что отечественная система здравоохранения
нуждается в реформировании, ни у кого не вызывало сомнений. Несколько лет назад
в своем послании Федеральному собранию тогдашний Президент РФ В.В. Путин открыто
признал, что отечественная система здравоохранения неэффективна, качество и
доступность медицинской помощи постоянно снижаются, затраты растут, а
гарантированная бесплатная помощь населению давно уже носит «декларативный
характер». «Между тем по важнейшим показателям здоровья, ─ говорится в послании
Президента, ─ Россия уступает многим странам. Так, продолжительность жизни у нас
на 12 лет ниже, чем в США, на 8 лет ниже, чем в Польше, и на 5 лет ниже, чем в
Китае».
В результате население страны вот уже третье десятилетие продолжает
уменьшаться, причем тенденция депопуляции, судя по прогнозам ученых, не
изменится и в последующем. В структуре населения все больше и больше начинают
превалировать лица старших возрастов, а число детей и подростков стабильно
сокращается. Казалось, что именно в этой ситуации отечественными властными
структурами будут предприняты решительные шаги по охране здоровья матерей и
детей, взвешенная семейная и демографическая политика. Как показала практика,
именно эти шаги и были запланированы ведущей политической партией страны «Единая
Россия».
«Единая Россия» планировала восстановить и построить дополнительно по всей
стране необходимое количество новых поликлиник, специализированных больниц и
роддомов, оснастив их по европейским стандартам и обеспечив персоналом. «Единая
Россия» также считала необходимым обеспечить доступность лекарств всем, кто в
них нуждается (вне зависимости от материального положения), повысить общие
требования к организациям медицинского страхования и обязать эти организации
проводить на собственные средства профилактику заболеваний. Предлагалось также
возродить систему всеобщей диспансеризации.
К сожалению, т.н. «Национальный проект» в части охраны здоровья населения,
который поддержан финансовыми ресурсами федерального уровня, не носит
системообразующего характера. Дело в том, что мероприятия этого проекта вырваны
из общей концепции реформирования отрасли, и, самое главное, его реализация все
равно не решит проблем всеобщей доступности россиянам качественной медицинской
помощи и не «помирит» производителей и потребителей медицинских услуг.
И, тем не менее, отечественную систему здравоохранения уже в 2010 г. ждут
большие перемены. В целях оптимизации расходов государства тыс.
лечебно-профилактических учреждений получат новый статус, дающий им возможность
существенно расширить спектр платных услуг населению. 12 февраля 2010 г.
Государственная Дума приняла в первом чтении проект Федерального закона №
308243-5 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с
совершенствованием правового положения государственных (муниципальных)
учреждений». В настоящее время этот закон РФ прошел все инстанции, и начнет
действовать с начала 2011 г.
Данный закон направлен на реформирование сети бюджетных учреждений путем
перевода их со сметного финансирования на субсидии в рамках государственного
задания. Бюджетным организациям, к числу которых относятся и
лечебно-профилактические учреждения, будет предоставлена большая финансовая
независимость. Они получат право заниматься коммерческой деятельностью и
самостоятельно распоряжаться доходами от нее. Эта инициатива призвана повысить
эффективность и качество предоставления услуг при одновременном сокращении
расходов бюджетов на функционирование таких учреждений.
Следует отметить, что не только в России, но и во многих странах мира
тенденции развития системы здравоохранения определяются как уровнем
экономического развития государства, его финансовыми возможностями, так и
политической платформой правящих партий. В большинстве экономически развитых
стран мира политические партии планируют те или иные планы социальной политики,
в том числе и в здравоохранении. Так в Великобритании усилиями Лейбористской
партии, поддерживающей социал-демократические идеи и тесно связанной с
профсоюзным движением, в 1948 г. была создана национальная служба
здравоохранения (НСЗ), основанная на принципах общедоступности и финансируемая
из государственного бюджета за счет налогообложения. В начале 1990-х гг.
правящая в то время консервативная партия, отражающая интересы монопольного
капитала и крупных землевладельцев, провела реформирование системы
здравоохранения, введя в нее рыночные элементы с целью сократить государственные
расходы на ее содержание.
Вернувшись к власти в конце 1990-х гг., лейбористская партия разработала и в
июле 2000 г. опубликовала программу финансирования и реформирования национальной
системы здравоохранения соответственно потребностям XXI в. и приблизиться к
показателю Евросоюза по финансированию здравоохранения от уровня ВВПв объеме 8
%. К 2010 году планируется создать 100 новых больниц и снизить смертность от
сердечно-сосудистых заболеваний на 40 %, от рака ─ на 20 %.
В других экономически развитых странах идет аналогичный процесс и правящие
партии в рамках планирования стратегии законодательной деятельности отображают
свои позиции по отношению к охране здоровья населения. В обобщенном виде данные
о позициях крупнейших политических партий мира по здравоохранению представлены в
табл. 1.2.
Этот анализ показывает, что партии основных пяти экономически развитых стран
объявляют своей задачей обеспечение доступности, качества и безопасности
медицинской помощи. Однако, пути к достижению этих целей рассматриваются ими
по-разному. Партии этих стран, за исключением США, отстаивают государственный
способ регулирования здравоохранения, включая такие его формы, как обязательное
медицинское страхование и государственные гарантии бесплатной медицинской
помощи. Частная медицина рассматривается ими только как дополнение к системе
государственных служб, позволяющее несколько снизить нагрузку на государственный
сектор и дать гражданам определенную возможность выбора.
Республиканская партия США, напротив, до последнего времени отстаивала
преимущественно частный характер здравоохранения, поскольку он дает наибольшую
свободу выбора платежеспособной части населения24. При этом основной путь к
обеспечению доступности медицинской помощи Республиканская партия видела в
развитии экономики страны, умножении количества рабочих мест и повышении доходов
населения. В то же время демократическая партия в лице администрации
действующего Президента США Барака Абамы в декабре 2009 г. провела через
парламент законопроект, который должен обеспечить охват медицинским
обслуживанием десятки миллионов незастрахованных ранее американцев. Принятие
этого законопроекта положило начало крупнейшей реформе здравоохранения США за
минувшие десятилетия.
Таблица 1.2. Позиции крупнейших политических партий мира в
отношении обеспечения граждан медицинской помощью
Новый законопроект о здравоохранении, в соответствии с которым в США будет
осуществлена реформа, занимает 1990 страниц. Именно этот документ одобрен обеими
палатами парламента США и будет регулировать индустрию объемом в одну шестую
часть ВВП США (2,4 трлн долларов). По мнению экспертов: «Новые бюрократические и
правительственные программы наравне с расширением уже имеющихся, а также
повышение налогов дадут законодателям полный контроль над тем, какую страховку
покупать американцам, сколько она будет стоить, и какие компании будут оказывать
услуги страхования».
В трех из пяти стран ─ Австралии, Великобритании и Канаде ─ партии признают
важным фактором повышения качества медицинской помощи расширение финансирования
здравоохранения. В Германии Социал-демократическая партия относит стандартизацию
к числу факторов, улучшающих качество медицинской помощи25. Республиканская
партия США в борьбе за качество считает необходимым, прежде всего, добиваться
безопасности пациентов и вести борьбу со злоупотреблениями и мошенничеством в
здравоохранении.
В целом анализ платформ политических партий позволяет составить представление
о современных тенденциях и актуальных проблемах здравоохранения промышленно
развитых стран, а также о зарубежном опыте по их решению, который полезно
учитывать при разработке российской политики здравоохранения. Тем не менее,
несмотря на то, что и политические лидеры, и заинтересованные группы населения
признали серьезность стоящих перед ними проблем, им пока не удается перекинуть
мост через разделяющие их интересы пропасть26. Смогут ли российские политики
достичь всеобъемлющего компромисса и перестроить систему здравоохранения так,
чтобы охватить все население медицинским страхованием и одновременно поставить
под контроль затраты? На этот вопрос ответит только время.
По нашему мнению стратегия принятия решений в здравоохранении России должна
подчиняться принципу: «Достижение максимальной эффективности от каждой единицы
сил и средств, вложенных в сферу здравоохранения». Следует отметить, что
руководствоваться этим принципом выражают желание не многие из руководителей ЛПУ,
привыкшие за долгие годы работы к тому, что вся интеллектуальная деятельность по
анализу, планированию и принятию решений уходит в верхние эшелоны управления, а
главному врачу отводится роль исполнению «указаний свыше». В этой связи
эффективная деятельность отдельного ЛПУ и системы здравоохранения в целом в
значительной мере наталкивается на «рифы» неспособности многих административных
работников действовать в условиях экономической самостоятельности. Для решения
проблемы требуется подготовка специалистов-управленцев новой формации, способных
принимать решения в условиях рыночных отношений, динамичного изменения внешнего
окружения системы здравоохранения.
В настоящее время, по оценкам различных экспертных групп, от 15 до 40 %
производственных мощностей отечественных ЛПУ занято доработкой
«произведенной продукции» ─ медицинских услуг до требуемого уровня качества,
т.е. долечиванием пациентов, которым на предыдущих этапах оказания медицинской
помощи эти услуги были оказаны без должного уровня качества или в неполном
объеме. Если в промышленности около 30 % ресурсов тратится на восполнение потерь
в связи с низким качеством выпускаемой продукции, то экономисты в
здравоохранении затрат на устранение «брака» при производстве медицинских услуг
стараются не замечать, мотивируя это сложностями учета затрат в медицинских
учреждениях28. Исследования зарубежных коллег показывают, что затраты на
медицинскую помощь низкого качества всегда выше, чем затраты на
высококачественную помощь, потому что первая дает до 30–50 % брака, на
устранение которого требуются значительные дополнительные расходы.
Непрестанные попытки обеспечить всеобщую доступность качественной медицинской
помощи за счет введения в действия специальных законодательных и подзаконных
актов, предпринимавшиеся в современной России, до сих пор ни к чему хорошему не
приводили. И вот очередная волна преобразований в отечественном здравоохранении
достигла своего апогея, а ее идеологи полны решимости полностью завершить
запланированные реформы. В общих чертах описание предлагаемых мер можно найти в
текстах многих выступлений Президента РФ и членов кабинета Правительства РФ о
«Приоритетных национальных проектах».
Реализация приоритетных национальных проектов «Образование», «Доступное
жилье», «Развитие агропромышленного комплекса» и, в первую очередь, проекта
«Здоровье» направлена на улучшение состояния здоровья, качества жизни людей и
социальное благополучие Российского общества.
Основные направления национального проекта «Здоровье» и дополнительные
мероприятия в области демографии заключались в следующем:
- развитие первичной медицинской помощи;
- развитие профилактического направления медицинской помощи, пропаганда
здорового образа жизни;
- повышение доступности высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи;
- оказание медицинской помощи женщинам в период беременности и родов через
систему родовых сертификатов;
- увеличение пособий по материнству и детству: по беременности и родам, при
рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет и
пособий женщинам при постановке на учет в ранние сроки беременности.
Параллельно федеральным инициативам по охране здоровья населения
поддерживались региональными. Региональная стратегия, по нашему мнению, должна
отражать политическую волю органов власти для принятия эффективных решений в
сфере охраны здоровья с учетом географических и социальноэкономических
особенностей региона. Коротко ее можно выразить лозунгом: «Достойное
финансирование плюс комплексные реформы». Мы полагаем, что наступила пора
отказаться от ложного противопоставления: деньги или реформы. Пора покончить как
с дистрофией, так и с уродливыми конвульсиями в финансировании отечественного
здравоохранения. Деньги нужны не для того, чтобы вечно сохранять систему,
которой присущи дисбалансы, неэффективность и безответственность. Однако и
реформы требуются никак не ради бюджетной экономии, коммерциализации или
фактического сокращения доступности. А значит, пора перестать выдергивать из
концепций модернизации отрасли то немногое, что непосредственно выгодно бюджету,
пренебрегая главным ─ интересами пациента и врача.
Именно так подчас поступают мнимые сторонники модернизации, которых менее
всего заботят нужды здравоохранения, и точно так же трактуют реформы их
непримиримые противники. Пора, наконец, четко сказать: подмена комплексной,
финансово сбалансированной модернизации отдельными мерами, выбранными с позиций
вульгарной экономии, может лишь ухудшить сложившуюся ситуацию. Но и откладывать
модернизацию отрасли дальше просто недопустимо, иначе в здравоохранении России
наступит коллапс.
Принимая во внимание все более расширяющийся глобальный экономический кризис
и возможный «трэнд» на снижение цен на ресурсы, важнейшим, хотя сегодня крайне
недостаточно используемым, источником развития является участие общественности
России в реформе здравоохранения. Для этого в нашей стране имеется достаточно
высококвалифицированных, высокоинформированных, легкоадаптируемых людских
ресурсов.
Для реализации расширения участия общественности требуются инициатива самих
людей, а также заинтересованность их лидеров. При этом следует учесть, что
полностью перекладывать подобные социальные задачи на плечи гражданских
сообществ недопустимо. Разумеется, индивидуумы и семьи предпочитают лечение
болезней, не задумываясь при этом об их профилактике, что является более
долгосрочным, устойчивым и эффективным решением проблем отечественного
здравоохранения. Для сохранения и модернизации системы первичной
медико-санитарной помощи как основы реформы всей системы здравоохранения
необходимо активное участие руководителей не только сферы здравоохранения, но и
других отраслей, что исключительно важно в деле улучшения охраны здоровья своих
сограждан.
В ХХI веке в принципиально новых условиях развития общества модернизация
системы здравоохранения должна соответствовать не только новой парадигме
экономического развития России, но и новым принципам организации охраны здоровья
населения. Прежде всего, ─ это межсекторальный подход к охране здоровья,
ответственность государства за демографическую безопасность нации,
ответственность и заинтересованность граждан в укреплении собственного здоровья,
приоритет профилактических мероприятий и первичной медико-санитарной помощи.
Управление системой здравоохранения должно включать мониторинг ресурсов и
результатов деятельности системы здравоохранения, регулирование в рамках систем
«централизация ─ децентрализация», «государственное регулирование и
самоуправление», «государственные и рыночные механизмы регулирования»,
«ведомственное, государственное и частное здравоохранение», «межсекторальное
взаимодействие системы охраны здоровья граждан».
Помимо ведущей роли финансовых механизмов в управлении здравоохранением России
модернизации подлежат такие составляющие системы управления, как
нормативно-правовое регулирование, стандартизация, обращение лекарственных
средств и обеспечение населения лекарственными средствами, медицинская наука,
санитарно-эпидемическое благополучие, кадровая политика, повышение квалификации
медицинских работников, децентрализация и дублирование, ведомственное
здравоохранение, межсекторальное взаимодействие и др. |