ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИЩЕВАРЕНИЕ

Нарушение энтерального пищеварения в результате воздействия токсинов и расстройств микроциркуляции в кишечной стенке - другой не менее важный патогенетический механизм, участвующий в развитии острой хирургической абдоминальной патологии. В значительной части случаев, именно он становится фактором, который в конечном итоге и определяет исход заболевания, особенно его тяжелых, далеко зашедших форм.

Чтобы правильно оценить удельный вес расстройств функций кишки в ситуации перитонита и острой кишечной непроходимости необходимо рассмотреть эти функции более подробно. В норме в гастродуоденальном сегменте желудочно-кишечного тракта и проксимальном отрезке тонкой кишки происходит интенсивная секреция эндогенных компонентов химуса приблизительно в количестве равном объёму поступившей пищи с последующей активной рециркуляцией всосавшихся компонентов из просвета кишки и портальный кровоток. Так, по данным Nasset K. и других авторов (по Попова Т.С. и соавт., 1991), содержание эндогенных продуктов в кишечном содержимом превышает количество его экзогенных составляющих. В гастродуоденальном отделе пищеварительного тракта происходит интенсивный обмен нутриентами: в то время как основная масса углеводов, содержащихся в пище, всасывается, в состав энтеральной среды поступают вода, натрий и хлор в количествах, существенно превышающих их содержание в рационе. В просвет этого отдела пищеварительного канала также выделяются липиды (желчь) в количестве, сопоставимом с их содержанием в потреблённых продуктах. Величина и направление нетто-потока калия, кальция, фосфора и азотистых продуктов зависит как от их концентрации в рационе, так и от соотношения нутриентов в съеденной пище. В результате пополнения химуса водой и эндогенными нутриентами, их концентрация стабилизируется в относительно малом (по сравнению с рационами) интервале значений. При этом концентрация электролитов и основных питательных веществ приближается к характерным для крови. Для большинства других веществ эта концентрация резко снижается, главным образом за счет разведения эндогенной водой, а содержание липидов, поступающих преимущественно с желчью, и таких электролитов, как натрий и хлор, несмотря на разведение эндогенной водой, существенно увеличивается за счет их интенсивного поступления в просвет гастродуоденального отдела пищеварительного канала.

Далее вещества, которые в процессе формирования энтеральной среды интенсивно выделяются в полость желудка и 12-перстной кишки, также интенсивно (около 80% от поступающего количества) всасываются уже в начальном отделе тощей кишки. В то же время в процессе активного пищеварения, когда относительно малая порция содержимого, выходящая из желудка, пополняется эндогенными нутриентами, из предыдущей порции, поступившей ранее в тощую кишку, во внутреннюю среду организма поступает масса этих веществ, близкая по абсолютной величине к выделившейся в проксимальнее расположенные отделы пищеварительного канала. Транспортируясь с кровью к пищеварительным железам и тканям кишечного барьера, всосавшиеся вещества вновь выделяются в просвет желудка и 12-перстной кишки, т.е. рециркулируют. В естественных условиях пищеварения рециркуляция является основным, максимально экономичным механизмом поддержания относительного постоянства состава энтеральной среды химуса. Гомеостазирование химуса является необходимым промежуточным этапом на пути превращения случайного набора питательных веществ, входящих в состав различных рационов, в поток веществ, направленный из энтеральной среды в кровь, который относительно постоянен не только по соотношению основных компонентов. И концентрация каждого из этих компонентов в потоке приближена к тем значениям, который существуют во внутренней среде организма, поддерживаемой в состоянии гомеостаза. Программа приготовления химуса, от постоянности состава которого непосредственно зависит темп всасывания всех питательных веществ, в общих чертах характеризуется последовательным повышением уровня натрия и азотистых продуктов при снижении концентрации углеводов и липидов на фоне стабильного содержания воды и электролитов. Причём процессы переваривания поли- и олигомеров существенно ускоряют всасывание мономеров, как исходно содержавшихся в просвете кишки, так и образовавшиеся там в результате ферментативного гидролиза (Попова Т.С. и соавт., 1991). На последний момент необходимо обратить особое внимание в связи с резким возрастанием ферментативной активности энтеральной среды в стадии десквамации и разрушения кишечного эпителия на поздних этапах развития синдрома кишечной недостаточности, о чем будет сказано ниже.

В результате активного протекания секреции и рециркуляции в процессе нормального пищеварения, состав химуса отличается значительным постоянством: по концентрации основных компонентов (вода, электролиты, углеводы, азотистые соединения, липиды), значительно приближающийся к содержанию этих веществ в портальном кровотоке. Так, по воде и основным электролитам разница концентраций составляет не более 25%, при любой диете. При этом скорость всасывания воды, электролитов и основных питательных веществ из просвета кишки определяется близостью состава химуса к оптимальному. В 12-перстной кишке всасывается до 80% углеводов, 65% калия, кальция, азотистых продуктов из рациона, зато концентрация натрия (сода панкреатического сока) и общих липидов (желчь), возрастает примерно на 60%. В то же время количество поступающего из 12-перстной кишки химуса в среднем в 1,5-2 раза превышает объём экзогенной пищи, поступившей в желудок. Количество поступивших в кровоток из начального отдела тонкой кишки натрия и липидов значительно превышает их содержание в рационе именно за счет эндогенных составляющих. В итоге в пределах верхнего отдела пищеварительного тракта (гастродуоденальная зона и начальный участок тощей кишки) всасывается около 90% поступивших с пищей углеводов, белков, калия, кальция и липидов (Попова Т.С. и соавт., 1991).

При перитоните, острой кишечной непроходимости и другой абдоминальной хирургической патологии, отравление ферментных систем эпителия и лимфатического аппарата кишечника, нарушение кровоснабжения органов брюшной полости и расстройства микроциркуляции непосредственно в кишечной стенке влекут за собой значительные нарушения процесса формирования физиологического состава химуса. Это неизбежно приводит к изменению объёма и соотношения секретируемых компонентов и одновременно к угнетению процессов всасывания жизненно важных компонентов в пищеварительном тракте. Параллельно, вследствие снижения барьерной функции кишечной стенки, нарастает поступление токсичных продуктов в брюшную полость, её лимфатические коллекторы, портальный и общий кровоток. В итоге развиваются сочетанные нарушения процесса энтерального пищеварения, получившие собирательное название “синдрома острой кишечной недостаточности”. Далее изменения, составляющие содержание этого синдрома, будут рассмотрены более подробно.

Следует заметить, что синдром кишечной недостаточности не является исключительной принадлежностью хирургической патологии. Аналогичные изменения развиваются и при некоторых инфекционных заболеваниях, например, холере (холерный алгид, холерный тифоид и кома) (Подварко А.Г, 1964). Более или менее выраженные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта всегда имеют место в случае значительных расстройств микроциркуляции и иммунитета во всем организме, и в кишечной стенке в частности, т.е. при шоке любой этиологии (Гаврилин С.В. и соавт., 2001), гипоксии, отравлениях, тяжелой алиментарной дистрофии и т.п.