4.1. Общие механизмы формирования стресс-индуцированной
патологии
Патогенетическим принципом расстройств регуляции, возникающих в нервной
системе при воздействии стресс-факторов, как известно, является нарушение
соотношения систем ее химической регуляции, другими словами - соразмерности этих
систем, и об этом уже было сказано выше. Система регуляции - многоуровневая и
включает низкомолекулярные регуляторы (ацетилхолин, допамин, норадреналин,
адреналин, серотонин, глутамат, ГАМК, оксид азота), регуляторные пептиды
(эндокринные, иммунные, опиоидные, кортикотропин-релизинг фактор,
адрено-кортико-тропный гормон, соматотропный гормон и др.), систему
нейротрофических ростовых факторов - NGF, BDNF, TNF, VEGF, Ig (Гомазков О.А.,
2009). Преобладание одних и недостаточность других регуляторов являются не
только следствием воздействия ряда внутренних и внешних факторов, но и может
быть наследственно детерминировано.
Непосредственно стрессовая реакция характеризуется увеличением выделения
кортизола, катехоламинов, и при развитии ПТСР эта реакция приобретает более
интенсивный характер вследствие изменения функций стресс-лимитирующей системы,
и, как показано в ряде исследований (Mason J.W., Giller E.L., Kosten T.R., et al.,
1988; Yehuda R., Halligan S.L., Grossman R. et al., 2002), при ПТСР может
наблюдаться пониженное содержание кортизола в крови, изменение его циркадного
ритма секреции. Нарушения адаптации организма к повторным стрессам, которые
присутствуют при ПТСР, заключаются в длительной гормональной нагрузке и
неспособности «выключить» стресс-ответ. Таким образом, если при
непродолжительном стрессовом воздействии кортизол и катехоламины проявляют свои
защитные и адаптивные функции, то при повторных, хронических стрессах, при
дизрегуляции нейрогормонального ответа на стресс включается уже патогенетическое
действие названных биохимических агентов (McEven B., 2009). Изменения
затрагивают и рецепторный аппарат. Происходит уменьшение альфа-2-адренэргических
рецепторов и снижение содержания моноаминоксидазы, увеличение числа рецепторов к
кортизолу в гиппокампе (Yehuda R., 2005; Bedi U.S., Arora R., 2007; Ursano R.J.,
Zhang L., 2009), уменьшение объема гиппокампа и префронтальной коры (Bedi U.S.,
Arora R., 2007). Дисбаланс наблюдается в нейротрансмиттерных системах,
ответственных за лимитирующие функции в реализации стресс-реакции. Если в
состоянии покоя дисбаланс проявляется коморбидными ПТСР синдромами, то в
состоянии стресса, в том числе повторного, происходит патологическая стрессовая
реакция с изменением нейрогенных механизмов. Данный многоуровневый процесс Д.С.
Эверли и Р. Розенфельд (1985) определили в качестве реакции через прямую
нейронную иннервацию «концевых» органов, реакцию «борьбы и бегства» через
нейроэндокринные механизмы, реализующиеся, в свою очередь, через общий
адаптационный синдром с вовлечением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и
симпатоадреналовой систем.
С течением времени формируются дегенеративные изменения в ЦНС, которые
определяют клинические проявления ПТСР, причем каждые группы симптомов ПТСР
характеризуются определенными поведенческими нарушениями и психопатологическими
состояниями, которые сопровождаются и/или являются следствием дисбаланса
нейротрансмиттерных систем. Так, недостаточность ГАМК, опиоидных пептидов
приводит к хроническим болям, тревожности, агрессивности; повышение
норадреналина и адреналина проявляется ощущениями страха, кошмарными
сновидениям, повышением АД, сердцебиением, патологией со стороны желудка;
снижение серотонина приводит к депрессии, хроническим болям; снижение допамина -
к постепенной потере уровня мотиваций, двигательной активности, к когнитивным
нарушениям, хроническим болям, к слабости верхнего сфинктера желудка. Частое
сопровождение ПТСР чрезмерным употреблением алкоголя на начальном этапе связано
с пониженным содержанием эндогенных опиоидных пептидов, ГАМК, допамина и
повышенной реактивностью симпатоадреналовой системы (Воробьева О.В., Русая В.В.,
2010). Коморбидные состояния ПТСР в каждом отдельном случае представлены
сочетанием психопатологических симптомов при различной степени их выраженности.
На основании сказанного можно думать о том, что на начальном этапе развития
стресс-индуцированной патологии происходит формирование изменений в системе
нейромедиаторов ЦНС. При хроническом же или интенсивном стрессе возникает
усиленная секреция кортизола и адреналина, которая выражается как в увеличении
выделяемого количества этих веществ в единицу времени, так и в продолжительности
их секреции надпочечниками. Необходимого ограничения этого процесса при ПТСР не
происходит в результате изменений стресс-лимитирующей системы, а именно
дисбаланса ее нейротрансмиттерной составляющей на уровне ГАМК, серотонина,
допамина, норадреналина, эндогенных опиоидных пептидов. В состоянии покоя данные
изменения проявляются, в первую очередь, психопатологическими нарушениями,
формированием нейродегенеративных изменений, которые усиливаются последствиями
травм головного мозга в случае их присутствия.
При стрессе возникает плохо контролируемая нейроэндокринная реакция
организма, выражающаяся, прежде всего, в интенсивности реакции на внешние
воздействия. Простой пример - резкое вздрагивание на внезапный шум, т.е.
повышенная, неадекватная реакция на раздражитель. Такой гиперинтенсивный тип
реагирования в нашем исследовании отметили 37,9% лиц, подвергшихся воздействию
боевого стресса (n=61), и такого рода тип реагирования коррелировал с
интенсивностью ПТСР (r=0,61; р=0,001). Так, средняя интенсивность ПТСР при
резком вздрагивании была 73,5±1,4 баллов, а при отсутствии такого
гиперинтенсивного типа реагирования – 56,3±1,4 баллов (F=64,9; р=0,001).
Немедленная гиперинтенсивная стрессовая реакция на звук, естественно,
сопровождается выбросом норадреналина на фоне гиперактивности симпатоадреналовой
системы. Но особенностью подобного рода реакции является закрепление в памяти
пациентов на рефлекторном уровне ситуаций, напоминающих пережитый тяжелый,
боевой стресс. А это уже проявляется клинически частыми, беспокоящими пациента
неприятными воспоминаниями, кошмарными сновидениями, нередко составляющими
основу ПТСР и являющимися по существу повторными стресс-факторами.
|