3.5. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больная П., 42 года. Зубной техник. Находилась под наблюдением с октября 2004 - по март 2007 года в связи с частыми и тяжело протекающими обострениями поясничного ОП. Во время последнего обострения в ноябре 2006 года предъявила жалобы на острые тянуще-ломящие боли по задней поверхности голени, наружной поверхности бедра и ягодицы справа, двухсторонние ноющие боли в области поясницы, которые усиливались при ходьбе и стихали в горизонтальном положении.

Дополнительный расспрос установил наличие умеренно выраженных болевых проявлений в области затылка, надплечья, между лопатками и по боковой поверхности грудной клетки слева, наличие шума низкого тона в левом ухе. С молодости отличается избыточным весом, в 1995 году оперирована по поводу миомы матки, из сопутствующих заболеваний - гипертоническая болезнь.

При объективном осмотре в вертикальном положении поясничный лордоз усилен, выраженная S-образная деформация позвоночника. Выпуклость поясничной дуги сколиоза направлена влево, между её вершиной и крылом подвздошной кости отчётливо прослеживается треугольные контуры спазмированной поясничной многораздельной мышцы (рис. 62А).

Рис. 62. Данные осмотра больной П.

Обозначения: А – осмотр спереди, Б – осмотр сзади; 1 – S-образный ско-лиоз выпуклостью в поясничном отделе позвоночника влево, а в грудном – впра-во, 2 – напряжённая поясничная многораздельная мышца слева, 3 – напряжённый выпрямитель позвоночника справа, 4 – усиление боковых контуров таза слева, 5 - возвышенной положение крыла подвздошной кости слева, 6 – возвышенной положение нижней ягодичной складки слева, 7 – смещение верхней половины туловища влево, 8 – смещение нижней половины туловища вправо, 9 - С-образная деформации живота выпуклостью вправо.

Грудная дуга сколиоза имеет правостороннюю выпуклость, а от её вершины к крестцу тянутся напряжённые пучки выпрямителя позвоночника. Боковые контуры таза сильнее выражены слева, там же наблюдается возвышенное положение подвздошной кости и нижней ягодичной складки.

При осмотре спереди верхняя и нижняя половины туловища как бы сдвинуты относительно друг друга, деформация контуров брюшной стенки обращена выпуклостью вправо (рис. 62Б).

В положении на животе мышцы заметно расслабляются, а сколиоз исчезает.

При пальпации болезненен и расширен межостистый промежуток L_IY-L_Y, выявляется заинтересованность ЭДЛС справа: резкое напряжение преимущественно наружной головки икроножной мышцы, илиотибиального тракта, множество ТТ в этой области; повышение тонуса двуглавой мышцы бедра, средней ягодичной мышцы и пояснично-грудной части выпрямителя позвоночника; признаки напряжения грушевидной мышцы. На противоположной стороне - болезненность при пальпации наружного края нижней и верхней части трапециевидной мышцы, а также мускулатуры задней поверхности шеи.

Со стороны сгибательной диагонали определяется болезненность левого межплюсневого промежутка на тыле стопы, передней большеберцовой мышцы и паховой связки слева; мышц передней грудной стенки – справа (аналогично рис 60Б).

В неврологическом статусе отмечается снижение ахиллова рефлекса и силы в разгибателе большого пальца (рис 63А, 63Б), умеренно выраженная гиперестезия в зоне дерматома L5 справа.

По данным МРТ поясничного отдела позвоночника (рис. 63В) установлен фиброз дисков, эластическая протрузия диска L_III - L_IY; грыжа диска L_IY - L_Y 11 х 9 х 9 мм, значительно деформирующая дуральный мешок; грыжа диска L_Y - S_I размером 6 х 8 х 8 мм, слегка деформирующая дуральный мешок.

Рис. 63. Данные объективного обследования больной П.

Обозначения: А – слабость разгибателя большого пальца справа (признак компрессии корешка L5), Б - снижение ахиллова рефлекса справа (признак компрессии корешка S1), В - магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника, 1 - эластическая протрузия диска LIII - LIY, 2 - грыжа диска LIY - LY, 3 - грыжа диска LY - SI
 

Диагноз: Поясничный остеохондроз L_III - L_IY, L_IY - L_Y, L_Y - S_I - 3 период; множественные грыжи дисков с деформацией дурального мешка и интрадуральной компрессией корешков L₅ и S₁ справа (триггерный вариант); патологическая стабилизация ПЛС справа с симптомом заплатки в зоне иннервации корешка S₁ и симптомом дыры в заплатке в зоне иннервации корешка L_Y, скрученный таз, правосторонняя люмбоишиальгия. IY степень выраженности клинических проявлений.

В январе 2007 г. больной произведена операция - интерляминэктомия. Удалена свободно выпавшая заднебоковая правосторонняя грыжа на уровне L_IY - L_Y.

При повторном осмотре спустя 3 недели после оперативного вмешательства сохраняются жалобы на ограничение подвижности и болезненность в поясничном отделе позвоночника, боли в правой ноге полностью регрессировали, однако больная стала обращать внимание на ощущение «стягивания» и «напряжения» в левой ноге.

Клиническое исследование выявило наличие легко выраженного поясничного сколиоза выпуклостью вправо, правое надплечье приподнято, болезненен и расширен межостистый промежуток L_Y-S_I. Сухожильные рефлексы восстановились. Справа снижена сила в разгибателе большого пальца, нечёткая гипестезия в зоне дерматома L₅ с обоих сторон, грубее справа, отчётливые признаки ЭПС слева, а на правой ноге - проявления симптома заплатки в зоне иннервации корешка L₅.

Обсуждение. В этом примере одновременно имеется несколько патологических раздражителей проприо-интероцептивных рефлексогенных зон в виде разноуровневых грыж поясничного отдела позвоночника. Клинически значимой являлась заднебоковая правосторонняя грыжа диска L_IY-L_Y, ответственная за формирование синдрома патологической стабилизации ПЛС справа. После её оперативного удаления ПЛС справа регрессировала, но стали отчётливо проступать признаки ЭПС слева, что связано с актуализацией клиники ранее латентной грыжи диска L_Y - S_I.