4.1. Общие механизмы формирования стресс-индуцированной патологии

Патогенетическим принципом расстройств регуляции, возникающих в нервной системе при воздействии стресс-факторов, как известно, является нарушение соотношения систем ее химической регуляции, другими словами - соразмерности этих систем, и об этом уже было сказано выше. Система регуляции - многоуровневая и включает низкомолекулярные регуляторы (ацетилхолин, допамин, норадреналин, адреналин, серотонин, глутамат, ГАМК, оксид азота), регуляторные пептиды (эндокринные, иммунные, опиоидные, кортикотропин-релизинг фактор, адрено-кортико-тропный гормон, соматотропный гормон и др.), систему нейротрофических ростовых факторов - NGF, BDNF, TNF, VEGF, Ig (Гомазков О.А., 2009). Преобладание одних и недостаточность других регуляторов являются не только следствием воздействия ряда внутренних и внешних факторов, но и может быть наследственно детерминировано.

Непосредственно стрессовая реакция характеризуется увеличением выделения кортизола, катехоламинов, и при развитии ПТСР эта реакция приобретает более интенсивный характер вследствие изменения функций стресс-лимитирующей системы, и, как показано в ряде исследований (Mason J.W., Giller E.L., Kosten T.R., et al., 1988; Yehuda R., Halligan S.L., Grossman R. et al., 2002), при ПТСР может наблюдаться пониженное содержание кортизола в крови, изменение его циркадного ритма секреции. Нарушения адаптации организма к повторным стрессам, которые присутствуют при ПТСР, заключаются в длительной гормональной нагрузке и неспособности «выключить» стресс-ответ. Таким образом, если при непродолжительном стрессовом воздействии кортизол и катехоламины проявляют свои защитные и адаптивные функции, то при повторных, хронических стрессах, при дизрегуляции нейрогормонального ответа на стресс включается уже патогенетическое действие названных биохимических агентов (McEven B., 2009). Изменения затрагивают и рецепторный аппарат. Происходит уменьшение альфа-2-адренэргических рецепторов и снижение содержания моноаминоксидазы, увеличение числа рецепторов к кортизолу в гиппокампе (Yehuda R., 2005; Bedi U.S., Arora R., 2007; Ursano R.J., Zhang L., 2009), уменьшение объема гиппокампа и префронтальной коры (Bedi U.S., Arora R., 2007). Дисбаланс наблюдается в нейротрансмиттерных системах, ответственных за лимитирующие функции в реализации стресс-реакции. Если в состоянии покоя дисбаланс проявляется коморбидными ПТСР синдромами, то в состоянии стресса, в том числе повторного, происходит патологическая стрессовая реакция с изменением нейрогенных механизмов. Данный многоуровневый процесс Д.С. Эверли и Р. Розенфельд (1985) определили в качестве реакции через прямую нейронную иннервацию «концевых» органов, реакцию «борьбы и бегства» через нейроэндокринные механизмы, реализующиеся, в свою очередь, через общий адаптационный синдром с вовлечением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем.

С течением времени формируются дегенеративные изменения в ЦНС, которые определяют клинические проявления ПТСР, причем каждые группы симптомов ПТСР характеризуются определенными поведенческими нарушениями и психопатологическими состояниями, которые сопровождаются и/или являются следствием дисбаланса нейротрансмиттерных систем. Так, недостаточность ГАМК, опиоидных пептидов приводит к хроническим болям, тревожности, агрессивности; повышение норадреналина и адреналина проявляется ощущениями страха, кошмарными сновидениям, повышением АД, сердцебиением, патологией со стороны желудка; снижение серотонина приводит к депрессии, хроническим болям; снижение допамина - к постепенной потере уровня мотиваций, двигательной активности, к когнитивным нарушениям, хроническим болям, к слабости верхнего сфинктера желудка. Частое сопровождение ПТСР чрезмерным употреблением алкоголя на начальном этапе связано с пониженным содержанием эндогенных опиоидных пептидов, ГАМК, допамина и повышенной реактивностью симпатоадреналовой системы (Воробьева О.В., Русая В.В., 2010). Коморбидные состояния ПТСР в каждом отдельном случае представлены сочетанием психопатологических симптомов при различной степени их выраженности.

На основании сказанного можно думать о том, что на начальном этапе развития стресс-индуцированной патологии происходит формирование изменений в системе нейромедиаторов ЦНС. При хроническом же или интенсивном стрессе возникает усиленная секреция кортизола и адреналина, которая выражается как в увеличении выделяемого количества этих веществ в единицу времени, так и в продолжительности их секреции надпочечниками. Необходимого ограничения этого процесса при ПТСР не происходит в результате изменений стресс-лимитирующей системы, а именно дисбаланса ее нейротрансмиттерной составляющей на уровне ГАМК, серотонина, допамина, норадреналина, эндогенных опиоидных пептидов. В состоянии покоя данные изменения проявляются, в первую очередь, психопатологическими нарушениями, формированием нейродегенеративных изменений, которые усиливаются последствиями травм головного мозга в случае их присутствия.

При стрессе возникает плохо контролируемая нейроэндокринная реакция организма, выражающаяся, прежде всего, в интенсивности реакции на внешние воздействия. Простой пример - резкое вздрагивание на внезапный шум, т.е. повышенная, неадекватная реакция на раздражитель. Такой гиперинтенсивный тип реагирования в нашем исследовании отметили 37,9% лиц, подвергшихся воздействию боевого стресса (n=61), и такого рода тип реагирования коррелировал с интенсивностью ПТСР (r=0,61; р=0,001). Так, средняя интенсивность ПТСР при резком вздрагивании была 73,5±1,4 баллов, а при отсутствии такого гиперинтенсивного типа реагирования – 56,3±1,4 баллов (F=64,9; р=0,001). Немедленная гиперинтенсивная стрессовая реакция на звук, естественно, сопровождается выбросом норадреналина на фоне гиперактивности симпатоадреналовой системы. Но особенностью подобного рода реакции является закрепление в памяти пациентов на рефлекторном уровне ситуаций, напоминающих пережитый тяжелый, боевой стресс. А это уже проявляется клинически частыми, беспокоящими пациента неприятными воспоминаниями, кошмарными сновидениями, нередко составляющими основу ПТСР и являющимися по существу повторными стресс-факторами.