6.1. Значение перенесенных цереброваскулярных и коронарных катастроф в последующем развитии стресс-индуцированной сердечно-сосудистой патологии

Одной из задач исследования являлось определение роли перенесенных цереброваскулярных и коронарных катастроф, а именно инфарктов миокарда и ишемических инсультов, для последующего развития и исхода сосудистого процесса. В связи с этим произошедшие в течение жизни больных сосудистые катастрофы рассматривались во взаимосвязи с причинами смерти, с морфологическими данными, но, в первую очередь, как возможные предикторы последующих, уже фатальных, сердечно-сосудистых и иных событий.

Разумеется, перенесенные в течение жизни сосудистые катастрофы не могли не оказать влияния как на течение и прогрессирование сосудистого процесса в целом, так и на развитие заболеваний, приведших к летальному исходу. Для решения вопроса об их участии в развитии и исходе сердечно-сосудистой и иной патологии, был проведен сравнительный анализ их наличия в анамнезе по выделенным и представленным в предыдущей главе группам наблюдений (рис. 30).

Рис. 30. Результаты сравнительного анализа наличия перенесенных ишемических инсультов (ИИ) и инфарктов миокарда (ИМ) в анамнезе по группам наблюдения.

Примечание: ПИКС – постинфарктный кардиосклероз.

Из данных, представленных на рис. 30, следует, что причины летального исхода в определенной степени сопоставимы с наличием тех или иных сосудистых катастроф в анамнезе в различных группах наблюдения. Так, в 1-й группе, у больных, погибших от острого инфаркта миокарда, в анамнезе достоверно (р<0,05), в сравнении с остальными группами наблюдений, превалируют инфаркты миокарда, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) – в 32,64% случаев. Напротив, во 2-й группе, среди больных, погибших от ишемического инсульта, число перенесенных в прошлом инфарктов миокарда достоверно (р<0,05) меньше, чем во всех прочих группах наблюдений (17,78%). Частота присутствия ПИКС в остальных группах практически одинакова (р>0,05).

Частота перенесенных ишемических инсультов достоверно (р<0,01) превалирует во 2-й группе, что, возможно, объясняет и последующую причину смерти, также в результате ишемического инсульта, и может служить неблагоприятным прогностическим признаком. В прочих группах число перенесенных ишемических инсультов практически не различается, хотя наблюдается тенденция к увеличению данного показателя в 1-й группе наблюдений (9,66%), что в очередной раз подчеркивает тесную взаимосвязь поражения сосудов сердца и головного мозга.

Число пациентов, перенесших в прошлом и ишемический инсульт, и инфаркт миокарда, достоверно не различается между собой (р>0,05), хотя наблюдается тенденция к увеличению количества «сочетанных» сосудистых катастроф во 2-й группе среди лиц, погибших от ишемического инсульта, и к уменьшению - в 4-й, у больных, где непосредственной причиной смерти явилась онкологическая патология. Если же суммировать случаи перенесенных в прошлом всех «больших» сосудистых катастроф (рис. 31), то обращает на себя внимание их значительное преобладание во 2-й группе наблюдений, т.е. у больных, умерших от ишемического инсульта, и в то же время малое их количество в 4-й группе, у пациентов, погибших от инкурабельной онкологической патологии, хотя эта тенденция и не может считаться полностью достоверной (р>0,05).

Рис. 31. Результаты сравнительного анализа суммы «больших» сосудистых катастроф в анамнезе больных по группам наблюдения.

В то же время, у многих из наблюдавшихся пациентов отмечены не только «большие» ишемические инсульты и инфаркты миокарда, но и лакунарные инфаркты головного мозга, верифицированные как клинически, так и в основном патологоанатомически. Относительное число выявленных лакунарных инфарктов мозга по группам наблюдения представлено на рис. 32.

Рис. 32. Результаты сравнения частоты лакунарных инфарктов мозга.

Частота лакунарных инфарктов головного мозга у пациентов 2-й группы значительно превалирует над таковой среди представителей каждой из других выделенных групп (р<0,01) и определяет лакунарный инфаркт как значимый фактор риска развития фатального ишемического инсульта в последующем. Достоверно (р<0,05) низкий процент выявления лакунарных инфарктов у больных 4-й группы позволяет предположить наличие возможной обратной взаимосвязи между онкологической и сосудистой, в данном случае, цереброваскулярной, патологией.

Дополнительно на рис. 33 отражена попытка суммировать наличие как «больших» ишемических инсультов, так и лакунарных инфарктов, как варианта ишемического инсульта, по группам наблюдения. Это позволило объединить все бывшие ишемические цереброваскулярные катастрофы с целью определения возможного значения ишемического поражения вещества головного мозга в целом в последующем развитии сердечно-сосудистой патологии.

Рис. 33. Результаты сравнительного анализа наличия лакунарных инфарктов и «больших» ишемических инсультов в анамнезе больных по группам наблюдения.

Разумеется, подобное объединение лакунарных инфарктов мозга и «больших» ишемических инсультов является несколько условным, т.к. у большинства пациентов обнаруживались не один, а несколько лакунарных инфарктов. Тем не менее, даже при подобном подсчете определен ряд представленных закономерностей.

Во-первых, наибольшее число ишемических нарушений мозгового кровообращения достоверно чаще (р<0,01) отмечено среди представителей 2-й группы, погибших в дальнейшем в результате фатального ишемического инсульта.

Во-вторых, обращает на себя внимание и достоверное (р<0,05) увеличение числа ишемических нарушений мозгового кровообращения в 1-й и 3-й группах, т.е. у пациентов, умерших в результате заболеваний, связанных непосредственно с прогрессированием атеросклеротических сосудистых изменений внецеребральной локализации.

В-третьих, достоверно (р<0,05) менее значимое ишемическое поражение вещества головного мозга вновь подтверждено у больных 4-й группы, умерших вследствие инкурабельных онкологических заболеваний.

Дополнительно проведен сравнительный анализ выявления лакунарных инфарктов в зависимости от наличия в анамнезе нелакунарного ишемического инсульта и инфаркта миокарда (рис. 34).

Рис. 34. Результаты сравнительного анализа выявления лакунарных инфарктов в зависимости от наличия в анамнезе ишемических инсультов и инфарктов миокарда.

Отмечается отчетливая взаимосвязь между выявленными лакунарными инфарктами мозга и наличием в анамнезе больных ишемических инсультов и инфарктов миокарда. При этом разительно (р<0,001) отличаются показатели группы больных без сосудистых катастроф в анамнезе и перенесших инфаркты миокарда, т.е. с наличием ПИКС (16% и 39,6% соответственно). Факт перенесенного ишемического инсульта еще более (р<0,01) увеличивает этот показатель – до 67,5%, а вот сочетание ишемического инсульта и ПИКС уже не оказывает столь значимого влияния на частоту выявления лакунарных инфарктов.

Развитие лакунарных инфарктов на фоне артериальной гипертонии, в том числе при её сочетании с ИБС, известен давно (Калашникова Л.А., 1988; Боровкова Т.А., Мякотных В.С., 2006; Fisher C., 1982). Но выявленные нами факты позволяют считать и перенесенный инфаркт миокарда также клиническим маркером возможных лакунарных инфарктов мозга. В дальнейшем же «большой корковый» ишемический инсульт нередко происходит уже на фоне последствий повторных лакунарных инфарктов мозга и на фоне ПИКС. Из этого следует, что больного с ПИКС необходимо обследовать в плане возможного риска развития лакунарных инфарктов, а в дальнейшем – ишемических инсультов. Кроме того, факт присутствия значительного числа лакунарных инфарктов мозга свидетельствует о наличии у пациента неконтролируемой артериальной гипертонии и каких-либо других, клинически не диагностированных заболеваний, и, возможно, может служить клиническим маркером развития не только ишемического инсульта, но и повторного инфаркта миокарда.