3.3. Модернизация медицины, основанная на прагматизме и её влияние на взаимное доверие пациента и врача

Рассматривая проблему реформирования отечественной медицины в рамках формирования рыночной экономики в контексте уровня доступности медицинской помощи, необходимо перейти от зачастую необоснованных заявлений представителей властных структур о мнимом благополучии в отрасли производства медицинских услуг, теоретических споров на многочисленных совещаниях и научных конференциях врачей и ученых, к реальным оценкам состояния отечественной медицины, особенно провинциальной. Стратегия модернизации регионального здравоохранения должна строиться на реальной оценке состоянии здоровья населения, результатах деятельности, как отрасли производства медицинских услуг в целом, так и отдельных медицинских организаций и, самое главное, – на изучении мнения самих производителей и потребителей медицинских услуг. К сожалению, региональные программы модернизации провинциального здравоохранения до сих пор базируются на анализе «причесанных» статистических показателей, а не на достоверных результатах научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ (НИОКР).

Доверие или прагматизм? Между тем, только достоверные знания о процессах производства медицинских услуг с учетом мнений производителей и потребителей позволят сформировать оптимальную организационную систему. Такая система даст возможность обеспечить своевременное поступления пациента в медицинскую организацию, аккредитованную для оказания медицинской помощи при конкретном заболевании или патологическом состоянии, то есть производственный конвейер, оснащенный необходимым лечебно-диагностическим оборудованием, укомплектованный подготовленными медицинскими кадрами и обеспеченный необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения согласно соответствующим стандартам (порядкам и протоколам).

Анализ фундаментальных и прикладных работ отечественных и зарубежных авторов в области реализации рыночных реформ в здравоохранении России с позиции обеспечения граждан доступной, качественной и безопасной медицинской помощью показывает, что в отечественной медицине в последние десятилетия культивируется определенные правила игры, которые можно объединить под понятием «прагматизм». Российскому обществу дали понять, что будущее отечественной медицины связано с неторопливым продвижением в строго избранном направлении, шаг за шагом, экономя и строго рассчитывая ресурсы, экономя оставшиеся силы и средства. И ни в коем случае не планировать догнать, а уж тем более перегнать по уровню доступности, качества и безопасности, а тем более по показателям здоровья населения, экономически развитые страны. Сегодня значительная часть граждан, в том числе и медицинские работники, заняты привычным для последних лет процессом – «выживанием, во что бы то ни стало».

В этой связи следует отметить, что поведение индивидуума, который живет – одно, а который выживает – совсем другое. У выживающих формируются свои, маленькие ценности, разительно отличающиеся от ценностей тех, которые живут. Все, что не решает проблемы сегодняшнего дня, кажется лишним и отбрасывается. Здесь некогда думать о завтрашнем дне, вся энергия направлена на решение своих маленьких, сиюминутных проблем. Именно эти выживающие, как пациенты, так и медицинские работники находятся в состоянии постоянной депрессии и заражают депрессией всю систему медицинской помощи населению.

В реальных условиях проводимых либеральных реформ формируются основные принципы выживания:

• минимум потребностей,
• минимум затрат,
• мелкие рациональные движения,
• полное отсутствие амбиций и высоких устремлений.

Такая стратегия эволюции отечественной медицины в условиях рынка, вероятно закономерна, поскольку опирается не только на политическое, экономическое и социальное состояние государства, но и на специалистов, в т.ч. и чиновников, которые формируют принципы идеологии и приоритеты реформ здравоохранения России в начале XXI века. Конечно же, стратегия выживания – это стратегия системы со слабым ресурсным обеспечением.

Анализ официальной статистической информации по результатам реформ 2005-2012 гг. показывает, что стратегия выживания достигли своей цели. Так, темп снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний за период 2005-2012 гг. во всех возрастах составил 29%, при этом максимальные темпы сокращения смертности наблюдались в возрастной группе 40-59-летних. Смертность от внешних причин снизилась с почти 320 тысяч человек в 2005 году до 197 тысяч в 2012 году. Одновременно, рост уровня рождаемости позволил в 2012 году впервые за десять лет добиться превышения рождаемости над смертностью и обеспечить естественный прирост населения.

Однако, угроза блокирования сформировавшихся тенденций позитивных изменений показателей здоровья населения страны сегодня исходит из позиций прагматизма – «минимум потребностей» и «минимум затрат», которые сопровождаются идеологией «оптимизации» отечественной медицины в виде сокращения коечного фонда (только в 2014 г. коечный фонд больниц сократился почти на 30 тысяч) и этот процесс продолжается. Причем эти сокращения отмечены в 73 субъектах РФ. Сокращение коечного фонда не привело к увеличению дней работы койки в году: вместо плановых 329,0 дней в 2014 г. среднегодовая занятость койки составила всего 321,0 день. В связи с этим в 2014 г. по сравнению с 2013 г. более чем в половине субъектов РФ снизилось число госпитализаций, что сопровождалось ростом внутрибольничной летальности на фоне снижения числа госпитализированных пациентов, формирования в отдельных субъектах РФ тенденции к росту числа умерших на дому. Негативные последствия проводимой оптимизации особенно сильно затронули отдаленные северные и сельские поселения Российской провинции. В результате в 2014 году было госпитализировано на 32,2 тысячи сельских жителей меньше, чем в 2013 году, а смертность сельского населения в 2014 году была выше, чем городского на 15%.

Большинство отечественных экономистов, а так же отдельные представители Правительства РФ заявляют, что проблемы здравоохранения можно решить за счет роста конкуренции и внедрения частного бизнеса. Про конкуренцию, особенно в условиях провинциальных систем здравоохранения, где зачастую наблюдается дефицит не только медицинских организаций, но и врачей самых распространенных специальностей, в настоящее время даже рассуждать нецелесообразно. А, попытка привлечения негосударственных медицинских организаций для исполнения ПГГ, как правило «упирается» в заниженные тарифы на медицинские услуги и принципиального нежелание частников работать в системе ОМС. Иллюстрацией формирующихся проблем в сельском здравоохранении являются сведения представленные Г.Э. Улумбековой (2015): в РФ 34% населенных пунктов с численностью населения свыше 100 человек не имеют медицинской инфраструктуры, а с численностью менее 100 человек – 82%. Причем в сельской местности проживает 38 млн человек, или 26% населения страны (Улумбекова Г.Э., 2015).

О возможной ошибке выбора стратегии прагматизма. Ситуация в отечественной медицине в 2014-2016 гг. позволяет предположить наличие неверных оценок при выборе приоритетов трансформации отечественного здравоохранения в условиях рынка при смене экономической и политической модели развития государства. Возможно разработчики либеральных реформ (Гайдар Е.Т., 2005;2006; Гаврилов Э.Л., 2016) допустили глобальные ошибки и не учли факторов риска, которые через определенный промежуток времени привели к неверным оценкам и неверным решениям. Следует помнить, что ложный вывод – это интеллектуальная катастрофа, которую сложно исправить. Выбор стратегии прагматизма можно было бы изменить на иную стратегию развития в 1990-х годах при условии проведения качественного системного анализа состояния и перспектив развития отечественной медицины. По мнению Елиезера Юдковски основной частью методологии анализа представляется обнаружение и устранение возможных ошибок в рассуждениях о глобальных рисках или факторов, ведущих к неверным оценкам и затем к неверным решениям (Юдковски Е., 2007).

Рассуждая о глобальных рисках долгосрочных изменений системы охраны здоровья населения России следует помнить о том, что эти рассуждения подвержены тем или иным систематическим ошибкам и искажениям, которые оказывают влияние на конечные выводы этих рассуждений, а, следовательно, и на конечный результат реформ. «Ошибки», «предубеждения» или «отклонения в ходе рассуждений», (cognitivebiases) следует рассматривать как «когнитивные искажения». Когнитивные искажения являются естественным свойством человеческого ума, что не исключает их формирования при разработке глобальных проектов (Фукуяма Ф., 2002). Основным способ исправления когнитивных искажений является эксперимент, который может проводиться в ограниченных коллективах, территориях или анклавах в виде пилотного проекта, после проверки результатов которого можно реализовать стратегию реформ на всей генеральной совокупности. Именно в этих условиях существует возможность отсрочить наступление или предупреждения реализации глобальных рисков.

Что же относительно международных оценок результатов рыночных реформ в России, то, по мнению экспертов ВОЗ в 1987 году отечественное здравоохранение занимало 26 место, а в 2008 году по мере реализации идей отечественных и зарубежных реформаторов-либералов – Е.Т. Гайдар, А.Б. Чубайс, Джефри Сакс и др. – уже 131 места в мировом рейтинге систем охраны здоровья населения. Следует отметить, что российские власти и гражданское общество на эти оценки отреагировали достаточно спокойно (Гайдар Е.Т., 2005;2006; Бергер М.,Проскурина О., 2008; Сакс Джефри Д., 2011), словно не замечая того, что в государстве сформировалось региональное неравенство. Значительная часть провинций отстает по уровню финансового обеспечения ПГГ и результатам функционирования системы охраны здоровья населения от самодостаточных субъектов РФ. В то же время, по мнению значительного числа международных экспертов между объемом финансирования ПГГ, сроками производства необходимых видов и объемов медицинских услуг и показателями здоровья населения существует линейная связь. Занижение тарифов на медицинские услуги и формирование дефицита финансирования ПГГ губительно сказывается на уровне доступности и качества медицинской помощи, что в конечном итоге отрицательно влияет на взаимоотношения между пациентом и врачем.

Оценка эффективности реформ отечественной медицины в условиях политической, социальной и экономической трансформации государства в настоящее время должна проводиться с помощью анализа динамики состояния здоровья населения. Однако, чтобы избежать ошибок в трактовке причинно-следственных связей изменений уровня здоровья существует универсальный метод в виде оценки доступности и качества медицинской помощи потребителями медицинских услуг (Гехт И.А., Артемьева Г.Б., 2014; Кочкина, Н.Н., Красильникова, М. Д., Шишкин С.В., 2015; WHO, 2000). В то же время использование оценок потребителей оказанных медицинских услуг порождает серьезные методологические проблемы, хотя в экономически развитых странах построение и анализ индексов удовлетворенности населения системой здравоохранения являются стандартной практикой. Исследования, выполняемые в России, по большей части ограничиваются анализом динамки общих оценок удовлетворенности населения состоянием отечественной медицины, доступностью и качеством медицинской помощи и, зачастую, методологически выглядят весьма спорно.

Система ОМС и защита прав пациентов. В течение последних пяти лет в СМИ и официальных изданиях тиражируется мнение о том, что страховые медицинские организации (СМО) в условиях конкуренции, усиления борьбы на страховом рынке, наконец-то начнут системно защищать права застрахованных на получение доступной, качественной и безопасной медицинской помощи. Анализ содержания официальных сайтов страховых медицинских организаций работающих в системе ОМС в ДФО показывает, что большинство СМО на своих официальных сайтах не размещают справочных материалов по результатам проводимых вневедомственных экспертиз и информации о защите прав застрахованных. Кроме того во многих провинциальных субъектах РФ отсутствует реальная конкуренция на рынке ОМС. В связи с этим, гражданам застрахованным в системе ОМС не следует особенно обольщаться по поводу того, что деятельность сотрудников СМО направлена в первую очередь на защиту их прав при получении медицинской помощи, особенно тем из них, которые имеют несчастье проживать за пределами региональных столиц в отдаленных северных и сельских поселениях.

Результатами рыночных реформ последних лет стали тенденции следующего порядка: чем дальше застрахованный живет от регионального центра, тем беднее медицинская организация к которой он приписан, тем ниже уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи, тем меньше желающих защищать его права. Отдельные Территориальные фонды ОМС вместе со своими филиалами и страховыми медицинскими организациями в субъектах РФ, особенно там, где отсутствует конкуренция, как страховщиков, так и производителей медицинских услуг выродились в бюрократические структуры, где почти не осталось места защите интересов застрахованных. Там доминируют интересы чиновников этих финансово-кредитных учреждений и корпоративные интересы сотрудников СМО и производителей медицинск4их услуг. Такое положение дел усугубляет уровень формирования конфликтов между пациентами и медицинскими работниками.

Результаты изучения мнения 358 жителей Дальневосточного федерального округа (ДФО) застрахованных в системе ОМС показал, что всего 7,8% из них при получении полиса ОМС общероссийского образца пытались выбрать себе СМО, которая потенциально бы могла защищать их права. Однако, кроме словесных заверений сотрудников о том, что права застрахованных будут защищены, информации, характеризующей этот важный раздел работы страховщиков, не существовало. Таким образом, выбор страховщика в большинстве случаев осуществлялся респондентами по принципу «шаговой доступности» или выполнения распоряжения работодателя о получении полиса ОМС в конкретной СМО.

Анализ ответов на вопрос об уровне взаимодействия застрахованных с представителями СМО показал, что всего 3,1% респондентов пытались обращаться по вопросам нарушения доступности, качества и безопасности медицинских услуг в рамках исполнения Территориальной программы ОМС, что, как правило, сопровождалось минимальным интересом страховщиков и формальными отписками. В большинстве случаев обращений реальной помощи респонденты не получали в том числе и по вопросам обеспечения досудебной защиты прав застрахованных при получении медицинских услуг в рамках исполнения ПГГ, что в конечном итоге заканчивалось самостоятельным обращением в судебные инстанции.

Доступность – триггер конфликта пациента и медицинского работника. Обеспечение доступности медицинской помощи для широких слоев населения неизменно декларируется как важнейшие приоритет государственной политики в области охраны здоровья. В этой связи следует отметить, что комплекс мер, призванных реализовать эти приоритеты был сформирован и в 2011–2016 гг. во всех субъектах РФ были осуществлены программы модернизации отрасли, включающие масштабное переоснащение производственных мощностей медицинских организаций медицинским оборудованием, широкое внедрение информационных технологий, изменение кадровой политики, внедрение медицинских стандартов и др. Кроме того с 2013 г. во всех субъектах РФ реализованы планы мероприятий (дорожные карты), направленные на повышение эффективности здравоохранения, включая реструктуризацию медицинских организаций, сокращение избыточного коечного фонда и перемещение части производства медицинских услуг, оказывавшейся в круглосуточных стационарах, в поликлиники, маршрутизацию потоков пациентов, повышение оплаты труда медицинских работников. Эти мероприятия были призваны повысить уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

Дало ли внедрение комплекса этих мер реальный эффект? С одной стороны данные управляющих структур однозначно отвечают на этот вопрос утвердительно, указывая на повсеместное повышение доступности и качества медицинской помощи. С другой стороны следует в качестве важного индикатора результативности программ модернизации отрасли рассматривать оценки потребителями медицинских услуг происходящих изменений с точки зрения уровня доступности и качества медицинской помощи. Именно в этом плане ситуация неоднозначна. Потребители медицинских услуг отмечают снижение этих показателей. Так, согласно данных опроса общественного мнения, проведенного Левада-центром в октябре 2014 года, из 3,5 тысяч опрошенных пациентов государственных медицинских организаций, 32% отметили ухудшение в работе поликлиник и больниц (Гаврилов Э.Л., 2016). Как правило, пациенты высказывали неудовлетворение ростом очередей на прием к врачу, отсутствием нужных специалистов в медицинских организациях, увеличение сроков ожидания проведения необходимых исследований и задержку плановой госпитализации. Именно эти дефекты указывают на снижение уровня доступности медицинской помощи широким слоям населения, что усиливало недовольство граждан положением в отечественной медицине.

Основываясь на материалах Венской ассамблеи Всемирной организации здравоохранения в 1988 году и данных литературы (Линденбратен А.Л., 2011; Петрова И. А., 2011; Улумбекова Г.Э., 2011), можно выделить следующие виды доступности медицинской помощи:

• физическая доступность;
• территориальная (транспортная) доступность;
• временная доступность;
• информационная доступность;
• экономическая доступность;
• психологическая доступность;
• организационная доступность;
• кадровая доступность.

Причем ограничение в доступности медицинской помощи испытывают не только граждане развивающихся, но и граждане экономически развитых стран (Shi L., Tsai J., Collins P., 2009; Murata, C.,2011).

Результаты исследования Н.Н. Кочкиной (Кочкиной Н.Н., 2015), сотрудницы Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» посвященного оценке доступности и качества медицинской помощи в России указывают на то, что мнения людей о вероятности получения, в случае необходимости, хорошей медицинской помощи разделились примерно поровну между позитивными и негативными ожиданиями. Уверены в возможности получения хорошей медицинской помощи 47% взрослого населения России, а не уверены – 46%. Следует отметить, что доля абсолютно уверенных респондентов очень мала (7%), 40% скорее уверены, что смогут получить качественную медицинскую помощь, 34% скорее не уверены, а 12% и вовсе не питают надежд в отношении отечественной медицины. Однако различия в оценках изменений в отечественном здравоохранении и в ожиданиях получения качественной медицинской помощи немедленно исчезают, как только задается вопрос о возможной ситуации серьезного заболевания.

В такой ситуации большинство во всех без исключения слоях населения начинает осознавать собственную незащищенность и недостаток общественной поддержки. Не менее 80% во всех слоях населения уверены в том, что в случае серьезной болезни им не будет обеспечена бесплатная медицинская помощь в требуемом объеме. И в целом на помощь со стороны общества не стоит рассчитывать, а нужно быть готовым к тому, что больные останутся наедине со своими проблемами. Такое понимание ситуации уже демонстрируют одинаково единодушно как люди, на собственном опыте знакомые с системой здравоохранения, так и те, кто нечасто пользуется ее услугами. В среднем почти две трети взрослого населения страны уверены в том, что профессиональный уровень большинства врачей в России ниже, чем требуется (58%), а врачи больше заботятся о своих доходах, чем о пациентах (60%) (Кочкина Н.Н., Красильникова, М.Д., Шишкин С.В., 2015).

Доступность медицинской помощи жителям российских провинций. Дальний Восток России, как самая отдаленная часть российского государства, в течение всей своей истории представлял средоточие проблем как социально-экономического, так и климатогеографического характера, что обуславливало перекосы развития региона в сторону добывающих отраслей промышленности, военно-промышленного комплекса в ущерб развития социальной инфраструктуры, в том числе и здравоохранения. Эти и другие проблемы не могли не повлиять на уровень доступности и качества медицинского обслуживания пациентов. Население региона, привыкшее за последние годы к повсеместному снижению качества производимых товаров и услуг, достаточно болезненно воспринимает недостаточный уровень. Надежды на рыночные реформы и введение системы ОМС, к сожалению, до сих пор не оправдались.

А между тем современная медицинская помощь на Дальнем Востоке России представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур. Стремление производителей к обеспечению высокого качества медицинских услуг можно ожидать только в условиях, когда методы стимулирования производства будут сосуществовать с оптимальными механизмами регулирования тарифов и обеспечения достаточного уровня доступности медицинской помощи для широких кругов пациентов. Особенно это важно для территорий ДФО, где в течение многих десятилетий интенсивно развивался промышленный потенциал региона, на фоне которого социальная инфраструктура (здравоохранение, образование, ЖКХ, транспорт и пр.) отставала.

В этой связи несколько лет назад при формировании стратегии развития ДФО среди приоритетов социально-экономической политики были названы:

• принятие неотложных мер в сфере демографии и здоровья населения, направленных на стабилизацию демографической обстановки в обществе, снижение смертности в трудоспособном возрасте, материнской и младенческой смертности;
• структурная и технологическая модернизация здравоохранения, обеспечивающая доступность качественных медицинских услуг для населения;
• создание развитой инфраструктуры жизнеобеспечения и реабилитации лиц, работающих в экстремальных условиях, формирование стандартов здорового образа жизни;
• внедрение инновационных технологий в здравоохранении, решение проблемы его кадрового обеспечения.

Если подвергнуть анализу эти направления, то все они, так или иначе, связаны с уровнем обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению Дальнего Востока. Справедливости ради следует отметить, что по обеспечению доступности медицинских услуг и приемлемому уровню качества медицинской помощи для дальневосточников в 2011-2017 гг. сделано много, но предстоит сделать ещё больше.

В этой связи следует указать на то, что более половины жителей Дальнего Востока испытывают на себе влияние социальной эксклюзии в том числе и при оказании медицинской помощи. Сегодня мы являемся свидетелями «структурной модернизации» сельского здравоохранения, когда повсеместно под различными предлогами или ликвидируются «неэффективно» функционирующие сельские участковые больницы и врачебные амбулатории – жёсткий вариант модернизации, или центральный районные больницы превращаются в «региональные центры специализированной медицинской помощи населению», участковые больницы и врачебные амбулатории трансформируются в ФАПы – мягкий вариант модернизации. Проводимая структурная модернизация резко ограничивает доступность медицинской помощи для дальневосточников. Причем, складывающаяся ситуация была бы не столь провальной, если бы вся Россия состояла из вполне благополучных в транспортном отношении краев и областей, таких как Московская, Ленинградская, Белгородская и др.

Но ведь в Сибири и на Дальнем Востоке России жители многих сельских поселений находятся за пределами устойчивой доступности автомобильного, железнодорожного и водного транспорта. А стоимость авиабилетов на внутрирегиональные или внутрирайонные рейсы иногда превышает стоимость авиабилетов до Москвы… А, поскольку в большинство населенных пунктов Российской глубинки: «Только самолетом можно долететь…», то доступность врачебной медицинской помощи для её жителей резко снижается. Из-за нарастающего кадрового кризиса, который характеризуется тем, что когда квалифицированный врач в больнице или поликлинике уходит на пенсию, на его место не приходит молодой специалист, то самым популярным медицинским работником в сельских и отдаленных северных районах опять становятся средний медицинский работник – фельдшер, акушерка, медицинская сестра и зубной врач.

Конечно, крупные федеральные и региональные медицинские центры в результате программы модернизации 2011-2015 гг. сделали значительный шаг вперед, в этом нет сомнения, а вот модернизация медицинских учреждений в глубинке, без соответствующего ресурсного (в первую очередь, кадрового) обеспечения была заранее обречена на провал. Сегодня необходимо позаботиться об обеспечении провинциальных ЛПУ, в первую очередь, врачебными кадрами, незамедлительного перехода сельского здравоохранения на технологии врача общей практики с параллельным выстраиванием стройной системы непрерывного медицинского образования.

Данные социологических опросов потребителей медицинских услуг, проведенные нами в 2015-2016 гг. указывают на то, что большинство из них (92,3%) искренне рассчитывает на беспрепятственное получение доступной и качественной медицинской помощи, как одного из основополагающих прав граждан России в рамках исполнения 41 ст. Конституции РФ (Дьяченко В.Г., 2016). Они категоричны в том, что ограничение видов и объемов медицинской помощи, даже по срокам её предоставления из-за дефицита бюджета региона, недостатка средств территориального фонда ОМС. Они против любых ограничений, в частности, введения листов ожидания на плановую госпитализацию, что, по их мнению, является грубым нарушением конституционных прав.

Анализ данных официальных отчетов управляющих структур (материалы коллегий региональных министерств здравоохранения и материалов интервью чиновников в региональных СМИ) даёт достаточно «благостную» картину уровня доступности медицинской помощи для широких слоев дальневосточников. По мнению представителей управляющих структур более 70% населения не имеют претензий к уровню доступности, качества и безопасности предоставляемой по ПГГ медицинской помощи (Витько А.В., 2014; Шпорт В.И., 2016). В то же время исследования, проведенные по данному вопросу специалистами далёкими от региональных управляющих структур, показывают другие результаты. В частности Т.В. Кононенко было проведено анкетирование 734 респондентов, проживающих в северных районах Хабаровского края (Комсомольском, Амурском, Солнечном, Верхне-Буреинском, Советстко-Гаванском, Ванинском). Анализ результатов опроса показал целый ряд объективных причин нарушения доступности медицинской помощи. На значительную удаленность ближайшего учреждения здравоохранения от места проживания указали 89,6% респондентов, на нерегулярное автобусное сообщение – 95%, на отсутствие необходимого специалиста – 85,3%, на физические ограничения, связанные со здоровьем – 36,8%, на низкий уровень доходов – 86,7% (Кононенко Т.В., 2012).

В результате социологических опросов потребителей медицинских услуг в ДФО проведенных нами в 2015-2016 гг. были получены данные о сроках задержки предоставления медицинских услуг застрахованных в ОМС в рамках исполнения Территориальной ПГГ (табл. 3.2).

Анализ задержки предоставления медицинских услуг указывает на то, что даже при попытке записаться на прием к участковому врачу наблюдается очередь, что выливается в среднюю задержку приема в течение 6,6 дня. Причиной сложившейся ситуации является повсеместная недоукомплектованность физическими лицами штатных должностей участковых врачей или врачей общей (семейной) практики от 30 до 50%. Аналогично выглядит ситуация со средними сроками ожидания приема узкими специалистами поликлиник (11,2 дня). Основная причина – дефицит кадров.

Таблица 3.2. Уровень сроков ожидания получения плановой медицинской помощи в рамках исполнения ПГГ по данным социологических опросов пациентов

Что же относительно сроков ожидания плановой госпитализации, то, если задержка госпитализации в дневной стационар (6,5 дня) сопоставима со сроками ожидания приема участкового врача, то сроки ожидания плановой госпитализации в круглосуточный стационар (15,9 дня) значительно опережают сроки ожидания приема в поликлиниках при том, что показатель среднегодовой занятости койки в круглосуточном стационаре во всех территориях ДФО значительно ниже нормативного (340 дней в году).

Большая часть респондентов (85,3%) высказывает мнение о готовности обратиться в компетентные органы при нарушении их прав производителями медицинских услуг. Однако меньше половины из них (44,8%) считают, что для того что­бы оперативно решить проблемы ограничения доступности медицинской помощи при исполнении ПГГ, следует обращаться непосредственно к руководителю конкретной медицинской организации. Другая часть респондентов высказывает ряд иных мнений по данному вопросу, поскольку зачастую, даже обращение в самые высокие инстанции, не обеспечивают декларируемого уровня доступности медицинских услуг и просто человеческого отношения к пациентам со стороны медицинских работников.

В качестве примера, когда декларируемая доступность медицинской помощи в реальных условиях не выполняется, приводим пример итогов собеседования с пациенткой И., проживающей в г. Хабаровске, работающей на промышленном предприятии, имеющей регистрацию в центральном районе города и полис ОМС российского образца.

Больная И. 46 лет обратилась на центральную подстанцию СМП г. Хабаровска с жалобами на остро возникшие боли в обл. левой половины грудной клетки сжимающего характера 16.02.2014 г. в 5 час. 30 мин., после того, как попытки в течении трех часов снять болевой синдром с помощью неоднократного приема валидола, корвалола и нитроглицерина не удались. Фельдшер линейной бригады СМП, прибывший на вызов в 8 час. 30 мин. выяснил, что пациентка страдает гипертонической болезнью IIБ и ишемической болезнью сердца в течение трёх последних лет. При её осмотре было выявлено повышение АД до 190/100 мм.рт.ст., на ЭКГ синусовый ритм, ЧСС 84 в мин., признаки гипертрофии левого желудочка, единичные предсердные и желудочковые экстрасистолы. Проведено лечение каптоприл 25 мг. внутрь (под язык), после чего через 15 мин. АД снизилось до 150/90 мм.рт.ст. Однако состояние больной оставалось прежним, головная боль, чувство тревоги и боли в области сердца сохранялись. Повторно внутрь – каптоприл 25 мг. и нитроминт под язык (2 толчка). Через 15 мин. головная боль, чувство тревоги и боли в обл. сердца были купированы. АД 140/85 мм.рт.ст. Пациентке было рекомендовано амбулаторное лечение у участкового врача или врача общей практики в территориальной поликлинике.

На вопрос больной о возможности её госпитализации в кардиологическое отделение городской больницы был получен следующий ответ от сотрудника СМП: «В настоящее время я не нахожу показаний для Вашей госпитализации в экстренном порядке. Что же относительно плановой госпитализации, то этот вопрос входит в компетенцию участкового врача или кардиолога поликлиники».

В этот же день, 16.02.2014 г. в 10 часов утра пациентка И. по телефону попыталась вызвать участкового врача на дом, поскольку чувствовала себя недостаточно комфортно, чтобы самостоятельно явиться на прием в поликлинику. На что сотрудница регистратуры дала ей следующий ответ: «К сожалению, на Вашем участке в течении последнего года участкового врача нет и вызова врача на дом не осуществляются. Поэтому, при ухудшении состояния вызывайте бригаду СМП, а в плановом порядке я запишу Вас на прием к терапевту поликлиники на 10 час. 21.02.2014 г.».

!8.02.2014 г. в 21 час состояние больной И. вновь ухудшилось, повторилась клиника гипертонического криза и острого приступа ИБС, что стало причиной повторного вызова бригады СМП. Прибывший через 30 мин. фельдшер линейной бригады СМП подтвердил диагноз больной И. гипертоническая болезнь IIБ, криз (АД 200/110мм.рт.ст.) и ишемическая болезнь сердца (острый приступ). Лечение: каптоприл 25 мг. под язык, затем ввенно медленно сернокислая магнезия 25% - 5,0. Чрез 20 мин. АД снизилось до180/100 мм.рт.ст., но продолжали беспокоить головная боль и боль за грудиной. Предложена госпитализация в кардиологическое отделение, куда больная была доставлена машиной СМП 18.02.2014 в 23 часа 30 мин.

В приемном отделении дежурный врач после осмотра, повторного производства ЭКГ и измерения артериального давления подтвердил диагноз фельдшера СМП, но отказал в госпитализации, ссылаясь на отсутствие мест в кардиологическом отделении. Свое решение он записал в специальный журнал, в пациентке выдал «на руки» справку где рекомендовал проведение обследование и длительной комплексной терапии: ингибиторами АПФ, мочегонными препаратами, β-блокаторами и статинами в условиях поликлиники.

21.02.2014 г. больная И. в плановом порядке попала на прием к врачу-терапевту поликлиники по месту жительства, которая наспех прочитав записи предыдущих специалистов, выслушала информацию о жалобах пациентки, провела осмотр и выписала направление на госпитализацию в кардиологическое отделение, где ей ранее было отказано в госпитализации. На вопрос больной о том, что там возможно опять нет свободных мест, врач ответила: «Это уже не моя проблема…».

В этот же день, после очередного обращения к дежурному врачу приёмного отделения больницы она была поставлена на очередь для плановой госпитализации на 06.03.2014 г., получив те же самые рекомендации по лечению, что и в предыдущее посещение этой больницы.

24.02.2014 г. на фоне проводимого лечения у пациентки наблюдалось усиление головной боли, появился «шум в ушах и мушки перед глазами» (АД до 240/125 мм.рт.ст.), усилились боли в обл. сердца, головокружение и дезориентация в окружающей обстановке.

Была вызвана бригада СМП, которая после проведения экстренных мероприятий на дому, снижения АД до 190/100 мм.рт.ст. была в этот же день госпитализирована в неврологическое отделение больницы с подозрением на инсульт, но после обследования переведена в кардиологическое отделение. Проведено стандартное лечение в течение 12 дней. На фоне значительного улучшения состояния (АД нормализовалось, боли в обл. сердца были купированы, исчезли признаки хронической сердечной недостаточности) больной И. назначена поддерживающая терапия и в удовлетворительном состоянии она была выписана на амбулаторное лечение под наблюдение участкового врача территориальной поликлиники.

Реакция больной И. 46 лет, на взаимоотношения с производителями медицинских услуг была предсказуемой, она написала несколько жалоб: руководству регионального здравоохранения, страховой медицинской организации и территориальной поликлиники. Из всех инстанций она получила однотипные ответы, где было указано на то, что медицинские работники действовали в рамках исполнения существующих стандартов производства медицинских услуг (порядков и протоколов). Задержка в госпитализации была объяснена хроническим дефицитом кадров в первичном звене здравоохранения города.

Приведенный пример не является исключением из правил, поэтому значительная часть опрашиваемых нами пациентов полагает, что при попытке ограничения доступности медицинской помощи со стороны производителей медицинских услуг следует обращаться с заявлениями и жалобами во все существующие инстанции. В частности в любые организации, имеющие непосредственное отношение к здравоохранению (22,3%); территориальные органы управления здравоохранением (12,4%); страховые медицинские организации (9,1%); Росздравнадзор (7,3%); Роспотребнадзор (5,2%); судебные инстанции (3,7%); территориальный фонд ОМС (2,1%); остальные затрудняются ответить на заданный вопрос. Усугубляет ситуацию решения проблемы ограничения доступности медицинских услуг для дальневосточников низкая плотность расселения всех без исключения территорий ДФО – менее 0,1-0,8 человека на 1 км².

Казалось бы, в сложных климатогеографических условиях Сибири и Дальнего Востока для компенсации низкой плотности населения политика экономического развития и расселения жителей этих провинций должна была строиться на преимущественном освоении южных районов. Однако региональная экономическая политика, проводимая бывшим СССР в ХХ веке строилась на принципах преимущественного развития значительной части промышленного производства в северных и северо-восточных районах освоения. В то же время, например, в Канаде, напротив, промышленное производство смещалось в южные регионы страны, т.е. туда, где комфортнее жить, формировать доступные транспортные связи. Однако проблему низкой плотности расселения жителей не стоит переоценивать, поскольку около 80% населения РФ живет в городах. Конечно, сельские и северные отдаленные территории требуют специальных подходов к оказанию медицинской помощи, в ряде случаев – повышенных тарифов за медицинские услуги и нестандартных подходов к внедрению конкуренции (например, проведение конкурса на монопольное право оказания медицинской помощи в отдаленных районах по определенным стандартам на 3–5 лет). Однако это никак не оправдывает формирование социальной эксклюзии для жителей отдаленных провинций российского государства.

Физическая и территориальная (транспортная) доступность медицинской помощи. Территориальная (транспортная) доступность медицинской помощи имеет большое значение для большинства дальневосточников проживающих в сельских поселениях и рабочих поселках. В городах, учитывая развитие современных средств связи и улучшение дорожной сети, а также внедрение современных медицинских технологий, близость медицинских организаций, оказывающего плановую специализированную помощь, к месту жительства, как правило, не является главным приоритетом. На первый план выходит создание трехуровневой системы оказания медицинской помощи. Для городов типичными являются нерешенные проблемы транспортной доступности неотложной и экстренной медицинской помощи (Рагозин А.В., 2011).

В этой связи для оценки уровня доступности медицинской помощи жителям сельских поселений и рабочих поселков необходимо формировать специфические подходы и критерии. В частности, по мнению В.С. Козака оценка доступности ПМСП сельским жителям первоначально может основываться на анализе именно территориальной доступности (состояние дорог в регионе, рейсовый транспорт, обеспеченность личным транспортом). Для получения количественных показателей предлагалось оценивать территориальную доступность по 5-балльной системе: при отдаленности фельдшерско-акушерских пунктов или участкового врача меньше 1 км доступность оценивается в 5 баллов, от 1 до 3 км – 4 балла, 3–10 км – 3 балла. При отдаленности медицинских учреждений более 3 км транспортная доступность медицинской помощи оценивается следующим образом: наличие рейсового транспорта, работающего без выходных, не менее 8 раз в сутки – 5 баллов; сезонное отсутствие дорог – 0 баллов (Козак В.С., 2004).

В мировой практике имеется иной подход к оценке территориальной доступности медицинской помощи. Так Поль Деламетр (Paul L. Delamater) считает целесообразным определять территориальную доступность медицинской помощи не по расстоянию в километрах, а по времени, затрачиваемому на поездку в лечебное учреждение. Если пациенту приходится тратить на дорогу более 30 минут, доступность признается ограниченной (Delamater P.L. et al., 2012). Такой временной «стандарт» неприемлем для здравоохранения большинства территорий ДФО в силу особенностей их географического расположения и состояния транспортных связей. Практически для большинства пациентов при таком подходе для жителей поселений ДФО медицинская помощь будет признана территориально недоступной.

Между тем 67,8% жителей сельских поселений ДФО указывают на то, что средние сроки ожидания бригады «скорой медицинской помощи», вызванной из районного центра, исчисляются часами, 45,1% респондентов не охвачены профилактическими осмотрами и не прошли плановой диспансеризации, 36,7% из числа опрошенных не имеют возможности обратиться за квалифицированной помощью к врачу общей практики. В реальной ситуации они могут рассчитывать лишь на доврачебную помощь – медицинские услуги фельдшера, медицинской сестры и зубного врача. Большинство респондентов (83,9%), как жителей городских, так и сельских поселений указывают на ограничение транспортной доступности медицинской помощи, только 16,1% опрошенных обеспечены «шаговой доступностью» при получении квалифицированной или специализированной медицинской помощи. Среднее расстояние между местом проживания респондента и медицинской организацией, где работает врач общей практики, составляет 5,3 км (от 0,5 до 48 км).

Справедливости ради следует отметить, что в ходе проверки уровня доступности медицинской помощи аудиторами Счётной палаты РФ были выявлены аналогичные факты. В их докладе говорится: «Согласно результатам проверки, в России 17 с половиной тыс. населенных пунктов вообще не имеют медицинской инфраструктуры, из них более 11 тыс. расположены на расстоянии свыше 20 км от ближайшей медицинской организации, где есть врач. Причем 35% населенных пунктов не охвачены общественным транспортом. «…879 малых населенных пунктов не прикреплены ни к одному ФАПу или офису врачей общей практики. При этом данный дефицит не компенсируется выездными методами. Ряд регионов с низкой плотностью населения (Омская область, Камчатский и Приморский края) вообще не имеют мобильных медицинских бригад». В качестве примера ограничения доступности медпомощи, аудитор привел результаты проверки по Забайкальскому краю, где возможность вызова врача и скорой медицинской помощи крайне ограничена в связи с отсутствием по ряду населенных пунктов прямого транспортного сообщения: «Так, чтобы доехать до села Молодовское «Скорой» требуется более 2-х часов» (Кукарцова А., 2015).

Кадровый кризис и доступность медицинской помощи. Тиражируемый многие годы в официальных докладах чиновников различного ранга, депутатов и журналистов тезис о высоком уровне обеспеченности кадрами медицинских работников региональных систем здравоохранения России является ни чем иным, как «добровольным заблуждением». Действительно в РФ показатель числа врачебных должностей превышает 45 на 10000 населения, что значительно выше показателей экономически развитых стран (26-31 на 10000 населения). Однако, для точности оценок и сравнений, следует пристально рассмотреть методики расчета этих показателей. Итак, принятая в РФ методика расчета показателя обеспеченности населения врачами и средним медицинским персоналом в корне отличается от использующихся за рубежом, где учитываются специалисты, занимающиеся непосредственно производством медицинских услуг. В отечественном же здравоохранении учитываются все специалисты, имеющие диплом.

При использовании международных принципов определения этих показателей обеспеченность населения врачебными должностями в субъектах РФ ДФО составит 26-31 на 10000 населения, а средними медицинскими работниками 76-83 на 10000 населения. Но это плановые должности, а реальную ситуацию в медицинских организациях следует оценивать по уровню укомплектованности плановых должностей «физическими лицами». Укомплектованность плановых должностей физическими лицами составляет во многих территориях ДФО всего от 45 до 67%. При этом уровень совместительства персонала на конкретных рабочих местах уже давно находится в пределах от 1,7 до 2,1 ставок, что составляет более 80 часов рабочей нагрузки в неделю, вместо 40 по трудовому законодательству РФ. Усугубляет ситуацию и то, что доля врачей предпенсионного и пенсионного возрастов в большинстве медицинских организаций превышает 65%, а медицинских сестер – 50%.

Данные опроса 79 медицинских работников поликлиник и больниц ДФО относительно оценки ситуации в региональном здравоохранении не стали неожиданными. Доминируют в целом негативные мнения: 57,4% респондентов оценивают ее как критическую, а более 38,6% – как неопределенную. Лишь 3,1% опрошенных медицинских работников считают, что ситуация в отрасли стабильная, а менее 1% респондентов – ситуация вселяет оптимизм.

Среди наиболее актуальных проблем региональной медицины, более ⅔ медицинских работников (71,7%) основной проблемой назвали недостаточный уровень финансирования производства медицинских услуг. Значительное число респондентов (39,2%) в качестве других проблем указало на недостаточный уровень лекарственного обеспечения, на медленное обновление медицинских технологий и медицинского оборудования – 38,5%, на старение медицинского персонала и сокращение притока молодых кадров – 56,3%. Причем достаточно неожиданным было высказывание об уровне квалификации персонала принимаемого на работу в медицинские организации: 26,7% респондентов считает, что качество подготовки врачей и медицинских сестер за последние 10 лет определенно снизилось, и 55,6% – что скорее снизилось, чем повысилось. Только 7,5% опрошенных считают, что качество подготовки персонала определенно повысилось. Весьма негативное отношение к качеству подготовки молодых врачей доминирует среди работников круглосуточных стационаров (85,3%). Основная часть медицинских работников, обучавшихся на курсах повышения квалификации, удовлетворены качеством преподавания и уровнем полученных знаний и умений (74,9%), 17,3% респондентов негативно отзываются о курсах повышения квалификации и далеки от того, чтобы считать организацию повышения квалификации непрерывным процессом. Тем не менее, роль кадровых проблем в снижении доступности медицинской помощи несомненна, однако их значение оценивается медицинскими работниками не столь высоко, как дефицит финансирования, уровень обеспечения лекарственными средствами и медицинским оборудованием и реализация устаревших технологий производства медицинских услуг.

Рассматривая проблему реформирования отечественной медицины в рамках формирования рыночной экономики в контексте уровня доступности медицинской помощи, необходимо перейти от зачастую необоснованных заявлений представителей властных структур о мнимом благополучии в отрасли производства медицинских услуг, теоретических споров на многочисленных совещаниях и научных конференциях врачей и ученых, к реальным оценкам состояния отечественной медицины и проблемам взаимоотношений пациентов и медицинских работников. Не пора ли медицинскому сообществу признать, что большинство этих проблем связано с тем, что врачи пытаются перенести свою долю ответственности с помощью реализации принципа «информированного согласия» на плечи пациентов, всё реже проявляя сострадание, ссылаясь на необходимость прагматического подхода к профессиональной деятельности. Однако дело совсем в другом, – многие врачи вовлекаясь в сложные ситуации пациентов из сострадательных побуждений, впоследствии расплачиваются своими эмоциями и душевными страданиями.

Между тем, несмотря ни на что, основой взаимоотношений между пациентом и врачом является доверие, основанное на поддержке друг друга, взаимопонимании и уважении, а во многих случаях и выражения безмерного сочувствия к проблемам пациента (Ригельман Р., 1994). В основе деятельности медицинского работника лежит сострадание, которое по своей природе не имеет научного объяснения, хотя следует понимать, что медицина вне сострадания и без сострадания существовать не может.