ГЛАВА 3. Предельно критические величины в здравоохранении

В Программе государственных гарантий, Территориальных программах государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, а также в медицинских организациях целесообразно вводить показатели, которые характеризуют предельно критические величины обеспечения качества и доступности медицинской помощи населению.

Метод предельно критических (пороговых) показателей изучения и конструирования объектов и их функциональных связей давно и плодотворно используется в различных областях научного знания [4].

В общественных науках данный метод используется относительно недавно. В 1994 году в Институте социально-политических исследований РАН была выдвинута идея применить метод предельно критических показателей для изучения общества, и разработана шкала из 20 таких показателей [20].

По мнению Глазьева С.Ю. и Локосова В.В., предельно критическим следует считать такое значение показателя, выход за границы которого свидетельствует о возникновении угрозы функционированию экономики и жизнедеятельности общества вследствие нарушения нормального течения отражаемых этим показателем процессов. Обычно, в качестве предельно критического значения определяется одно число, превышение (при растущем показателе) или снижение (при падающем показателе) которого свидетельствует о вхождении системы в зону риска [4].

Авторы также отмечают, что необходимо различать показатели и соответствующие им предельно критические (пороговые) значения, определяющие способность системы к простому воспроизводству и способность системы к развитию. Выход за границы первых означает, что система утрачивает способность к самосохранению — возникает угроза либо её разрушения, либо перехода в качественно новое состояние [4].

Государственная система здравоохранения Российской Федерации характеризуется высокой зависимостью от централизованных источников финансирования (бюджеты разного уровня + средства ОМС) и не способна самостоятельно к воспроизводству и развитию как общественная подсистема. В условиях кризиса это неизбежно негативно отражается на воспроизводстве других составляющих социально-экономической системы (демографической, производственной, технологической и пр.). Так, снижение качества здоровья неизбежно отражается на демографических процессах, а также качестве трудовых ресурсов, что в свою очередь влияет на производственный сектор.

По нашему мнению, состав показателей предельно критических величин и их индикаторов в здравоохранении должен базироваться на выделении уровней оказания медицинской помощи (здравоохранение Российской федерации, субъекта федерации, медицинская организация) и включать в себя показатели, отражающие объем спроса и предложения на медицинские услуги, а также их ресурсное обеспечение.

По сути, модель предельно критических величин и их индикаторов в здравоохранении может основываться на планово-экономической модели здравоохранения и медицинской организации (рис. 3) [8].

Рис. 3. Блок-схема экономической модели здравоохранения и медицинской организации

Блок 1 включает показатели, которые отражают спрос населения на медицинские услуги. Спрос характеризуется синтетическими показателями, отражающими объемы госпитальной, амбулаторно-поликлинической, в условиях дневного стационара и скорой медицинской помощи, рассчитанные в соответствии с нормативами ПГГ (ТПГГ).

Блок 2 характеризует предложение со стороны учреждений здравоохранения. Блок характеризуется такими синтетическими показателями, как плановая численность пролеченных больных в стационарах, количество посещений и обращений в поликлиниках, пациенто-дней в дневных стационарах и вызовов скорой медицинской помощи, рассчитанных в соответствии с нормативами ПГГ (ТПГГ). Планы в виде государственного задания (заказа) по оказанию населению бесплатной медицинской помощи ежегодно централизованно доводятся органами управления здравоохранением до медицинских организаций.

Блоки 3, 4 и 5 характеризуют плановые показатели использования ресурсов здравоохранения (финансовых, материально-технических и трудовых) или тарифы в расчете на единицу медицинской услуги (в стационаре – законченный случай; в поликлинике – посещение, обращение; в дневном стационаре — пациенто-день; на скорой медицинской помощи – вызов).

Блок 6 характеризует плановые показатели, отражающие медицинскую результативность, экономическую и социальную эффективность системы здравоохранения и ее отдельных субъектов (глава　2).

В таблицах 51-53 сформулированы рекомендуемые предельно критические величины, характеризующие состояние здравоохранения Российской Федерации, на уровне субъекта Российской Федерации и непосредственно медицинской организации. По мнению автора, измерители предельно критических величин (индикаторы) должны устанавливаться Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Таблица 51

Рекомендуемые предельно критические величины, характеризующие состояние здравоохранения Российской Федерации

Таблица 52

Рекомендуемые предельно критические величины, характеризующие состояние здравоохранения субъекта Российской Федерации

Таблица 53

Рекомендуемые предельно критические величины, характеризующие состояние медицинской организации

В настоящее время в здравоохранении Российской Федерации отсутствуют научные разработки, которые позволили бы путем анализа предельно критических величин определить возможность системы здравоохранения Российской Федерации, субъектов федерации и непосредственно медицинских организаций оказывать населению доступную и качественную медицинскую помощь. К сожалению, ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ содержит показатели доступности и качества медицинской помощи, которые весьма абстрактны, не имеют измерителей, что не позволяет использовать их в практической деятельности как здравоохранения в целом, так и медицинской организации (глава 2).

Зададимся вопросом. Может ли система здравоохранения Российской Федерации обеспечить доступную и качественную медицинскую помощь при доле государственных расходов на здравоохранение в пределах 3 % от ВВП, дефиците Территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в пределах 20 %, удельному весу расходов на оплату труда с начислениями в общей структуре расходов на здравоохранение более 70 %, удельному весу инвестиций в основной капитал (медицинское оборудование) в структуре расходов на здравоохранение менее 5 %, износу активной части основных производственных фондов (медицинское оборудование) более 60 %, укомплектованности врачами без учета совместительства в пределах 50 %.

Аналогичный вопрос возникает, например, при дефиците финансирования медицинской организации в пределах 20 %, удельному весу расходов на оплату труда с начислениями в структуре тарифа на медицинские услуги в пределах 90 %, величине инвестиций в основной капитал (медицинское оборудование) в структуре расходов медицинской организации в пределах 5 %, износу активной части основных производственных фондов (медицинское оборудование) в пределах 80 %, укомплектованности врачами без учета совместительства в пределах 50 %. Очевидно, что ни система здравоохранения, ни медицинские организации при таком дефиците ресурсов и износе медицинского оборудования не способны оказывать доступную, качественную и, что, особенно важно, безопасную медицинскую помощь, а, следовательно, не способны обеспечить медицинскую результативность и экономическую эффективность.

Следовательно, предельно критические величины и должны стать показателями доступности и качества медицинской помощи на всех уровнях управления. Отсутствие показателей предельно критических величин не позволяет объективно оценить состояние системы здравоохранения и медицинских организаций, а, следовательно, принять управленческие решения, направленные на повышение эффективности здравоохранения.

Примером могут явиться результаты реализации Программы модернизации здравоохранения в 2011-2012 годы (далее – Программа). Финансовое обеспечение Программы составило 664,3 млрд руб., в т.ч. на укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения, обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов, текущий и капитальный ремонт, приобретение медицинского оборудования — 343,9 млрд руб. [17].

Вместе с тем, в итоговом отчете «Об итогах работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2013 году и задачах на 2014 год» отсутствует анализ состояния и эффективности использования материально-технической базы здравоохранения Российской Федерации. В разделе 4 отчета «Реализация программы модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации» в частности констатировано «Закуплено и поставлено 389 706 единиц медицинского оборудования в 5 761 учреждении здравоохранения, включая оборудование для оснащения бортовой аппаратурой ГЛОНАСС – почти 23 тыс. единиц, более 700 единиц магнитно-резонансных и компьютерных томографов, более 6500 единиц рентгеновского и ангиографического оборудования в 5,8 тыс. учреждений здравоохранения. В рамках реализации программ модернизации здравоохранения обеспечено функционирование 187 единиц мобильных комплексов для проведения диспансеризации населения, ...». Однако в итоговом отчете отсутствует анализ состояния, движения и эффективности использования основных производственных фондов, в т.ч. медицинского оборудования, что свидетельствует об отсутствии должного мониторинга за материально-техническими ресурсами отрасли.

По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), опубликованным в статистическом сборнике «Здравоохранение России. 2013», в разделе 7 «Основные экономические показатели здравоохранения» представлен только ограниченный перечень показателей, характеризующих состояние и движение основных фондов здравоохранения (табл. 54) [26].

Из таблицы следует, что за время реализации программы модернизации ввод в действие основных фондов увеличился на 85,8 %. При этом степень износа основных фондов практически не изменилась, а коэффициент обновления основных фондов увеличился только на 2 %? Это объясняется тем, что объем вновь введенных основных фондов в 2010-2012 годах колебался всего в пределах от 7,3 до 11,1 % от стоимости всех основных фондов. В свою очередь это свидетельствует о том, что вновь введенные основные фонды в 2011-2012 годах в силу небольшого масштаба существенно не изменили состояние материально-технической базы здравоохранения.

Таблица 54

Показатели состояния и движения основных фондов здравоохранения

К сожалению, ни Минздрав России, ни Росстат в своих отчетах не использовали показатели оценки эффективности использования финансовых, материально-технических и трудовых ресурсов. Следует учитывать и тот факт, что оборудование, поступившее по программе модернизации, уже в 2016-2017 годах будет иметь полный износ. В этот период здравоохранение вновь попадет в технологическую ловушку. На фоне продолжающегося системного кризиса для здравоохранения уже через 2-3 года вновь станет актуальным вопрос об источнике обновления основных производственных фондов в отрасли.

Таким образом, предельно критические величины — это объективный инструмент оценки состояния здоровья здравоохранения, позволяющий реально оценить возможность отрасли оказывать населению доступную и качественную медицинскую помощь. Программа модернизации по представленным данным официальной статистической отчетности (данные Росстата) существенно не изменила состояние материально-технической базы здравоохранения.