Глава 1. Ятрогенные болезни. Происхождение, классификация, распространение и динамика

Сегодня в гражданском сообществе России наступило осознание проблемы разрыва между потребностями населения в получении доступной, качественной и безопасной медицинской помощи и системой здравоохранения, которая не может удовлетворить этих ожиданий. В то же время высокая социальная значимость обеспечения баланса качества и цены медицинской помощи наибольшему числу граждан, особенно претендующих на её безопасность, порождает острую необходимость в «медицине, основанной на доказательствах», т.е. области знаний которые формируются в рамках «клинической эпидемиологии». Эта, пока ещё недостаточно прижившаяся в России фундаментальная клиническая наука формирует у врача основы для понимания современной клинической информации и оценки уровня риска для пациента при оказании ему медицинской помощи. Ситуация осложняется тем, что отечественный врач клиницист, читая публикации о результатах, обосновывающих эффективность того или иного метода лечения (стандарта), зачастую просто не понимает, о чем идет речь, поскольку его подготовка прошло за пределами принципов доказательной медицины.

На современном этапе развития здравоохранения, когда агрессивность диагностики и лечения часто не соответствует уровню тяжести течения самого заболевания, резко увеличивается риск развития патологических синдромов спровоцированных самими медицинскими услугами. Это ятрогении и проблема их формирования и распространения по мере усложнения медицинских технологий вышла на новый виток развития. Согласно Международной классификации болезней (МКБ), любой патологический процесс, возникший в результате медицинского мероприятия, является ятрогенией (МКБ 10, 1995; Автандилов Г.Г., 2006).

С целью унификации учета, сопоставлений и задач статистического анализа предложено классифицировать ятрогении по причинному признаку: медикаментозные, инструментально-диагностические, хирургические, наркозно-анестезиологические, трансфузионно-инфузионные, септические, профилактические, информационные и др. (Каминский Ю.В., Тимошенко В.С., 2007). Предлагается включать в число ятрогений и некоторые случаи расхождений прижизненного и посмертного диагнозов, а также случаи поздней диагностики, если они повлияли на исход заболевания. Значительную долю ятрогенной патологии составляют побочные эффекты лекарственной терапии, которые регистрируются у 10—20% госпитальных больных.

Аналитические исследования проблемы ятрогений говорят о том, что научно-технический прогресс в медицине ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенных патологических процессов. Отдельные клиницисты и организаторы здравоохранения все чаще соглашаются с мнением экспертов, которые считают, что по мере усложнения организации и технологий производства медицинских услуг уровень их безопасности снижается, а распространенность ятрогений принимает характер эпидемии (Федченко Т.М.　Дмитриева О.А.　, 2001; Сундуков Д.В., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., 2011). В этой связи следует отметить, что арсенал методов лечения становится всё более «агрессивным» по отношению к больному, а современные медицинские технологии вошли в противоречие с древней медицинской заповедью «не навреди». Управляющие структуры, в силу ряда обстоятельств, не решаются или не могут решить сформировавшуюся проблему безопасности медицинской помощи, что вынуждает наше общество обращаться к международному опыту (Долецкий С.Я. , 1988; Саркисян Б.А., Шапкина　Н.Б., Новоселов　В.П., 2010).

Именно международный опыт показывает, что когда вопросы безопасности пациентов предаются общественной гласности, начальный период публичных обсуждений всегда характеризуется лавинообразным потоком тревожных и возмущенных выступлений. Чем больше открытости и готовности к изменениям демонстрируют органы управления здравоохранения, тем более активно пациенты выражают свое недовольство качеством услуг или делятся индивидуальным и семейным опытом перенесенных неблагоприятных последствий и ошибок при получении медицинской помощи (Тареев Е.М., 1978; Вовк А.И., 2007; Понкина А.А., 2012).

Это не должно вызывать удивления по вполне понятным причинам. Переход от замалчивания дефектов при производстве медицинских услуг или их кулуарного обсуждения к честной и открытой публичной дискуссии повышает частоту выявляемых отклонений от стандартных технологий, о которых сообщают как медицинские работники, так и пациенты. Поэтому на ранних стадиях такие дебаты могут становиться весьма бурными и эмоциональными. Кроме того, на этой начальной стадии процесса гласности у всех может возникнуть ложное впечатление, что частота дефектов постоянно растет, и это, разумеется, не прибавляет авторитета производителям медицинских услуг. В результате, чрезмерно осторожные или неуверенные в себе руководители ЛПУ, как правило, предпочитают скрывать от общества число ятрогений во избежание утери доверия людей к системе здравоохранения, что только усугубляет положение дел обеспечения безопасности медицинской помощи (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 1998; Рыков В.А., 2003).

Таким образом, проблема ятрогений весьма актуальна для здравоохранения России и является весьма «популярным» предметом исследований, как в среде врачей, так и юристов. С переходом от бесплатной и общедоступной модели медицинской помощи к производству и продаже медицинских услуг по рыночным критериям медицинские учреждения уже не могут просто, без каких-либо объяснений, оправдать свои профессиональные неудачи. Кстати сказать, и общество и государство уже вполне созрело для того, чтобы широко обсуждать профессиональные неудачи медицинских работников. Хотя, справедливости ради следует отметить, что в любой сфере деятельности делать это трудно, а в сфере производства медицинских услуг это особенно сложная задача, поскольку последствия недостаточно ответственного отношения врачей и других медицинских работников к выполнению своих профессиональных обязанностей чрезвычайно серьезны – это недееспособность, инвалидность и даже смерть пациентов.

Статистика дефектов в сфере производства медицинских услуг вызывает правомерную озабоченность. По разным оценкам, в США от этих дефектов ежегодно умирают более 100 тыс. человек, в Великобритании – 70 тыс., в Германии – 100 тыс., в Италии - около 90 тыс. пациентов. Более того, в США дефекты производства медицинских услуг занимают 5-е место среди причин смертности: каждые 15 минут в этой стране по вине врачей или недобросовестности медицинского персонала умирают пятеро пациентов (Антонов С.В., 2007; Leape L., 19978; Lazarou J, Pomeranz B, Corey P., 1998; Barker KN et al., 2002).

В России ситуация в этом отношении, вероятно, не лучше. Однако статистика ятрогений в отечественной медицине до сих пор остается «дверью за семью печатями» (Витер В.И., 2007). Лишь отдельные случаи становятся известными широкой аудитории с помощью СМИ (печатные издания, телевидение, интернет и т.п.). В то же время по разным оценкам только более трети всех лекарственных осложнений можно считать ятрогенными, причем большинство из них является серьезными, требующими госпитализации или ее продления, приводящими к стойкой потере или снижению трудоспособности, представляющие угрозу для жизни и даже приведшие к смерти пациентов (Бобров О.Е., 2007). В аналогичном ключе следует рассматривать ятрогении иного происхождения: диагностические, хирургические, наркозно-анестезиологические, трансфузионно-инфузионные, септические, профилактические и информационные. Учитывая доказанным фактом замалчивание информации о случаях ятрогений управляющими структурами отечественного здравоохранения и неэффективном функционировании системы контроля безопасности лекарств, правомерно предположить, что в реальной ситуации отечественная медицина производит значительное число услуг сомнительного уровня качества и безопасности (Дьяченко В.Г., 2007).