5.3. ПАТОБИОМЕХАНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА

Есть существенная разница в подвижности шейного и поясничного отделов твёрдой мозговой оболочки (ТМО), а также её передних и задних сегментов. При перемещениях ПДС дорзальная часть ТМО способна складываться и растягиваться как гармошка между позвонками (рис. 76), вентральная же её часть менее эластична и складок при движениях не образует. В норме оболочки всегда эластичны [6, 208]. Сгибание позвоночника способствует удлинению задних отделов дурального мешка на 6-9 см. При этом колебания количества спинномозговой жидкости могут легко компенсироваться с помощью артериальных и венозных сосудов эпидурального пространства.

Рис. 77. Проекция наименее подвижных участков твёрдой мозговой оболочки на сегменты позвоночника

Если же мозговые оболочки предварительно деформированы костно-хрящевыми разрастаниями задних краёв тел позвонков или суставных отростков, грыжевыми выпячиваниями дисков, эпидуральными и арахнаидальными рубцами, то движения головы, позвоночника и нижних конечностей способны вызывать напряжение мозговых оболочек и натяжение корешков спинного мозга,

При наклоне головы вперёд (симптом Нери, затылочный симптом Брудзинского), сгибании выпрямленной ноги в тазобедренном суставе (симптомы Ласега, Кернига) и углублении поясничного лордоза [208] напряжение внутрипозвоночного связочного аппарата и натяжение корешков усугубляется. Гиперэкстензия головы и уплощение поясничного лордоза, напротив, способствует релаксации дурального мешка.

ПДС с относительно мало подвижной ТМО соответствуют шестому шейному, шестому грудному и четвёртому поясничному сегментам спинного мозга (рис. 77), что способствует трансдуральному натяжению соответствующих корешков даже при отсутствии непосредственного воздействия на них патоморфологических субстратов ОП.

Таким образом, положение больного, характеризующееся поясничным гиперлордозом и вытянутой вперёд шеей, способствует натяжению ТМО, а посредством её - и корешков. Любопытно, что «менингеальная» поза имеет прямо противоположную направленность: запрокидывание головы назад, сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, кифозирование поясничного отдела позвоночника. При обострении поясничного ОП часто отмечается сглаженность соответствующего лордоза. Очевидно, что эта антальгическая установка способствует уменьшению натяжения корешков и оболочек спинного мозга. Этот же механизм нередко лежит в основе усиления поясничных болей при кашле и чихании.

Кроме того, наклон головы или туловища в больную сторону может усугублять компрессию заинтересованного корешка в деформированном межпозвонковом отверстии (феномен межпозвонкового отверстия) [142].

При максимальной ротации головы происходит почти полное сдавление противоположной позвоночной артерии на уровне верхне-шейного отдела позвоночника. Максимальная латерофлексия нередко способствует сдавлению позвоночной артерии с той же стороны, а экстензия - обеих позвоночных артерий. У здоровых людей, возникающее при этом снижение кровотока является тренирующим фактором, а у больных вызывает симптомы ишемии головного мозга [163].

Рис. 78. Распределение мышечно-тонических реакций при ишиальгическом сколиозе
Обозначения: 1– гомолатеральный выпрямитель позвоночника на выпуклой стороне позвоночника, 2 – контрлатеральная поясничная многораздельная мышца на вогнутой стороне позвоночника

При компрессии нижне-поясничных корешков грыжами дисков нередко возникает так называемый «ишиальгический» сколиоз [142]. Если выпуклость поясничного отдела позвоночника обращена в сторону больной ноги, сколиоз называют гомолатеральным; если имеется обратное направление его дуги - гетеролатеральным. Гомолатеральный ишиальгический сколиоз преобладает в большинстве случаев. Независимо от уровня поражения, выпрямитель позвоночника оказывается напряжённым на выпуклой стороне дуги сколиоза, соответственно корешковой компрессии, а поясничные многораздельные мышцы - на вогнутой (рис. 78).

До сих пор не решён однозначно вопрос о том, является ли ишиальгический сколиоз следствием патобиомеханических причин (натяжение корешка) или же он появляется как нейрорефлекторная перестройка мышечного тонуса вследствие формирования патологической доминанты или детерминанты на таламо-паллидарном уровне ЦНС (см. раздел 3.1.) [127].

Рис. 79. Формирование ишиальгического сколиоза в зависимости от взаимо-распо¬ложения грыжи диска (по В.А. Шустину)
Обозначения: а – контрлатеральный сколиоз при срединной или заднебоко-вой грыже, б – гомолатеральный сколиоз при боковой грыже

По мнению В.А. Шустина [192], наиболее часто корешок растягивается над грыжевым выпячиванием, расположенным медиально от него. В ответ на это пациент наклоняется в больную сторону, корешок «уходит» от грыжи, и сколиоз оказывается гетеролатеральным (рис. 79а). В других случаях, когда корешок натянут под грыжей, расположенной латерально, больной отклоняется в противоположную сторону, и сколиоз становится гомолатеральным (рис. 79б).

Следует добавить, что произвольная двигательная активность больного вынужденного длительно существовать в условиях болевого синдрома и патобиомеханических расстройств, обусловленных натяжением корешков, обширного напряжения мышц, ишиальгического сколиоза и функциональных блоков, способствует формированию многочисленных порочных компенсаций.