7.2. Несчастные случаи при оказании медицинской помощи

Если медицинская помощь оказывается пациенту в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения того или иного заболевания, соблюдены все требования безопасности, а в результате сформировался неблагоприятный исход, то соответствующая экспертная службы начинает поиск дефектов оказания медицинской помощи. Особую сложность при оценке неблагоприятных исходов в медицинской практике приобретают ятрогении - т.е. патологические состояния и заболевания, порожденные действиями врача или медицинского персонала. Однако, экспертиза не установила дефектов оказания медицинской помощи, неправильно проведенных инструментальных исследованиях, дефектов консервативного и хирургического лечения, ошибочного введении лекарств и т.п., напротив все существующие требования, инструкции, стандарты и организационные требования были выполнены в соответствии с нормативными документами, возникает вопрос о причине ятрогении. Именно в таких ситуациях возникает проблема «несчастного случая» в медицинской практике.

Особенности экспертизы несчастных случаев. К несчастным случаям в медицинской практике следует относить неблагоприятные исходы лечения, когда медицинские работники действовали правильно, а неблагоприятный исход связан со случайными обстоятельствами, которые не возможно было предвидеть, а, следовательно, и предотвратить при самом добросовестном отношении персонала к своим обязанностям. Такая неожиданная смерть больного подчас зависит от индивидуальных реакций организма пациента, выявить которые своевременно медицинская наука пока может не всегда.

В сложившейся ситуации любой врач подвергается попытке привлечение его к ответственности уголовной или гражданско-правовой, что требует доказывания вины, наличия причинно-следственной связи с наступлением вреда. Именно в ситуациях нанесения ущерба здоровью пациентов при оказании медицинской помощи, несчастный случай представляет отдельную серьезную проблему с точки зрения установления причинно-следственной связи происшествия и доказывания виновности или невиновности в происшедшем медицинского персонала.

В соответствии со ст. 41 УК РФ обстоятельством, исключающим уголовную ответственность лица, может стать обоснованный риск. Его разновидностью является медицинский риск, который возможен при оперативных вмешательствах, терапевтическом лечении, при проведении различных биомедицинских экспериментов. Для признания такого риска правомерным необходимо обязательное соблюдение следующих условий:

Если вред был причинен при указанных обстоятельствах правомерного риска, то в действиях не будет состава преступления. Если же условия правомерности не будут соблюдены, что повлечет наступление вредных для жизни и здоровья пациента последствий, то при наличии вины врач может быть привлечен к уголовной ответственности.

В таких условиях наиболее весомым доказательством является грамотно проводимая экспертиза. Поскольку экспертиза - это анализ, исследование проводимое лицом (лицами) имеющим специальные познания с целью предоставления мотивированного заключения, то вполне естественно, что к проведению экспертизы должны привлекаться специально подготовленные и сертифицированные специалисты.

В печальных обстоятельствах несчастного случая (медицинского происшествия) последнее слово за врачом-патологоанатомом, а при необходимости, и за врачом-судмедэкспертом, которые производят вскрытие и должны установить, причину, приведшую к летальному исходу. В России судебно-медицинская и патологоанатомическая службы выполняют функции отделов технического контроля, что же относительно экономически развитых стран, то в них эти ведомства выполняют полицейские функции. Патологоанатомическая экспертиза при вскрытии производится в отделениях лечебно-профилактических учреждений в соответствии с законодательством в ограниченных случаях. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания приведшего к смерти, при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов; в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови.

В соответствии п. 18 «Порядка проведения патологоанатомических вскрытий» производится вскрытие, в присутствии лечащего врача, с которым эксперт хорошо знаком, поскольку является работником того же медицинского учреждения и вскрытие, явление обыденное и регулярное, в особенности для недобросовестного или неквалифицированного врача. Препятствием вынесения объективного заключения экспертизы является: защита чести мундира, «цеховая» солидарность и «экономическая» составляющая.

Являясь служащими одного медицинского учреждения, где, как правило, часть услуг оказывается на платной основе, каждый зафиксированный случай противоправного профессионального поведения медицинских работников отражается на репутационной и материальной составляющей как медицинского учреждения так и, как следствие, самого специалиста-патологоанатома.

Именно здесь условия рынка диктуют производителям перевод части случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, которые являются следствием врачебных ошибок или профессионального невежества, в т.н. несчастные случаи. Самому пациенту или его законному представителю объясняют, что причиной нанесение ущербу здоровью или смерти явилась «непреодолимая сила», которую не могли предвидеть и предотвратить последствия. По мнению правоохранителей это служит основанием высокой　латентности преступлений медицинских работников.　Среди поводов к возбуждению уголовных дел в части медицинской ошибки сообщения патологоанатомов о признаках преступлений составляют менее 5%.

В условиях высокого уровня латентности профессиональных преступлений медицинских работников, основанием для установления причинно-следственных связей случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, как правило, оказываются или заявления потерпевшей стороны или журналистские расследования. Появляющиеся в СМИ публикации, как правило, далеки от профессиональной трактовки произошедших случаев, однако они восполняют тот вакуум информации о реальном положении дел в отечественной медицине.

Приводим выдержки из публикации «Полтора года за роды». Известный в Приамурье врач-акушер осужден за врачебную ошибку.

Врач-акушер, допустивший врачебные ошибки, свою вину в суде не признал. Что касается потерпевшей стороны, то ни саму Ольгу, ни ее мужа, ни других родственников приговор суда не удовлетворил. Они считают его слишком мягким и подали апелляцию в Благовещенский городской суд.

Проблемы высокого уровня латентности преступлений в сфере производства медицинских услуг не решается многие годы еще в связи с тем, что при наличии признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи, лечащие врачи и администрация медицинских учреждений делают попытки трактовать последние, как «несчастные случаи» или пользуются п.3 Приказа Минздрава России от 06 июня 2013 г. № 354н. И тогда при наличии письменного заявления близких родственников или законных представителей умершего, патологоанатомическое исследование не проводится.

Конечно, именно в этом документе имеются нормативные ограничения отказа от патологоанатомического исследования, такие как «подозрения на насильственную смерть; невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; оказания умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток; подозрения на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; смерти связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; от инфекционного заболевания или при подозрении на него; от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; рождения мертвого ребенка; необходимости судебно-медицинского исследования.

Родственникам в такой ситуации объясняют бессмысленность и бесперспективность вскрытия умершего, поскольку, скорее всего, произошел несчастный случай. Сторона, представляющая умершего пациента пишет письменное заявление об отказе от вскрытия…, а администрация медицинского учреждения «закрывает глаза» на нормативные ограничения отказа от патологоанатомического исследования, содержащиеся в п.3 Приказа Минздрава России от 06 июня 2013 г. № 354н. Если подвергнуть непредвзятому анализу такие заявления, то в части случаев на родственников умершего просто оказывалось давление, а в части случаев законных представителей умершего не знакомили с нормами выше указанного приказа Минздрава России.

Еще одной стороной проблемы высокого уровня латентности преступлений в сфере производства медицинских услуг является неисполнение норм статьи 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий», согласно приложению из 14 пунктов, которые не исключают того, что вред здоровью мог быть сформирован в результате оказания медицинской помощи. Вполне естественно, что информация в органы внутренних дел о пациентах, вред здоровью которым был причинен в медицинском учреждении, выдается «дозировано».

В реальной практике установления причины смерти человека, умершего в лечебном учреждении, весьма редко принимают участие судебные медики. Это происходит при назначении экспертизы:

Причины несчастных случаев. Иногда неблагоприятный исход производства медицинских услуг является случайным, причем лечащий врач, который производил манипуляции, оперировал или назначил адекватную, с его точки зрения фармакотерапию, был не в состоянии предвидеть несчастье. Такие исходы в медицинской литературе получили название несчастных случаев в медицинской практике (Шарабчиев Ю.Т., Дудина Т. В., 2009). Как мы уже говорили ранее, до настоящего времени нет единого понятия «несчастный случай».

Некоторые врачи, эксперты и юристы пытаются неправомерно широко истолковывать этот термин, включая в несчастные случаи неосторожные действия медицинских работников, врачебные ошибки и даже отдельные случаи непрофессионального отношения медицинского персонала к своим обязанностям. Например, Кузьминский районный суд г. Москвы 16 мая 2011 г. признал виновной в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей участковую медсестру. Суд установил, что, находясь при исполнении своих профессиональных обязанностей, она проявила небрежность и невнимательность, дважды ввела малолетнему ребенку лекарственный препарат со значительным превышением максимально допустимой для детей дозы. В результате этих действий ребенок в тот же день скончался от острого отравления, вызванного передозировкой лекарственного препарата (Ибатулина Ю.Ф., 2010).

В большинстве публикаций, посвящённых вопросу неожиданных для медицинского персонала исходов лечения, к несчастным случаям относят все неудачные исходы, которые лечащий врач даже не прогнозировал (Плавинский С.Л. с соавт., 2009; Вялков, А. И., 2009; Баринов Е.Х. с соавт., 2010; П.О. Сучков А.В., 2010; Сучкова Т.Е., 2011; Ерофеев С.В. с соавт., 2013). В качестве примеров подобных исходов можно назвать:

смерть во время или после энцефалографии, эзофагоскопии и т.д.
Под несчастным случаем в медицинской практике предлагает понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не может предвидеть и предотвратить. Для доказательства несчастного случая в медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности, а также врачебной ошибки. Такие исходы иногда связаны с непереносимостью и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно.

Случайные неблагоприятные исходы могут наблюдаться при обследовании больных в момент различных диагностических манипуляций. Судебно-медицинская практика показывает, что подобные исходы иногда наблюдаются при диагностической ангиографии с использованием препаратов йода. Иногда случайные смертельные исходы наблюдаются при переливании крови, соответствовавшей по группе крови больных, или при переливании кровезаменителей. Случайная смерть во время оперативных вмешательств наиболее трудна для распознавания, поскольку не всегда можно полностью выяснить причины и механизм ее наступления. Именно в таких ситуациях весь спектр обстоятельств необходимо учитывать судебно-медицинским экспертным комиссиям при оценке причин летальных исходов. Но разбираются они до установления сущности дефекта как врачебные ошибки.

Большинство специалистов использует понятие «несчастный случай» в ситуациях, когда неблагоприятный исход заболевания связан со случайными обстоятельствами, «непреодолимой силой», т.е. этот исход врач не может заранее предвидеть и предотвратить. Несчастный случай следует рассматривать в качестве обстоятельства отрицательно влияющего на уровень качество медицинской помощи (Тихомиров А.В., 1998). Важным аспектом является правильное понимание юристами, прежде всего следователями, прокурорами, государственными обвинителями и судьями этого широко используемого в медицине понятия.

К несчастным случаям следует отнести:

Мы полагаем, что этот перечень может быть достаточно длинным, поскольку некоторые несчастные случаи в медицине до того, как они произошли, даже представить себе очень сложно. Каждый несчастный случай когда-либо происходит впервые, как отражение стечения случайных обстоятельств, т.е. в каждом таком случае оказание медицинской помощи осуществлялось должным образом, однако в ход этого нормального процесса вторгся случайный фактор, который находится в причинной связи с последствиями медицинской помощи. Несчастный случай, как правило, наступает внезапно, и поэтому становится непредотвратимым для врача. Обстоятельством, исключающим ответственность лечащего врача и ЛПУ за ущерб, возникший в результате действия случайных факторов, которые расцениваются в качестве непреодолимой силы, является надлежащее, должное, правомерное врачевание.

И все-таки объем противоречий в понятийном аппарате термина «несчастный случай» применительно к медицинским манипуляциям и медицинской деятельности, остается достаточно большим. Общепринято, что несчастные случаи в медицинской практике наступают в результате неблагоприятных обстоятельств, а иногда и из-за индивидуальных особенностей больного, которые не зависят от воли или действий медицинских работников. Если неблагоприятный исход диагностического или лечебного вмешательства был вызван недостаточными, небрежными или неправильными с точки зрения медицинской науки действиями врача, то оснований для признания результатов этих действий несчастным случаем, нет (Бедрин Л.М., 1986).

Существует мнение, что несчастный случай в медицинской практике есть не что иное, как объективная невозможность предвидеть последствия медицинского вмешательства, которое привело к несчастным случаям, когда на основании современных данных медицинской науки объективно невозможно предвидеть последствия. Несчастный случай не зависит от чьих-либо упущений и ошибок, он возникает вследствие особых трудностей (атипичное течение болезни, особенности организма больного и т. п.) (Попов А.П., 2003).

В большинстве случаев правомерность медицинской деятельности в целом не вызывает каких-либо сомнений. Однако любое медицинское вмешательство, будучи направленным на охрану жизни или здоровья больного, так или иначе, связано с риском для последнего (Саверский А.В., 2007). Наиболее часто это находит свое выражение в хирургической практике, реаниматологии, травматологии и акушерстве. Кроме того, процесс развития медицины сопровождается внедрением в повседневную практику инновационных технологий диагностики и лечения, что увеличивает уровень риска для пациентов. Вопрос о правомерности обоснованности подобных действий, как правило, возникает при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи, что часто требует надлежащей оценки действий медицинского персонала (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001).

Следует отметить, что многие авторы рассматривают обоснованный риск, в т.ч. в медицинской практике, преимущественно лишь как связанный с новаторством, экспериментом, внедрением новых методов профилактики, диагностики и лечения (Козаев Н.Ш., 1999; Акопов В.И., 2001). В свою очередь В.А.Глушков определяет врачебный риск как «правомерное применение для спасения жизни, сохранения здоровья больного лечебно-диагностических мероприятий (в обычных условиях не применяющихся ввиду их определенной опасности), если положительный результат недосягаем традиционными, проверенными средствами». При правомерном врачебном риске медицинский работник как бы пренебрегает предвидением вредных последствий для больного. Однако такая позиция является единственным выходом в клинической ситуации (Глушков В.А., 1987).

Вместе с тем клиническая практика указывает на то, что обоснованный риск встречается и в «рутинных» клинических ситуациях. Таких, как катетеризация подключичной вены, выскабливание полости матки, пункция спиномозгового канала, печени и др. Эти технологические приемы, выполняемые даже самыми высококвалифицированными и опытными врачами, всегда свя зано с риском повреждения органов и тканей, что обусловлено выполнением их «вслепую», «по ощущениям».

Неблагоприятный исход лечения больного в результате случайного стечения обстоятельств довольно часто наблюдается при проведении банальной, неопасной с точки зрения обывателя, терапии. Такие исходы чаще всего связаны с индивидуальной повышенной чувствительностью к некоторым ЛС или возникают при проведении различных диагностических манипуляций, т. е. их нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям. Большинство специалистов использует понятие «несчастный случай» в ситуациях, когда неблагоприятный исход заболевания связан со случайными обстоятельствами, «непреодолимой силой», т.е. этот исход врач не может заранее предвидеть и предотвратить.

В качестве примера представляю следующий случай, произошедший более 25 лет назад. В детское отделение ЦРБ одного из районов Хабаровского края поступила девочка 6 лет в удовлетворительном состоянии с диагнозом мелкоочаговая пневмония, острого течения, не осложненная, ДН-1. Дежурный врач назначил внутримышечные инъекции пенициллина в возрастной дозировке, при этом, выполняя соответствующую инструкцию (стандарт) того времени, собрал аллергологический анамнез у родственников и провел стандартную пробу на определение повышенной чувствительности к пенициллину. Реакции на внутрикожное введение препарата не было.

В данном примере оказание медицинской помощи осуществлялось должным образом, однако в ход этого «нормального процесса» вторгся случайный фактор, который находится в непосредственной причинной связи со смертью пациентки. С конкретным случаем оказания медицинской помощи этот фактор находится в причинно-случайной связи и поэтому не охватывается предвидением. Он наступил внезапно, и стал непредотвратимым для врача. Обстоятельством, исключающим ответственность лечащего врача и ЛПУ за ущерб, возникший в результате действия случайных факторов, которые расцениваются в качестве непреодолимой силы, является надлежащее, должное, правомерное врачевание проводимое в рамках существующего технологического стандарта оказания медицинской помощи.

Соотношение врачебных ошибок и несчастных случаев. В целом же «врачебная ошибка» и «несчастный случай», если выполнены все имеющиеся нормативы оказания медицинской помощи в рамках действующего стандарта, а в действиях медицинских работников нет признаков небрежности, неосторожности, халатности и профессионального невежества, не должны трактоваться как профессиональные преступления. Хотя следует отметить, что в ряде случаев это разграничение является трудностью не только для экспертов, но и для судей. Таких примеров, когда понятия «врачебная ошибка» и «несчастный случай», при расследовании случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи весьма трудны для судебно-медицинских экспертов, юристов и правоведов.

Много лет назад известный на западе врач Сэр Роберт Хатчисон, имея в виду некоторые варианты результатов лечения, сказал: «…И от лечения, которое мучительней болезни, нас, Господи, избави…», имея в виду, что в определенных обстоятельствах само медицинское вмешательство может быть причиной тяжелейших патологических синдромов.

Следует признать, что в медицине встречаются несчастные случаи (казусы) в виде различных осложнений, которые невозможно предвидеть и предотвратить. Причем нередко они наступают неожиданно в виде внезапной остановки сердца или аллергической реакции, несмотря на принятие необходимых мер, например проведения предварительной пробы. С позиции права, несчастный случай (казус), имеющий все признаки неумышленного действия, совершается невиновно и не влечет уголовной ответственности.

Статья 28 УК РФ предусматривает невиновное причинение вреда, если лицо его совершившее не сознавало и не могло осознавать общественной опасности своих действий, либо не предвидело возможности наступления общественно опасного последствия и, по обстоятельствам дела, не должно или не могло предвидеть. Основанием для признания отсутствия вины является и то обстоятельство, при котором лицо, хотя предвидело возможность наступления тяжких последствий, но не могло их предотвратить.

В принципе, соотношение несчастных случаев с врачебными ошибками можно провести на основе нескольких критериев.

Во-первых, с точки зрения субъективной стороны при несчастном случае, как отмечалось выше, вредные последствия нельзя заранее предвидеть даже при самом добросовестном и скрупулезном соблюдении медицинским персоналом всех требований по уходу и стандартов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации. В то время как врачебная ошибка означает, что неблагоприятные последствия действий (бездействия) медперсонала можно было предвидеть при должном уровне соблюдения стандартных технологий, должном уровне внимания к начальным проявлениям осложнений, ятрогенных синдромов и т.п. Действия врачей, приведшие к вредным последствиям для пациента, могут квалифицироваться как врачебная ошибка только при неосторожной форме вины.

Во-вторых, если говорить об объективной стороне, деяния медицинских работников, которые надлежит квалифицировать как несчастный случай, – следует говорить об отсутствии противоправности, т. е. врач или медсестра полностью соблюдали все правила проведения диагностики и лечения, но в силу непредвиденных обстоятельств неблагоприятные последствия все же наступили. Врачебная же ошибка, как явствует из самого ее названия, предполагает несоблюдение или неполное соблюдение установленных требований при проведении медицинских процедур в силу объективных или субъективных причин. Такая ошибка представляет собой действия или бездействие медперсонала, которые являются противоправными либо не соответствуют нормам профессиональной этики. Если врачебная ошибка отражает недостатки в профессиональной деятельности врача, являясь по своей сути браком в его работе, то несчастный случай – это неблагоприятные последствия диагностики и лечения, соответствующих установленным правилам.

Особое место в подходах к трактовке несчастного случая и врачебной ошибки занимают ятрогении. Это связано с тем, что в современном периоде развития здравоохранения приобрели понятия «опасность» и «безопасность». Опасность исходит от двух групп факторов: природных и антропогенных. В процессе эволюции роль природных факторов риска для здоровья и жизни людей постепенно уменьшались, а антропогенных быстро возрастали. В эпоху современной научно-технической революции, эта опасность увеличилась до угрожающих существованию человечества масштабов. Среди антропогенных факторов особая роль принадлежит ятрогениям.

Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование технологий производства медицинских услуг, введение в широкую медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и госпитальную летальность. С другой стороны, параллельно с этим росли, как степень опасности медицинской помощи и число несчастных случаев, так и смертность от них. Современная медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X. Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни (Вуори Хану В., 1985).

В заключение следует отметить, что во всех подобных случаях на стадиях предварительного расследования и судебного разбирательства основанием для установления кажущегося причинения вреда при добросовестном и профессиональном выполнении своих обязанностей или невиновного причинения вреда здоровью больного, является заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы с участием высококвалифицированных специалистов. Врачам следует помнить, что объектом подобной экспертизы являются материалы дела и, прежде всего, медицинская карта – важный юридический документ, источник доказательства по делу. Защитой врача от необоснованных обвинений является также его правовая грамотность, знание основ медицинского законодательства и, как это ни парадоксально, отдельных статей уголовного кодекса.