7.3. Роль и место антистрессовой терапии в лечении хронических болевых синдромов

Показано, что хроническая боль и ПТСР являются продуктом срыва адаптационных механизмов нервной системы и могут быть взаимно поддерживающими состояниями (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). Нейропластические изменения «тормозных» систем контроля в ЦНС, происходящие при ПТСР и хронической боли и подтвержденные результатами наших исследований, позволили разработать некоторые принципы фармакотерапии. В связи с этим кажутся оправданными рекомендации по назначению препаратов, способствующих функциональному восстановлению нейронов, в том числе пирамидных клеток гиппокампа.

В многочисленных исследованиях показано, что наиболее существенную роль как в разрушении, так и в восстановлении структур гиппокампа играют нейромедиаторные системы, нейропептиды и нуклеиновые кислоты мозга.　Так как ПТСР характеризуется дефицитом активности, прежде всего, опиоидергической, ГАМК-ергической и других стресс-лимитирующих систем (Пшенникова М.Г., 2001), то представляется закономерным интерес именно к ГАМК-ергическим механизмам устойчивости к эмоциональному стрессу. Исходя из этой точки зрения, вполне понятным становится отчетливый позитивный эффект препаратов D,L-гапантеновой кислоты (Пантогам актив, производитель «Пик-фарма» Россия), полученный в наших исследованиях у ветеранов боевых действий с перенесенной черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). Механизм действия препарата обусловлен прямым влиянием на ГАМК(а)-рецептор-канальный комплекс; он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, увеличивает синтез ацетилхолина в холинергических терминалях в коре головного мозга и гиппокампе, повышает активность ацетилхолинтрансферазы и увеличивает концентрацию ацетилхолина (Медведев В.Э., Албантова К.А., 2009). Кроме того, исследования показали, что рацизомер гапонтеновой кислоты воздействует на дофаминовые D2-рецепторы (Ковалев Г.И., Старикова Н.А., 2010).

После курса лечения с использованием указанного лекарственного препарата группе пациентов, перенесших боевой стресс в сочетании с боевой же черепно-мозговой травмой, уменьшилось количество жалоб на раздражительность, снижение памяти, утомляемость, нарушение сна. Также снизился уровень тревожности – с 48,8±1,6 до 45,5±1,5 баллов, отчетливо уменьшилась интенсивность боли по ВАШ – с 53,4±1,7 до 19,8±1,5 баллов (р<0,001). При катамнестическом наблюдении пациентов в течение года зарегистрировано уменьшение патологических проявлений ПТСР с 69,2±1,6 до 54,7±1,6 баллов, тревожности с 49,4±1,6 до 41,5±1,5 баллов, улучшение памяти. С 56,5±1,7 до 40,3±1,5 баллов снизилась интенсивность болевого синдрома по ВАШ (p<0,05). Результаты динамики депрессии статистической достоверности не имели.

Представляют интерес перспективы использования в качестве антистрессорных средств известных лекарственных препаратов, относящихся к группам нейрометаболических, ноотропных и содержащих в своем составе нейропептидные комплексы, факторы роста нервной ткани. В первую очередь это два известных препарата – церебролизин и кортексин. Нередко их позиционируют в качестве неких аналогов, имеющих если не полностью сопоставимый, то достаточно схожий «химический» состав и аналогичные лечебные свойства. На самом деле различия между двумя этими лекарственными средствами очень значимы. Действительно оба препарата имеют в своем составе так называемые пептиды, т.е, по существу «обломки белков», органические вещества, состоящие из остатков аминокислот, соединенных химической цепочкой СO-NH-. Наиболее известны так называемые нейропептиды, к которым относятся такие, как опиоидные пептиды, дельта-пептид сна, вазопрессин, кальцитонин, окситоцин, цитомедины, цитамины. Именно эти пептиды, вырабатываемые нервными клетками и имеющие в своем составе известные факторы роста нервов, стали основой для изготовления лекарственных веществ, обладающих нейромодулирующим действием (Гомазков О.А., 2005, 2009). Но по своему составу препараты различаются. Церебролизин содержит всего 15% пептидов и 85% свободных аминокислот, а кортексин – 48% пептидов и 52% наиболее активной и нейроспецифичной аминокислоты глицина. Возможно, именно в связи с указанной специфичностью клинический эффект кортексина проявляется очень быстро, уже на 2-3-и сутки терапии, а клинический эффект церебролизина – только на 6-8-10-е сутки. На фоне курсового лечения кортексином прирост баллов по шкале Mini-mental state examination (MMSE) составляет в среднем 10,4±2,1, при лечении с использованием церебролизина - 6,6±0,7. Кроме того, при лечении церебролизином возможны такие побочные эффекты, как головные боли, спутанность сознания, лихорадка и даже эпилептические припадки (Мякотных В.С., 2009; Шабанов П.Д., 2011). Кортексин, как показывает практика, лишен этих недостатков. Более того, у кортексина, в отличие от церебролизина, зарегистрирован противосудорожный эффект, что позволяет использовать препарат даже в лечении пациентов, страдающих эпилепсией, в частности симптоматической (Камчатнов П.Р., Зайцев К.А., Денисов Д.Б., 2011), и даже противоопухолевый эффект (Шабанов П.Д., 2011), что делает возможным использование кортексина у лиц с онкологической патологией. Показаны также возможности использования кортексина в лечении пациентов, страдающих энцефалопатией и полиневропатией алкогольного генеза (Соловьев А.Г., Елистратова Т.В., 2010), и психическими расстройствами, характерными для позднего возраста (Скоромец А.А., Дьяконов М.М., 2005; Кунафина Е.Р., 2011).

Как кортексин, так и церебролизин обладают отчетливым церебропротективным эффектом, ноотропным действием и являются активными стимуляторами репаративных процессов в головном мозге. При этом церебропротекторное действие кортексина проявляется в снижении цитотоксического отека мозга и уменьшении токсических эффектов нейротропных веществ, и именно кортексин, в отличие от церебролизина, может с успехом использоваться в лечении тяжелых травматических повреждений не только головного, но и спинного мозга (Мякотных В.С., 2009). Под действием препарата происходит стимуляция двигательной активности, регуляция оптимального соотношения тормозных и возбуждающих аминокислот, уровней серотонина и дофамина. Это предусматривает седативный, антидепрессивный эффект воздействия кортексина при сохранении его биостимулирующих свойств, что позволяет использовать препарат в качестве антистрессового. Имеются также сведения о восстановлении нарушенной биоэлектрической активности головного мозга под влиянием кортексина (Скоромец А.А., Дьяконов М.М., 2005; Шабанов П.Д., 2011), что также может способствовать его использованию у больных, страдающих эпилепсией.

В значительном числе случаев церебролизин и кортексин могут использоваться одновременно и взаимно дополнять друг друга. При лечении наших пациентов с последствиями перенесенных боевых травм, ПТСР кортексин вводится внутримышечно через день в разовой дозе от 10 до 20 мг, всего на курс 10 инъекций. Также через день вводится, но внутривенно, церебролизин в разовой дозе 10-20 мл, на курс также 10 вливаний. Целесообразность подобной терапии заключается в том, что кортексин, воздействуя достаточно быстро, в течение 2-3-суток, оказывает заметное полинаправленное лечебное, в том числе антистрессовое, воздействие, создавая благоприятный фон для последующего, «закрепляющего» эффект, но более медленно разворачивающегося нейрометаболического воздействия церебролизина. При этом отмечается более длительный, чем при использовании одного препарата, результат терапии и, кроме того, противосудорожное действие кортексина позволяет использовать церебролизин в сочетании с ним в тех случаях, когда самостоятельное применение церебролизина не показано, например, в случаях присутствия эпилептических припадков в анамнезе или эпилептиформного характера изменений на ЭЭГ.

Нами было предложено использование лекарственных препаратов нейрометаболического действия для одновременного воздействия как на цереброваскулярную, так и на кардиальную составляющие сердечно-сосудистого континуума. Побудительным моментом послужили данные, свидетельствующие о позитивном влиянии препаратов ноотропного ряда при лечении больных, перенесших инфаркт миокарда (Мякотных В.С., Стариков А.С., Хлызов В.И., 1996). На первом этапе нашего исследования (Матвейчук Н.В., Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2011) использовался церебролизин, вводимый ежедневно внутривенно в количестве 20,0 мл ежедневно на протяжении 10 суток 115 пациентам пожилого возраста, страдавшим дисциркуляторной энцефалопатией I-II ст. в сочетании с артериальной гипертонией не выше II ст. и ишемической болезнью сердца, стенокардией не выше 2-го функционального класса (ФК). Группой контроля служили также 115 больных, страдавшие аналогичной комбинированной сердечно-сосудистой патологией, но не получавшие в комплексной терапии церебролизин. Как и ожидалось, в процессе лечения в отчетливо позитивную сторону изменились показатели клинико-неврологического, нейропсихологического, патопсихологического исследований в группе лиц, в лечении которых использовался церебролизин. Но многие пациенты отметили урежение эпизодов кардиалгий, нарушений сердечного ритма, некоторым удалось снизить привычные дозы коронаролитиков. Более того, при комплексном лечении с использованием церебролизина число больных со стенокардией II-го ФК уменьшилось с 59 (51,3%) до 45 (39,1%). Указанный факт подтвердил наше предположение о возможном позитивном влиянии нейрометаболической терапии на сердечно-сосудистую патологию в целом. Можно предположить два основных механизма положительного эффекта нейрометаболической терапии при заболеваниях сердца: а) как опосредованный, через прямое воздействие на заинтересованные в регуляции сердечной деятельности структуры головного мозга, лимбико-ретикулярного комплекса; б) как прямой, через нейропротективное, нейрометаболическое действие непосредственно на нейрональную, синаптическую сеть миокарда, пейсмейкерную и проводящую системы сердца. Данное предположение не противоречит ранее выдвинутой гипотезе о тесной связи вегетативных образований сердца и головного мозга, об определенной зависимости деятельности синусового узла сердца от характера биоэлектрической активности головного мозга (Антюфьев В.Ф., Гузовский Е.В., Мякотных В.С., 1992; Бейн Б.Н., 1997; Казаков Я.Е., Андреев А.Н., Мякотных В.С., 1999; Семушкина Е.Г., Боголепова А.Н., 2013). Нельзя не сказать также о возможном седативном, антистрессовом воздействии нейропептидных препаратов, которое снижает эмоциональный компонент реагирования на уже имеющиеся сердечно-сосудистые расстройства. Все названные факторы могут являться побудительным моментом к использованию нейропептидных средств у больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией, развивающейся на основе последствий стрессового воздействия.