4.2.7. Дифференциальная диагностика диффузных поражений легких

В процессе дифференциальной диагностики этой гетерогенной группы заболеваний положен принцип изучения анамнеза, оценки клинических симптомов и синдромов, а также данных рентгеновского, лабораторного, функционального исследований и, что также важно, оценке биопсийного материала.

Доказательство наличия факторов экологической агрессии может помочь в диагностике пневмокониозов, ТФА, ЭАА, радиационных поражений легких.

Курение может быть основным этиологическим фактором развития бронхообструктивного синдрома, что может влиять на симптоматику ДПЛ.

Сдедует учитывать и длительное применение лекарственных препаратов, некоторые из которых могут быть причиной легочного фиброза как аллергической, так и токсической природы. Примером может быть амиодароновый фиброзирующий альвеолит, часто возникающий при длительном применении известного антиаритмического препарата.

Учитывать надо и то, как быстро возникла одышка. Например, при ИФА чаще всего одышка нарастает быстро, а при саркоидозе, напротив может отсутствовать в начальной стадии, несмотря на значительные изменения на рентгенограмме.

Диагностике помогает и изучение архивных рентгенограмм. В то же время следует помнить ,что обзорная рентгенограмма при подозрении на заболевание органов дыхания при ДПЛ дает до 60% ошибок.

Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения - главная рентгенологическая методика при ДПЛ, которая позволяет оценить не только распространенность процесса, но и проследить за его динамикой. В зависимости от диагностических возможностей КТ все ДПЛ делятся на 3 категории (табл. 4).

Таблица 4. Категории ДПЛ в зависимости от разрешающих возможностей КТ

Приведенные данные характеризуют разрешающие возможности КТ и подчеркивают значимость интегрального подхода в диагностике ДПЛ с привлечением клинических, морфологических и других данных.

Функциональное исследование легких вносит свой вклад в диагностический процесс в основном путем оценки стадии болезни и характера ее прогрессирования.

Основные функциональные признаки ДПЛ:

• Уменьшение статических легочных объемов

• Снижение растяжимости легких

• Увеличение частоты дыхания

• Альвеолярная гиповентиляция

• Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений

• Снижение диффузионной способности легких

• Гипоксемия, нарастающая при физической нагрузке.

При этом следует учитывать, что наличие сопутствующих легочных заболеваний (например, хронического бронхита курильщика) нередко вносит свои коррективы в результаты функционального исследования легких, искажая «классическую» картину. Кроме того, для некоторых ДПЛ характерно сочетание рестрикции с обструкцией. Это относится к ЭАА, гистиоцитозу X, саркоидозу, наблюдается при сочетании фиброзирующих альвеолитов с эмфиземой, у больных вторичными ДПЛ при ревматических болезнях, при лейомиоматозе.

Иммунологические методы диагностики ДПЛ способствуют установлению этиологии при определении циркулирующих антигенов или антител к ним, позволяют качественно и количественно характеризовать иммунодефицит. Наконец, они полезны для выявления активности иммунопатологического процесса путем определения маркеров активации на иммунокомпетентных клетках, а также для определения циркулирующих иммуноглобулинов и иммунных комплексов.

Микробиологические методы способствуют установлению этиологического диагноза инфекционных ДПЛ путем культуральных исследований и в полимеразно-цепной реакции. Помимо этого возможна оценка микробной колонизации респираторной системы и определение характера вторичной флоры в стадии сотового легкого.

Бронхологические методы позволяют провести осмотр бронхиального дерева, произвести лаваж с подсчетом клеточных элементов, а также различные виды биопсий, в том числе и трансбронхиальную биопсию легких. Исследование клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого дает возможность оценить активность альвеолита при относительно свежем патологическом процессе без грубых фиброзных изменений, искажающих результаты исследования. То же относится к трансбронхиальной биопсии, которая наиболее информативна при отсутствии выраженного фиброза.

Ранняя и точная диагностика большинства ДПЛ невозможна без исследования биопсийного материала. Из 4 наиболее распространенных методов получения биопсийного материала (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная, видеоторакоскопическая и открытая биопсия легкого) выбор метода биопсии должен быть мультидисциплинарным: с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога и торакального хирурга для того, чтобы при минимальной травматизации больного получить максимальную информацию о процессе в легких. На этом этапе диагностики возникает много вопросов деонтологического характера, касающихся оправданности применения инвазивного метода исследования. В этом случае всегда надо сравнивать размер ущерба, наносимого больному методом исследования, и ущерба, вследствие неточности диагностики и ошибок в лечении. Показаниями к инвазивным методам исследования являются:

• невозможность установления диагноза без инвазивных методов,

• необходимость выбора терапии,

• отсутствие признаков сотового легкого - конечной фазы большинства ДПЛ.

Таким образом, диагностический алгоритм при работе с больными ДПЛ должен состоять из 3 обязательных компонентов:

1. Тщательное исследование анамнеза и клинической симптоматики заболевания.

2. Проведение КТ.

3. Исследование биопсийного материала.

Все остальные методы исследования вносят свой определенный вклад в диагностический процесс и должны использоваться в качестве дополнительных для более детальной, индивидуальной характеристики каждого больного.