2.1. Болезнь как стресс-фактор

Если исходить из того, что стресс - это неспецифический ответ организма на предъявленное ему требование, который происходит при включении стандартного комплекса реакций, т.е. общего адаптационного синдрома, то любое заболевание, конечно же, является стресс-фактором и приводит к развитию стресса. Но такого рода стресс развивается уже не в полностью здоровом организме, как это, например, бывает при иных вариантах стресса, а в организме, пораженном той или иной болезнью. Таким образом, с биологической точки зрения стресс заболевания в своей основе патологичен; больной организм по определению должен реагировать на предъявляемые ему требования не так, как здоровый, должны иметь место какие-то особенности, а возможно, и «сбои» в том стандартном комплексе реакций, который обозначен в качестве общего адаптационного синдрома. Эти особенности могут, на наш взгляд, определяться вариантом болезни, тяжестью её клинических проявлений, глубиной поражения тех или иных органов и систем. В случае развития, например, церебральной патологии, особенно острой, несомненно произойдут определенные изменения в реакциях центральных звеньев общей стресс-системы; при возникновении какой-либо эндокринной патологии могут произойти определенного рода изменения в стандартном комплексе реакций со стороны гипофиза, надпочечников; при развитии ряда аутоиммунных заболеваний не исключены отклонения от стандартов в реагировании иммунных звеньев стресс-системы. Таким образом, в условиях разного рода патологии неспецифический ответ организма на предъявленные ему требования, определяемый как стресс, может приобретать какие-либо специфические для данной патологии черты. То же самое можно сказать о стандартном комплексе реакций – общем адаптационном синдроме, который в условиях патологии может утратить некоторые признаки своей стандартности и начать формироваться и развиваться в рамках некоей индивидуальности. Не исключено, что именно поэтому адаптационные возможности стресса в условиях развивающейся патологии нередко не могут реализоваться в должной мере до тех пор, пока патологический процесс, приведший к развитию стресса, не начнет входить в фазу своего завершения и не закончится либо выздоровлением, либо значительным улучшением.

Но есть и другая сторона стресса заболевания – психологическая, и она представляется не менее важной, чем биологическая, физиологическая. Именно психологическая составляющая общего стресса заболевания в значительной степени зависит от варианта самого заболевания, но не только. Необходима еще информационная составляющая для развития благоприятного или же неблагоприятного психологического фона стресса. А это, в свою очередь, зависит от многих факторов: профессии заболевшего, уровня его образованности, осведомленности о своем заболевании и его возможных последствиях, от поведения лечащего врача и степени его тактичности при общении с пациентом и т.д. Недаром существует выражение: «Слово и лечит, и убивает», и всё зависит от того, как будет сказано это слово. Вспоминается давний случай, происшедший при обходе пациентов нейрохирургического отделения известным ученым, основателем Уральской школы неврологов, нейрохирургов профессором Давидом Григорьевичем Шефером. Пациент, готовящийся к операции по поводу тяжелой опухоли головного мозга, спросил профессора: «Моя болезнь пройдет?». Ответ был: «Все болезни проходят, не волнуйтесь». Сказанные слова успокоили пациента, хотя, конечно же, носили двойной смысл. Тревога отступила, хотя исход был ясен; но только для врача, а не для пациента.

Именно уровень тревоги за свое здоровье, опасения за возможные последствия, вплоть до самых негативных, нередко являются причиной того, что развившийся стресс заболевания превращается из союзника во врага. Примеров этому много. Существует даже мнение о том, что нередко больной с инфарктом миокарда погибает не от самого ангинозного приступа, а от тяжелейшего сопутствующего ему приступа страха. Известно также, что летальность вследствие того же инфаркта миокарда может увеличиться втрое в случае развития в остром периоде заболевания острого же тревожно-депрессивного эпизода. В определенной степени охранительным фактором можно считать искусственную кому, которая нередко применяется реаниматологами в случаях тяжелой патологии, которая может сопровождаться тревогой и депрессией.

Очень интересными представляются вопросы психологического воздействия на организм больного человека тех условий, в которых проводится его лечение. И в этом плане до сего времени продолжаются споры о том, какой вариант лечения – амбулаторный или стационарный лучше. Чаще всего при выдвижении доказательств наибольшей целесообразности амбулаторного лечения преобладают финансово-экономические мотивы. Именно поэтому в ряде стран, в том числе в России, был взят курс не только на сокращение сроков пребывания больных в стационаре, но и на сокращение количества стационаров, больничных коек. С экономической точки зрения это, вероятно, является выгодным, но вот с общемедицинской, врачебной, на наш взгляд, далеко не всегда. И дело не только в том, что круглосуточное пребывание в стационаре при организации постоянного наблюдения, лечения, охранительного режима, правильного питания приносит лучшие результаты в плане общего улучшения состояния больного. Дело в том, что стационар придает находящемуся в нем пациенту уверенность в том, что в любую минуту, в том числе в период возможного ухудшения своего состояния, он не останется наедине с собой, а ему будет оказана своевременная помощь. Это как раз тот основной момент, который защищает больного человека от воздействия на него сопровождающего болезнь стресс-фактора.

В этом плане весьма интересными представляются наблюдения за пожилыми людьми, попадающими по причине своего заболевания в тот или иной стационар. Действительно, есть много работ, посвященных психологическим особенностям больного человека, его взаимоотношениям с медицинскими работниками. Но эти исследования более относятся к людям работоспособного возраста, либо к постоянным пациентам специализированных психиатрических учреждений, домов-интернатов. Мы в свое время провели исследование пожилых и престарелых лиц, находящихся на лечении в профильном гериатрическом стационаре (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., Баталов А.А., 1999). Данная работа, на наш взгляд, позволила определить тактику общения врача с больными при их ежедневном наблюдении и при проведении консультаций.

При проведении исследования мы исходили из того, что возрастные психологические изменения у неработающих пожилых лиц часто приобретают деформированный, патологический вид. Известно, что многие пожилые лица чаще реагируют тревогой, страхом, депрессией на возникающие изменения и трудности жизни. Возможно появление переживаний, вызванных постепенным ослаблением физических и психических функций. У пожилых и престарелых больных нередко возникают ипохондрические, фобические и депрессивные настроения (Сергеев И.И., 1986; Мякотных В.С., Стариков А.С., Хлызов В.И., 1996). Они начинают все больше внимания уделять своим ощущениям, чрезмерно проявляя заботу о собственном здоровье. Отношение больных старческого возраста к своим заболеваниям отличается не столько их недооценкой, сколько переоценкой. По нашим наблюдениям об абсолютно адекватном отношении пожилых и престарелых пациентов к своему заболеванию можно говорить лишь в 8 - 17% случаев. Субъективная недооценка своего недуга отмечена в 8%. У значительного числа больных имеет место явная переоценка тяжести своего состояния и перспектив развития заболевания. Мы не склонны предполагать, что такое отношение к болезни всецело зависит от имеющихся психических расстройств, связанных с «привычной»　для психоневрологических стационаров патологией головного мозга (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009). Речь идет скорее о возрастных особенностях психического реагирования, нежели о патологии в привычном для нас понимании.

Анализируя эти особенности, необходимо исходить из изменений психологической структуры личности при физиологическом старении. Оно характеризуется падением активности, снижением эмоционального резонанса, нарастанием упрямства и ригидности. Появляющиеся соматические расстройства, неприятные ощущения в теле отвлекают от внешнего мира, усиливают интравертированность. Все это зачастую делает старого человека более тревожным и ипохондричным. Тревоги, опасения, страхи отчасти объясняются реальными биологическими и социальными причинами. Однако нередко они преувеличены. Повышается чувствительность к различным стресс-факторам: так, даже незначительные физические и психические раздражители могут в пожилом возрасте привести к возникновению или прогрессированию различных не только психических, но и соматических заболеваний (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., Баталов А.А., 1999; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009). С другой стороны, неблагоприятный социальный фон имеет первостепенное значение в развитии, хронизации и прогрессировании соматических недугов у пожилых людей. Под его воздействием у многих пожилых в структуре мотивации может отсутствовать забота о здоровье.

Старость по-своему окрашивает течение недуга: нередко менее остро выражены симптомы страдания; болезнь, как правило, приобретает хроническое течение. Почти всегда в организме пожилого человека одновременно сосуществует несколько заболеваний, которые, взаимно дополняя и отягощая друг друга, придают соматическим и психическим страданиям более негативную окраску, а также, в зависимости от личностных качеств больного, усиливают и ярче выделяют некоторые, не всегда лучшие, черты его характера. Сложные и многообразные личностные реакции на длительное пребывание в стационаре и на свое соматическое заболевание особенно заметно проявляются у пожилых пациентов, страдающих несколькими и чаще всего сочетанными соматическими недугами. Для адекватной оценки влияния преморбидных особенностей личности на течение и исходы болезни, а также для успешного воздействия на само заболевание при уже сформированных патологических чертах характера врачу необходимо знать не только закономерности течения и развития такой патологии, но и личностных реакций пациента на нее. Эти психологические особенности пожилых и престарелых лиц, попадающих в изолированные коллективы, которыми являются больничные стационары, особенно заметны в случаях соблюдения так называемой возрастной аналогии, т.е. при подборе пациентов отделений, палат по возрастному критерию.

В условиях гериатрического стационара для пожилого человека наиболее психологически значимыми факторами по существу стресс-факторами, можно считать следующие.

1. Временный　выход из семейного образа жизни, из привычной обстановки. В этом есть как определенные положительные, так и отрицательные стороны. Во-первых, уменьшаются привычные, иногда уже достаточно обременительные физические нагрузки (стирка, уборка, приготовление пищи, посещение магазинов, аптек, поликлиник и т.д.), особенно у одиноко проживающих стариков. Больной ощущает на себе заботу медицинского персонала и государства. Вместе с этим он становится более зависимым от окружающих. Усиливается значение отношений с родственниками. Отношения могут быть теплыми, близкими, с проявлениями постоянной заботы (посещения, беседы, телефонные звонки, передачи), но могут иметь весьма негативную окраску; о таких родных больные очень точно говорят «спихнули и забыли».

Неоднозначно устанавливаются отношения с лечащим врачом. Одни пациенты настроены на активное взаимодействие с врачом, достаточно пунктуально выполняют все его указания, стремятся быстрее выписаться, достаточно контактны и практически не нуждаются в длительных беседах и разъяснениях, в психотерапевтической поддержке. Другие становятся вялыми, ипохондричными, склонными преувеличивать симптомы заболевания, оттянуть срок выписки из стационара. Характерны для них - утрата ощущения собственной значимости, чувство ненужности, невостребованности, переживание одиночества, стремление к самоизоляции. Они часто агрессивны, злобны, недовольны всеми окружающими. Повторяются просьбы «не выписывать подольше», «рассказать дочери (сыну, зятю) о тяжелой болезни». Вероятно, так пациенты стараются либо «сбежать»　от нелюбящих их родных, либо хотя бы таким образом добиться сочувствия и понимания со стороны близких.

Необходимо упомянуть и еще об одной особенности общения с родными. Поскольку в областной геронтологической клинике лечатся и лица, проживающие в отдаленных районах области, посещения даже самых любящих родственников зачастую становятся неразрешимой проблемой. Такие пациенты стремятся «активно лечиться», требуют наибольшее количество процедур в наиболее сжатые сроки, иногда скрывают симптомы болезни, выписываются, как правило, очень скоро или стремятся получить домашний отпуск на выходные дни.

2. Гериатрическая клиника, пожалуй, единственное из лечебных учреждений, в котором явственно ощущается　влияние «себе подобных».　Оно может быть позитивным. Так, пожилой человек чувствует себя «равным среди равных», в общении с такими же пожилыми людьми, смягчается понятие специфической для старости «возрастной ущербности», можно поделиться с соседями по палате своими проблемами, воспоминаниями о прошлом, зная, что собеседник испытывает такие же чувства, а не слушает только из вежливости. Ежедневно в стенах клиники встречаешь стариков, увлеченно беседующих о молодых годах, о том, «какими они были...». С другой стороны, может проявляться негативный принцип взаимоиндукции, основанный на возрастных личностных изменениях и повышенной обидчивости, ранимости пожилых. Особенное значение это приобретает в отношении лечебно-диагностических манипуляций; многие больные становятся повышенно требовательными, постоянно предъявляют массу разнообразных претензий, становятся агрессивными или, наоборот, вялыми, ипохондричными, преувеличивают тяжесть своего заболевания, отказываются от пищи, требуют скорейшей выписки или же пишут разнообразные жалобы. И все это может случиться только потому, что сосед по палате получил на три - пять капельниц больше, или же не назначен массаж ввиду, допустим, выраженных изменений электрокардиограммы.

3. Имеет огромное значение　ограничение свободы. Пожилой человек вынужден временно существовать в непривычных для него условиях общежития. Они переносятся тем легче, чем больше сохранена физическая активность и чем более он ощущает на себе заботу родных. Но все равно возникает деформация персонального пространства: пациент порой вынужден общаться с теми людьми, с которыми он не заговорил бы в обычных условиях; он не может побыть один, когда ему это необходимо; он вовлекается в разговоры о неинтересных, а иногда и противоречащих его моральным устоям вещах, порой вынужден оказывать обременительные для него услуги. Он постоянно ощущает себя «на виду». Иногда приходится слышать от пациентов выражение: «Я здесь как-будто голый». Вынужденный отказ от выработанных в течение всей жизни стереотипов поведения, необходимость приспосабливания к окружающим порой делает пациента агрессивным, требовательным, или, наоборот, больной «уходит в себя», становится слезливым, вялым. Ограничение свободы проявляется в изменении распорядка дня и установившихся годами ритмов жизни, привычек. Индивидуальные привычки, вкусы, потребности - все это отходит на второй план. Унифицированная пища, унифицированная одежда, унифицированное постельное белье порой угнетают пожилых пациентов больше, чем сама болезнь. Поэтому очень часты обусловленные этим конфликты не только с другими больными, но и с лечащим врачом, персоналом.

С другой стороны, часто поступающие на лечение лица, длительно проживающие в условиях общежития (дома-интернаты, дома ветеранов), наоборот, чувствуют себя «в своей тарелке». Они гораздо быстрее приспосабливаются к изменившимся условиям существования, ими уже преодолен психологический барьер «жизни на виду». Такие больные часто стремятся лечиться как можно дольше, для них приобретает положительную окраску возможность сменить обстановку на более демократичную. Кроме того, контингент пациентов стационара не только различен, но и порой на порядок выше прежнего по материальному, бытовому и интеллектуальному уровню. Это дает возможность общения не только по вынужденной необходимости, но и в определенной степени по собственному выбору.

4.　Велико значение отношения пожилого больного к методу и способу диагностики и лечения. Во многих случаях проведение различных, иногда неприятных и болезненных лечебно-диагностических манипуляций переносится пожилыми больными на удивление спокойно. Играет в этом роль и желание вернуть прежнюю или хотя бы не потерять определенную физическую форму, не стать обузой для себя и окружающих, вернуться к активному образу жизни. В более редких случаях пациенты, особенно скептически настроенные к лечащему врачу, негативно относятся к назначению диагностических тестов, процедур, считают «навязывание»　им лечения ограничением их собственной свободы. При этом сама личность врача, медицинской сестры, лаборанта, санитара может быть включена пациентами в понятие способа или метода воздействия в качестве одной из его составляющих.

5. Огромное психологическое значение для развития и дальнейшего течения соматической болезни, а также для развития и прогрессирования изменений личности больного, имеет отношение больного к возможному летальному исходу заболевания. В гериатрической клинике, где большинству пациентов «уже далеко за...», смерть соседа по палате, пусть даже малознакомого, всегда трагедия, тем большая, чем старше возраст самого пациента. Несмотря на расхожие мысли об отсутствии у стариков страха смерти и вопреки утверждениям об этом самих стариков, это далеко не так. В доме-интернате Железнодорожного района г. Екатеринбурга было проведено исследование, имеющее целью выяснить, насколько велик страх смерти в образовании сенильных неврозоподобных состояний. Оно включало опрос 95 респондентов с отслеживанием вербальных и невербальных реакций. При ответах на вопросы: «Верите ли Вы в загробную жизнь?», «Страшит ли Вас момент ухода из жизни?», «Хотели бы Вы отодвинуть этот момент на более поздний срок?»　невербальное отслеживание зафиксировало у респондентов волнение при обсуждении этих тем. Ни один из опрошенных не ответил «нет»　на второй и третий вопросы. Предшествующее и продолженное после опроса наблюдение показало высокую заинтересованность старых людей в приеме медицинских процедур и препаратов с целью продления жизни. Эти результаты, по нашему мнению, опровергают утверждения об отсутствии страха смерти у пожилых.

6. Мощным психологически значимым фактором в формировании отношения пациента гериатического стационара к своему соматическому страданию, а также к окружающей его действительности, является его　социальный статус и профессия, уровень жизни и притязаний до выхода на пенсию. Известно, что люди, продолжающие активно трудиться либо имеющие достаточно высокий интеллектуальный потенциал, менее склонны к патологическим чертам реагирования на свою соматическую болезнь. Они в основном адекватно относятся к своим проблемам, активно взаимодействуют с врачом в ходе обследования и лечения, вместе с этим порой повышенно требовательны, капризны, многократно проверяют профессиональный и интеллектуальный уровень врача, задают множество вопросов. Здесь невозможно ограничиться беседой «ни о чем», необходимо продемонстрировать больному глубокое знание своей профессии; только затем контакт можно считать установленным. Наоборот, лица низкого социального статуса, имеющие минимальное образование, порой нуждаются лишь в общих объяснениях или, иногда, приказаниях типа «значит, надо». Они более реагируют на манеру врача говорить, пошутить, рассказать на обходе что-либо, не вполне относящееся к делу.

Моральная и материальная зависимость, финансовые затруднения зачастую приводят пожилых людей на больничную койку не только для того, чтобы попытаться вернуть утраченное здоровье, но и для того, чтобы получить определенные льготы, сэкономить пенсию, получить бесплатный стол и уход. Не только люди социально неадаптированные, но и просто одинокие пенсионеры пользуются этим достаточно часто. Лица с ипохондрическими, а порой и с истерическими чертами характера в этих ситуациях придумывают себе все новые и новые болезни, предъявляют массу разнообразных жалоб, всячески оттягивают срок выписки, а иногда даже специально не принимают назначенное лечение для того, чтобы усугубить клинику имеющегося соматического страдания. Они часто агрессивны, склочны, недовольны лечением и уходом, плаксивы, склонны к аффективным вспышкам. В этих условиях становится особенно важным индивидуальный подход к такому пациенту, учитывающий не только особенности его заболевания, но и социально-психологические аспекты его личности, проблемы жизненной ситуации.

Подтверждением этому может служить проведенный нами опрос 51 пациента при их плановом поступлении в гериатрический стационар. В данном стационаре 9 человек лечились впервые, 42 повторно. Всем пациентам при первичном осмотре был задан вопрос: «Что бы Вы хотели получить от пребывания в стационаре?»　Результаты были поразительными. Практически никто из респондентов не обратил внимание врача на необходимость лечения своих соматических заболеваний. Наоборот, все говорили о социальной неустроенности, о возможности получения каких-либо льгот, просили определить им более высокую группу инвалидности, транспортные компенсации, помочь в обмене или получении жилплощади, телефона, в бесплатном протезировании зубов и т.д. Все просьбы «хорошо полечить»　и «хорошо обследовать»　появлялись, как правило, только на 2 - 4 день пребывания в стационаре. Лишь в одном случае пациент с первого дня заговорил о необходимости активной терапии, т.к. страдал тяжелой бронхиальной астмой (но уже имел все возможные льготы). Просьбу «хорошо обследовать»　в первые минуты беседы высказали 2 пациента наиболее высокого интеллектуального и образовательного уровня (профессор-юрист и профессор-филолог), продолжающие в 75-летнем возрасте активно трудиться и в полном объеме выполнять свои профессиональные обязанности.

Вообще, забота о собственном здоровье у пожилых пациентов тем более выражена, чем более сохранен их интеллектуальный потенциал и возможность творческого труда.

7. Психологически значимым фактором в стационаре гериатрического профиля является влияние личности врача　на исходы лечения у пожилых больных. Огромное значение имеет степень доверия пациента своему врачу. Лучшим пожилыми пациентами считается тот доктор, который поговорит с ними, проявит понимание их социальных и житейских проблем, учтет их личностные особенности и качества характера. У пожилых в этом плане проявляется некоторая косность: многие из них хотят, чтобы все было «как раньше». Яркая косметика, вызывающая одежда, а иногда просто молодость доктора порой вызывают у стариков негативную реакцию. В глазах пациента приобретают существенное значение не только умение врача поставить нужный диагноз и назначить лечение, но и его личностные особенности. Это качества характера врача, умение провести беседу, объяснить особенности лечения и обследования, иногда уговорить больного на проведение нужной манипуляции, разрешить конфликт между пациентами в палате, тактично избежать вопросов о себе и обсуждения своей личной жизни, не обидев при этом собеседника.

Необходимым компонентом общения в данной ситуации становятся длительные собеседования, позиция сострадания и поддержки, принятие личностных, характерологических особенностей собеседника без активного вмешательства и с очень тактичной коррекцией его, порой не вполне адекватного, поведения. Также важно не выделять отдельного больного из общей массы, каким бы приятным человеком он не казался и чьим бы родственником или знакомым он не был. Несоблюдение этой рекомендации способствует нарастанию негативизма по отношению к лечащему врачу, снижению эффекта лечения и нарастанию напряженности в отношениях между пациентами в пределах одной палаты как изолированного коллектива.

Из всего сказанного следует как раз тот вывод, о котором говорилось в самом начале данной главы: болезнь является тяжелым и многогранным стресс-фактором, в котором сочетаются признаки физического, психологического, социального воздействия. Разумеется, именно в пожилом и старческом возрасте некоторые стороны данного стресс-фактора, в частности его психологическое и социальное звенья, как было показано, могут усиливаться. Что же касается биологической, физиологической, физической составляющей, то здесь как раз возможно уменьшение стрессового воздействия по целому ряду причин. Эти причины в значительной степени кроются в адаптационных возможностях стареющего организма, можно даже сказать, в его тренированности. Конечно же, с возрастом адаптационные возможности человека снижаются хотя бы в силу уменьшения выработки мелатонина (Анисимов В.Н., Виноградова И.А., 2008; Myakotnykh V.S., Emelyanov V.V., Gavrilov I.V. et al., 2016), особенно в женской популяции. Но, с другой стороны, в пожилом и старческом возрасте очень часто многие заболевания становятся малосимптомными, и это затрудняет их диагностику. Клиницистам прекрасно известны случаи безболевой формы инфаркта миокарда у пожилых, бессимптомное развитие язвенной болезни желудка вплоть до перфорации, сниженная чувствительность к высоким цифрам артериального давления и многое другое. Возможно, это связано с определенного рода «тренированностью» организма пожилого человека, который «привыкает» к своей много лет существующей патологии и уже не воспринимает её в качестве тяжелейшей помехи для жизни в целом и не реагирует на эту патологию самой распространенной формой реакции – болью. Отсюда – снижение воздействия на организм пожилого человека физических факторов стресса при усилении психологических, социальных.

В молодом возрасте психологические и некоторые социальные аспекты воздействия болезни как определенного стресс-фактора нередко уступают первенство физическим страданиям. Молодой человек, в отличие от пожилого, более верит в свое выздоровление, в успех своего лечения, в скорое восстановление временно утраченных сил и возможностей. Но, с другой стороны, представители молодого, среднего и даже пожилого возраста возраста, в отличие от достигших старческого, чаще страдают депрессией, а последняя может быть прямым следствием болезни, проявляющей себя в качестве стресс-фактора. Тем не менее, именно депрессия представителей пожилого возраста имеет свои особенности, которые позволяют рассматривать данную депрессию в качестве длительное время действующего стресс-фактора.

Общие диагностические критерии депрессии позднего возраста не отличаются от таковых, представленных в известной классификации DSM-IV. Это подавленное настроение, утрата общих интересов и удовольствия от почти всех видов деятельности, значительная потеря или прибавка веса, нарушения сна, психомоторная ажитация или заторможенность, повышенная утомляемость или упадок сил, чувство непригодности или чрезмерное неадекватное чувство вины, снижение мыслительных способностей или способности к концентрации внимания, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. При этом 2-3 симптома представляются ведущими, остальные дополнительными.

Распространенность депрессий в старших возрастных группах - от 9 до 30% в целом и от 15 до 75% в общесоматической практике, т.е. среди пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу заболеваний, не являющихся прерогативой психиатра. При этом легкие и умеренно выраженные депрессии у представителей пожилого возраста встречаются примерно в 10 раз чаще, чем тяжелые. Приблизительно в таком же соотношении находятся острые депрессивные эпизоды, редко встречающиеся у представителей старших возрастов, и хроническое течение депрессивных расстройств, более характерное для пожилых и даже престарелых лиц. Женщины пожилого возраста в 3 раза чаще подвержены депрессивным расстройствам, нежели мужчины (Штернберг Э.Я., 1977; Михайлова Н.М., 2004; Мякотных В.С., 2007, 2010).

Имеются определенные трудности в распознавании депрессии у представителей пожилого возраста. Это связано с умеренной выраженностью депрессивных расстройств с преобладанием хронических, «малозаметных», «соматизированных» вариантов депрессий, с традиционной установкой пожилых лиц определять депрессию не как психическое нарушение, а как возрастную психологическую особенность, по поводу которой совершенно не обязательно обращаться к врачу, тем более к психиатру. Наконец, велика роль бытующего среди населения, в том числе и среди медицинских работников, «эйджизма», который является ничем иным, как агрессивное неприятие представителей пожилого и старческого возраста со всеми присущими им проблемами и преимущественное обозначение данных проблем в качестве возрастных особенностей и не более. В итоге депрессивные расстройства у пожилых в подавляющем большинстве случаев остаются не диагностированными. Это, в свою очередь, приводит к хронификации состояния, ухудшению качества жизни пациента и его ближайшего окружения, снижению возможности социальной адаптации, усилению негативного влияния депрессии на соматическое заболевание при ограничении возможностей терапии соматической патологии.

Депрессии позднего возраста – это, прежде всего, тревожные депрессии. Но тревога пожилых неконкретна в отличие от тревожных нарушений в молодом и среднем возрасте, когда часто присутствует определенная направленность тревожных расстройств. Но все-таки чаще всего в тревоге пожилых пациентов прослеживаются опасения за свое здоровье и будущее, обрисованные в общем, без какой-либо детализации даже в плане возможного диагноза или характера возможных изменений. Нередко тревога осознается больными как тягостное внутреннее беспокойство, дрожание в груди, в животе, в голове, что принимается врачами за клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний, в частности артериальной гипертонии, дисциркуляторной энцефалопатии, язвенной болезни желудка и др.

Нередко можно услышать выражение «депрессивный пессимизм». Данная ситуация неоднозначна и имеет несколько сторон своих проявлений. Страх утраты самостоятельности, опасения стать обузой для окружающих, в первую очередь для членов своей семьи, превалирует. И именно в связи с этим, особенно при малейшем ухудшении соматического состояния, возникают достаточно опасные мысли о нежелании жить и необходимости уйти из жизни. В то же самое время наблюдается сохранение апелляции к врачу, поиск помощи, актуализация религиозных воззрений на тему греховности суицидальных мыслей и действий.

Всем известны и описаны в многочисленных публикациях когнитивные нарушения пожилых и старых лиц. И мы знаем, что депрессия и когнитивные дисфункции «идут рядом». Имеются даже заявления о том, что не менее 30% клинических проявлений деменции связаны с сопутствующей депрессией, и при лечении депрессии когнитивные расстройства подвергаются обратному развитию. Думается, что в этом есть рациональное зерно. Действительно, если когнитивные нарушения временны, причем наступление улучшений не связано с позитивной динамикой сосудистых заболеваний, на фоне которых возникли расстройства памяти, интеллекта и т.д., должна возникнуть мысль о депрессии. Нарушения концентрации внимания, свойственные депрессивным расстройствам, также нередко принимаются за проявления забывчивости и ухудшение сообразительности при развивающейся деменции. Обращает на себя внимание обратная динамика расстройств при лечении антидепрессантами, и это дополнительно свидетельствует в пользу депрессии. Наконец, возможно прибегнуть к тестированию. Результаты тестирования не соответствуют жалобам больного в плане когнитивных нарушений. Но, к сожалению, при депрессии далеко не всегда удается адекватно протестировать больного, который попросту не выполняет указаний исследователя.

Основные нозологические группы депрессий позднего возраста представляются следующими: эндогенные аффективные заболевания (биполярные и монополярные депрессивные расстройства, циклотимия, дистимия); психогенные депрессии (реакции дезадаптации); органические депрессии; соматогенные депрессии; ятрогенные депрессии.

В плане воздействия депрессии на организм пациента в качестве одного из возможных стресс-факторов наибольший интерес представляют органические и соматогенные депрессии.

Органические депрессии позднего возраста уже в своем названии несут зависимость от определенного круга заболеваний головного мозга. Следует при этом выделять сосудистые депрессии, возникающие на фоне преимущественно хронической ишемии головного мозга, так называемой дисциркуляторной энцефалопатии. Для них характерна астеническая и тревожная симптоматика, колебания в ее выраженности («мерцание симптоматики»), углубление когнитивных расстройств в период депрессии. В отличие от них, постинсультные депрессии тесно связаны с локализацией поражения в левом полушарии головного мозга, ответственном за высшие корковые функции. Возникают они нередко уже в остром и раннем восстановительном периоде инсульта.

Высокая подверженность депрессии отмечается при болезни Паркинсона, хорее Гентингтона, прогрессивном супрануклеарном параличе, при опухолях головного мозга, в особенности левой височной доли. Это преимущественно эндоформные депрессии с острым чувством тоски, тревоги, суицидальными тенденциями. Нельзя говорить об истинно возрастных особенностях данного варианта органических депрессий хотя бы потому, что опухолевые поражения центральной нервной системы встречаются в любом возрасте.

Особо следует остановиться на депрессиях при деменциях альцгеймеровского типа. Депрессивные расстройства в данном случае могут быть клиническим проявлением дебюта заболевания и развиваться в качестве реакции на начальные проявления мнестико–интеллектуального снижения. При прогрессировании деменции депрессивные расстройства становятся трудно отличимыми от аспонтанности и проявлений собственно когнитивного дефицита.

Соматогенные депрессии известны очень давно, и они встречаются при тяжелых заболеваниях примерно в 3 раза чаще, чем при менее тяжелых. Наиболее часто такого рода депрессивные расстройства отмечаются при онкогематологии, ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких, сахарном диабете, поражениях органа зрения. Как ранний симптом соматических заболеваний депрессия может наблюдаться при гипотиреозе, анемии, авитаминозе, гиперкальциемии, ревматоидном артрите, язвенной болезни, хронической почечной недостаточности, гепатите и циррозе печени, карциноме поджелудочной железы и др. Возможно развитие депрессии как стрессогенной реакции на диагноз, госпитализацию. Поэтому врач должен быть очень осторожен и весьма корректен при постановке того или иного диагноза пожилому и старому пациенту и при необходимости его направления в стационар. Соматогенные депрессии чаще астенические, хотя иногда преобладает тревожность.

В целом можно представить целый ряд патологических процессов, в особенности у представителей пожилого и даже старческого возраста, как некую патологическую цепь событий. Это соматическое заболевание - возникновение и развитие в связи с ним тревожных, депрессивных расстройств – воздействие данных расстройств в сочетании с самим заболеванием в качестве стресс-фактора - формирование и развитие стресса, в данном случае стресса заболевания – усиление психосоматических патологических проявлений - развитие коморбидной стресс-индуцированной патологии. Схематично описанный процесс и последовательность событий отражены на рис. 8.

Рис. 8. Предполагаемая последовательность развития стресса заболевания и последующей стресс индуцированной патологии.

Представленная схема не претендует на истину в последней инстанции, но, тем не менее, в ней нашли свое место те общие клинико-патогенетические звенья, на которые хотелось бы обратить внимание при рассмотрении вопроса о возможном возникновении и развитии особого, на наш взгляд, стресса – стресса заболевания. В дальнейших наших рассуждениях мы попытаемся представить уже более детальную схему развития так называемой стресс-индуцированной патологии.

Наконец, о некоторых спорных моментах взаимоотношений здоровья и болезни как стресс-фактора. Дело в том, что у многих специалистов нередко возникает один и тот же вопрос: почему некоторые пациенты не хотят лечиться по поводу своего заболевания? Выделено даже 4 больших группы факторов, влияющих на приверженность к терапии (Кадыров Р.В., Асриян О.Б., Ковальчук С.А., 2014; Jin J., Sklar G.E., Oh M.N.S., Li S.C., 2008): а) факторы, связанные с пациентом, его отношением к болезни; б) факторы, связанные с врачом; в) факторы, связанные с терапией; г) факторы, связанные с внешней средой. Эти факторы представляются как социальные и в определенной степени психологические. С другой стороны, в этом списке отсутствуют факторы, связанные с клиническими проявлениями самой какой-либо определенной болезни или группы заболеваний. Известный тест Мориски–Грина (Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M., 1986) также разработан именно в аспекте медицинской психологии, но никак не клинической медицины. Очень интересным представляется высказывание О. Сакса (2012) о том, что нередко пациенты, страдающие мигренью или эпилепсией, отказываются от необходимого лечения именно потому, что их пароксизмальные состояния становятся как бы частью их жизни, которую они уже не представляют без данных пароксизмов. По нашим наблюдениям, это, конечно же, не самые клинически тяжело протекающие приступы; при эпилепсии это обычно парциальные, фокальные припадки, сопровождающиеся иногда даже приятными для пациента эмоциональными, зрительными, слуховыми иллюзорными ощущениями. Пациенты, попробовав удачно купировать такого рода пароксизмы, лишаются этих позитивных и привычных для них для них ощущений, и это заставляет больных отказаться от дальнейшего лечения. Недаром около четверти пациентов, страдающих эпилепсией, не лечатся, несмотря на доступность и даже бесплатность такого лечения. Является ли в подобных случаях болезнь стресс-фактором? Вероятно, все-таки да! Но стресс-фактором позитивного толка – также, как, например, радость, внезапно полученное предложение о работе, о которой человек давно мечтал, счастье встречи с любимым человеком и многое другое.