3.4. Организация медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в условиях травмоцентра III уровня

Травмоцентр III уровня – это подразделение медицинской организации в структуре центральной районной больницы, обеспечивающее организацию и оказание всего спектра или этапа медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками, их осложнениями и последствиями.

Травмоцентры III уровня формируются из расчета 1 центр на каждые 100-150 км федеральной трассы. Критериями травмоцентра III уровня являются наличие [46, 55]:

• отделения анестезиологии и реанимации (палаты интенсивной терапии);
• хирургического отделения с выделенными травматологическими койками;
• возможности привлечения в течение 1-2 часов травматолога, нейрохирурга, сосудистого хирурга, узких специалистов больницы или специалистов санитарной авиации;
• возможности развертывания на базе межрайонных многопрофильных центров или центральных районных больниц.

Пострадавшие с травмой поступают в приемное отделение травмоцентра III уровня самостоятельно, доставляются на попутном транспорте или машиной скорой помощи. В последнем случаев работники скорой помощи еще на трассе информируют по телефону персонал приемного отделения о пострадавшем, характере травме, тяжести поражения и объеме проведенных мероприятий.

К основным функциям приемного отделения относится:

1. Осмотр больного и диагностика поражений бригадой специалистов.
2. Проведение инфузионной терапии.
3. Первичная санитарная обработка.
4. Забор крови на анализы.
5. Оформление документов.
6. Транспортировка пострадавших в отделение анестезиологии и реанимации (палату интенсивной терапии) или хирургическое отделение.

При поступлении пострадавшего с травмой в приемное отделение больницы дежурная медицинская сестра по внутренней связи приглашает в отделение дежурного врача-хирурга по приемному отделению. При необходимости приглашаются специалисты других профилей, например врач-эндоскопист, специалист по лучевой диагностике.

Все пострадавшие с травмой в приемном отделении больницы разделяются на два потока путем первичной сортировки, которую осуществляет дежурный врач-хирург по приемному отделению.

Первый поток – пострадавшие, способные к самостоятельному передвижению (т.н. “ходячие больные”) и пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению (т.н. “лежачие больные”, находящиеся в среднетяжелом и тяжелом состоянии).
Второй поток – пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению, находящиеся в критическом состоянии, требующие неотложных реанимационных мероприятий.

Для каждого из потоков в учреждении предусмотрен свой маршрут движения.

Лечебно-диагностический алгоритм врача-хирурга при работе с пациентами первого потока в смотровом кабинете включает:

1. Клинический осмотр пострадавшего для диагностики скелетных повреждений.
2. Назначение дополнительных видов исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование и др.) на предмет выявления других повреждений.
3. Постановку диагноза.
4. Выполнение лечебных манипуляций – обезболивание, репозиция, неотложные перевязки и иммобилизация переломов.
5. Принятие решения о госпитализации в хирургическое отделение или направлении больного на амбулаторное лечение.

Функции дежурной медсестры и санитарки смотрового кабинета включают:

1. Помощь при снятии одежды.
2. Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, забор крови на анализы и пр.
3. Заполнение паспортной части истории болезни, прием ценных вещей.
4. Ассистирование врачу при выполнении манипуляций.
5. Сопровождение пациента при обследовании.

В ряде случаев, при экстренной госпитализации пострадавших с политравмой, находящихся в критическом состоянии (второй поток), доставляют сразу в отделение анестезиологии-реанимации (палату интенсивной терапии), где готовят к операции, или непосредственно в операционную.
Лечебно-диагностический алгоритм при поступлении больных второго потока с травмой в отделение анестезиологии и реанимации (палату интенсивной терапии) включает:

1. Неотложный осмотр, оценка состояния и определение тактики ведения пострадавшего, одновременное исследование частоты дыхания, сердечных сокращений, артериального давления; раздевание пациента, его санитарная обработка.
2. Неотложная диагностика.

Клиническая: осмотр груди, живота, таза, позвоночника, конечностей; неврологический осмотр; оценка периферической пульсации; катетеризация мочевого пузыря; измерение почасового диуреза.

Лабораторная: забор крови на группу крови, Rh-фактор, Hb, Ht, алкоголь, глюкозу; забор мочи на кровь.
Электрокардиография.
Обязательная рентгенография грудной клетки, костей таза, позвоночника в боковой проекции, шейного отдела позвоночника, по показаниям – костей черепа, конечностей, почек, мочевого пузыря.
Компьютерная томография (при наличии оборудования) черепа, позвоночника, таза, живота при наличии травм живота или грудной клетки, ран на голове, неврологической симптоматики, переломе костей черепа.
По показаниям – ультразвуковое исследование внутренних органов, фибробронхоскопия, фиброгастроскопия, торакоскопия.

3. Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь: иммобилизация шейного отдела позвоночника, переломов костей; обеспечение двух доступов к большим венам; обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию, дренаж плевральной полости, остановка наружного кровотечения и пр.

4. Неотложная терапия: лечение шока, стабилизация дыхания, первичные хирургические вмешательства, инфузионная терапия, гемодинамический и вентиляционный мониторинг.

В первые минуты в приемном или реанимационном отделении для данной группы больных диагностические и лечебные мероприятия проводятся параллельно, но на первое место ставится задачу устранения угрозы для жизни.

Лечебно-диагностические алгоритмы специалистов.

Хирург:

1. Первичный осмотр пострадавшего для диагностики скелетных повреждений и повреждений внутренних органов, назначение дополнительных видов исследования.
2. Клиническая диагностика черепно-мозговых повреждений и неврологических расстройств.
3. Клиническая диагностика с использованием инструментальных методов исследования (обзорная краниография, рентгенография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, одномерная эхоэнцефалоскопия и др.) на предмет выявления других повреждений.
4. Верификация у пострадавшего признаков хирургического субстрата в полости черепа, повреждений спинного мозга, требующих выполнения нейрохирургического оперативного пособия.
5. Проведение репозиции, оперативных вмешательства на опорно-двигательном аппарате пострадавших, а также неотложные перевязки и иммобилизация переломов.
6. Выполнение экстренных оперативных вмешательств по жизненным показаниям.
7. Заполнение документации по приему пациента. Документация всех проведенных мероприятий, в том числе протоколирование анализов и введенных медикаментов.
8. Хирургическая сортировка пострадавших при массовых поступлениях.
9. Принятие решения о вызове других специалистов больницы, проведении консилиума по вопросу о тактике ведения больного, в том числе о его переводе в травмоцентры II и III уровней с использованием санитарной авиации или вызове “на себя” специалистов указанных травмоцентров.

Реаниматолог:

1. Оценка степени и терапия травматического шока.
2. Определение объема и проведение инфузионной терапии.
3. Контроль и поддержание витальных функций организма.
4. Выбор анестезиологического пособия в случае необходимости оперативного вмешательства.

Дежурная медсестра:

1. Снятие одежды с пораженного, мытье и бритье шеи и зоны надплечья, взятие крови, перекрестная проба на переливание крови, согревание пациента одеялом.
2. Заполнение паспортной части истории болезни, уточнение адреса, прием ценных вещей, согревание больного.
3. Выполнение инфузионной терапии, наложение манжеты для измерения давления.

Таким образом, сформированная в Хабаровском крае сеть травмоцентров, расположенных на федеральных трассах и краевых дорогах, включение в эту работу медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, позволило в итоге создать систему эффективной травматологической помощи пострадавшим в ДТП.