4.2.5. Милиарный туберкулез

Туберкулез-это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. Заражение чаще происходит воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем от больного человека. Инкубационный период неопределенный и связан с состоянием иммунной системы в момент заражения. Длительное время инфекция может находиться в дремлющем состоянии. На месте внедрения микобактерий туберкулеза, а это обычно альвеолы или ткань легочного интерстиция, постепенно формируется и «созревает» туберкулезная гранулома или туберкулезный бугорок. Для туберкулезной грануломы характерно наличие лимфоидной ткани, эпителиоидных, гигантских многоядерных клеток и казеоза. Развитие первичного аффекта обычно сопровождается первичной бактериемией с «засевом» микобактерий в другие органы. На месте «засева» формируются вторичные аффекты. Обычно к этому времени достаточно хорошо сформированы иммунные реакции по гиперчувствительности замедленного типа, сопровождаемые повышенной чувствительностью (аллергией) к микобактериям туберкулеза и к продуктам их распада. Это обеспечивает обратное развитие вторичных аффектов и кальцинацию первичного аффекта в легких. Этим завершается первичный период туберкулезной инфекции. Человек становится клинически излеченным от туберкулеза, хотя у него могут быть остаточные явления от перенесенной инфекции первичного периода в виде фиброзных очагов, кальцинатов и рубцовой ткани.

Вызванное у такого по различным причинам состояние иммунного дефицита может привести к «выходу» микобактерий туберкулеза из заглохшего очага инфекции и болезнь вновь проявляет себя клиническими симптомами. Это будет туберкулез вторичного периода. Его главная особенность - хорошо обозначенное симптомами поражение какого - либо органа, обычно легких. В первичном периоде туберкулеза, как правило, преобладают общие симптомы интоксикации.

Для туберкулеза как первичного, так и вторичного периода характерно вялое течение. Симптомы нарастают исподволь и постепенно становятся все более яркими. Для каждой из локальных форм туберкулеза существует свой симптомокомплекс. Абсолютными диагностическим критериями туберкулеза являются доказательство бацилловыделения и гистологическое подтверждение по биоптату.

Милиарный или генерализованный туберкулез, может наблюдаться как в первичном, так и во вторичном периоде этой инфекции. Происходит гематогенное рассеивание микобактерий туберкулеза при условии, когда снижена общая реактивность организма и в стенках кровеносных сосудов образуются специфические туберкулезные изменения. В сущности - это туберкулезный сепсис, клиническая картина которого не имеет острейших клинических проявлений бактериального сепсиса. При милиарном туберкулезе, в условиях повышенной проницаемости сосудов системы микроциркуляции и развитии в них специфических туберкулезных очагов, поражаются все органы. Поэтому выделять т.н. легочную или менингеальную форму, тифоидную или абдоминальную форму, не имеет смысла. Правильнее говорить о милиарном туберкулезе с преимущественным поражением мозговых оболочек, легких, кишечника и т.п.

Подобная форма туберкулеза, не укладывающаяся в схему первичного или вторичного периодов туберкулеза, отмечена у больных в возрасте от 3 до 70 лет.

Развитию милиарного туберкулеза могут способствовать иммунобиологические нарушения, например, при остром лейкозе, сахарном диабете, длительном использовании высоких доз КСТ (при апластической анемии) и т.п. Эти иммунобиологические сдвиги являются причиной обострения и распада старых латентных очагов туберкулеза в лимфатических узлах, легких и других органах и последующей диссеминации.

Характер очагов вначале экссудативно-некротический, затем продуктивный.

1. Септическое состояние, лихорадка между 39° и 40°, выраженная астения, выражен абдоминальный синдром (вздутие животе, явления динамической непроходимости, спленомегалия).

2. Выраженная респираторная недостаточность (рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции), одышка, цианоз, гипоксемия с нормокапнией или гипокапнией.

3. Менингеальные знаки.

4.В гемограмме - пангемоцитопения (анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения).

5. Прогрессирующее ухудшение общего состояния на фоне трудно объяснимой лихорадки (в легких может отсутствовать крепитания и может не быть синдрома конденсации легочной ткани).

Совокупность этих признаков является сигналом тревоги в пользу милиарного туберкулеза. Необходим обзорный снимок грудной клетки:

6. Густая симметричная монофорфная и равномерно распределяемая по легочным полям сыпь, размер очагов от 3 до 5 мм, очаги, как правило, достаточно хорошо очерчены. В редких случаях пространство над диафрагмой очагами не заполнено.

7. Положительные туберкулиновые пробы (при запоздалой их постановке быть готовым к отрицательному их результату вследствие выраженной анергии).

8. Другие признаки диссеминации - глазное дно, спинномозговая функция, осадок мочи. Активный поиск МБТ.

9. Обсуждение диагноза с фтизиатром, инфекционистом, невропатологом.

10. Немедленно начатое интенсивное противотуберкулезное лечение может принести положительные сдвиги и улучшить прогноз. КСТ показаны при острейшем варианте течения.