Медикаментозная терапия при пищеводе Баррета

Важно помнить, что целью медикаментозной терапии является не обратное развитие метапластических изменений эпителия пищевода, а снижение повреждающих свойств рефлюктата, контроль над секрецией соляной кислоты в желудке, купирование симптомов и улучшение    качества жизни, эпителизация повреждений слизистой оболочки, предотвращение формирования на фоне ПБ дисплазии эпителия и АКП.

В настоящее время всем больным ПБ рекомендуется постоянная антисекреторная терапия ингибиторами протонной помпы.

Основными принципами консервативного лечения ПБ можно считать следующие: необходимость назначения стандартных доз антисекреторных препаратов, достаточных для стабилизации эндоскопической и морфологической картины в пищеводе и купирования симптомов, проведение длительной (не менее 8-12 месяцев) основной терапии и постоянной поддерживающей терапии [2].

Сейчас для консервативного лечения больных с ПБ применяются ИПП пяти поколений (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), которые обеспечивают оптимальный уровень кислотопродукции.
 
При сочетании ПБ с эрозивным поражением на фоне ГЭРБ возможно применение коротких курсов внутривенных форм ИПП, преимуществами которых является быстрое достижение антисекреторного эффекта и более высокая концентрация препарата в крови [62].

Зачастую у пациентов с ПБ наблюдается более выраженный рефлюкс кислоты, чем у других пациентов с ГЭРБ, в связи с чем пациентам с ПБ возможно назначение доз ИПП, превышающих стандартные дозировки для лечения ГЭРБ [1]. В случае, если прием ИПП один раз в сутки не приводит к купированию симптомов и стабилизации эндоскопической и морфологической картины в пищеводе, увеличение дозировки до двукратного приема является рациональным исходя из фармакологических характеристик этой группы препаратов и их влияния на париетальные клетки. Разделение дозы препарата на 2 приема: перед завтраком и перед ужином (но не перед сном) демонстрирует больший клинический эффект у больных с ПБ, нежели прием полной суточной дозы ИПП однократно перед завтраком. Эффективность дальнейшего увеличения дозы препаратов не подтверждена научными исследованиями [2, 62, 87].

При ПБ длительный многолетний прием ИПП приводит к возникновению островков реэпителизации многослойным плоским эпителием в пределах сегмента метаплазии, уменьшению протяженности метаплазированного эпителия в пищеводе, снижению риска развития и прогрессирования дисплазии эпителия. Показано, что у пациентов с ПБ пролиферация клеток уменьшается, а их дифференцировка возрастает после 6-месячной эффективной 24-часовой нормализации рН в пищеводе [46,47].

Согласно данным отечественных исследователей [24] лечение больных с ПБ ингибиторами протонной помпы сопровождается возрастанием индекса апоптоза в участках КМ эпителия. Индекс пролиферации на фоне лечения ИПП снижается как в многослойном плоском эпителии пищевода, так и в участках его КМ, что свидетельствует о благоприятном влиянии ИПП на нарушенные процессы пролиферации и апоптоза у больных с ПБ.

Важно, что указанные изменения возникают при приеме только антисекреторных препаратов из группы ИПП. Имеются исследования, доказывающие неэффективность препаратов из группы Н₂-гистаминоблокаторов при ПБ, а именно – нарастание интенсивности клеточной пролиферации метаплазированного эпителия на фоне терапии Н2-блокаторами [12,48].

Тем не менее, даже высокие дозы ИПП практически полностью элиминирующие воздействие кислоты на пищевод, обычно не приводят к полному обратному развитию ПБ [53, 54, 55].
 
Так, по данным отечественных исследователей [70] консервативная терапия больных с ПБ с использованием двойной дозы ИПП в сроки наблюдения до 2 лет обеспечила положительную динамику процесса по морфологическим заключениям в 40% случаев; в 40% наблюдений отмечалась стабилизация процесса и в 20% - прогрессия ПБ не ее фоне.

Однако, на сегодняшний день известно, что общая частота случаев клинической неэффективности терапии ГЭР на фоне приема стандартных доз ИПП составляет 10-40% [63, 64, 65]. Причиной неэффективности ингибиторов секреции соляной кислоты может быть преобладание в рефлюктате содержимого 12-ти перстной кишки с преимущественно щелочной средой, когда изжога и другие симптомы ГЭРБ возникают результате действия на слизистую оболочку пищевода компонентов желчи и панкреатических ферментов.

 Известно, что рефлюктат имеет преимущественно кислотный характер лишь у 50% больных ГЭРБ, тогда как в 39,7% случаев имеет место кислотный рефлюкс с желчным компонентом – ключевой фактор патогенеза ПБ, а 10.3% больных имеют только желчный рефлюкс [61].

Компоненты дуоденального содержимого, повреждающие слизистую оболочку пищевода, представлены желчными кислотами, лизолецитином и трипсином. Из них наиболее хорошо изучена роль желчных кислот, которым, по-видимому, принадлежит основная роль в патогенезе повреждения пищевода при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе [62].
 
Доминирование компонентов желчи в пищеводном рефлюктате вынуждает корректировать общепринятые схемы лечения больных с ПБ. С этой целью у пациентов, резистентных к терапии ингибиторами протонной помпы, необходимо уточнять характер забрасываемого в пищевод рефлюктата с помощью проведения рН-импедансометрии пищевода, которая позволяет выявить не только эпизоды кислых, но и щелочных и смешанных рефлюксов.
 
Следует принимать во внимание, что при наиболее часто встречающемся смешанном рефлюксе назначение ИПП оказывает клинический эффект не только вследствие подавления собственно кислотопродукции, но и за счет уменьшения общего объема желудочного секрета, что, соответственно, ведет к уменьшению объема рефлюктата.
 
В случае наличия ДГЭР больным с ПБ могут быть назначены в различных комбинациях (в т.ч. в комбинации с ИПП) следующие препараты [62]: антациды, прокинетики, урсодезоксихолевая кислота, холестирамин, сукральфат. При наличии билиарного рефлюкса целью назначения антацидов служит не только нейтрализация соляной кислоты, но и адсорбция желчных кислот и лизолецитина, а также повышение устойчивости слизистой оболочки к действию повреждающих агрессивных факторов [66].

Основанием для применения урсодезоксихолевой кислоты служит ее цитопротективный эффект. Вытеснение пула гидрофобных желчных кислот и снижению пролиферативной активности клеток метаплазированного кишечного эпителия [67].