2.2. О перспективах реализации стратегии развития отечественного здравоохранения до 2025 года на Дальнем Востоке России

Глобальный финансово-экономический и воспроизводственный кризис 2008‒2009 годов придал дополнительную динамику хозяйственным процессам, развивавшимся на азиатско-тихоокеанском экономическом пространстве, ускорил его превращение в крупнейший центр мировой экономики и торговли. Это и не удивительно, поскольку к этому району планеты примыкает свыше 50 государств и территорий, включая крупнейшие экономические державы: Индию, КНР, США, Японию, Канаду, Россию, Южную Корею, Тайвань, Сингапур, Индонезию, Мексику, Австралию, Вьетнам, Таиланд и т.д.

Именно АТР уверенно лидирует по темпам прироста ВВП и объема внешнеторгового оборота, интенсивно наращивает промышленное производство, демонстрирует выдающиеся достижения в эффективном коммерческом использовании результатов научно-технического прогресса, активно внедряет инновации. В основе общепризнанных хозяйственных успехов многих стран АТР лежат их конкурентные преимущества, обеспеченные высоким уровнем накоплений, сравнительно низкой стоимостью рабочей силы, курсом на форсированную индустриализацию, четко выраженной экспортной ориентацией национальных экономик. В структуре ВВП стран АТР в 2016‒2017 годах доминирует КНР (32,50 %), второе место занимают США (27,21 %), третье ‒ Республика Корея (10,24 %), что же относительно России, то с 5,62 % она занимает пятое место, после Японии (7,62 %) (рис. 2.6).

Глобальный финансово-экономический и воспроизводственный кризис 2008‒2009 годов придал дополнительную динамику хозяйственным процессам, развивавшимся на азиатско-тихоокеанском экономическом пространстве, ускорил его превращение в крупнейший центр мировой экономики и торговли. Это и не удивительно, поскольку к этому району планеты примыкает свыше 50 государств и территорий, включая крупнейшие экономические державы: Индию, КНР, США, Японию, Канаду, Россию, Южную Корею, Тайвань, Сингапур, Индонезию, Мексику, Австралию, Вьетнам, Таиланд и т.д.

Рис. 2.6. Структура ВВП стран Азиатско-Тихоокеанского региона в 2016‒2017 годы (https://www.eastrussia.ru/material/aziya-dlya-nas-ili-my-dlya-azii/)

Именно АТР уверенно лидирует по темпам прироста ВВП и объема внешнеторгового оборота, интенсивно наращивает промышленное производство, демонстрирует выдающиеся достижения в эффективном коммерческом использовании результатов научно-технического прогресса, активно внедряет инновации. В основе общепризнанных хозяйственных успехов многих стран АТР лежат их конкурентные преимущества, обеспеченные высоким уровнем накоплений, сравнительно низкой стоимостью рабочей силы, курсом на форсированную индустриализацию, четко выраженной экспортной ориентацией национальных экономик. В структуре ВВП стран АТР в 2016‒2017 годах доминирует КНР (32,50 %), второе место занимают США (27,21 %), третье ‒ Республика Корея (10,24 %), что же относительно России, то с 5,62 % она занимает пятое место, после Японии (7,62 %) (рис. 2.7).

Сегодняшний Китай является основной движущей силой торговли и инвестиций в Азиатско-Тихоокеанском регионе. В 2016 году на долю Китая приходилась треть от общемирового объема экспорта из региона, а также 28 процентов от общемирового объема импорта в регион. Значительная доля от объема торговли Китая в общемировом масштабе представляет собой непрямую торговлю других стран АТР – это происходит из-за тесных производственных и торговых связей между Китаем и другими государствами. Общепринятым мнением в XX веке считалось, что основным показателем роста экономики является рост ВВП. Однако в последнее время было сделано несколько попыток оценить и, главное, предсказать развитие экономики, основываясь на других факторах. Еще в 2009 году экономист Рикардо Хаусман (Ricardo Hausmann) и физик Сезар Идальго (Cesar Hidalgo) из Гарварда предложили оценивать развитие страны в соответствии с Индексом экономической сложности (ECI-Economic complexity index), который учитывает не просто ВВП, а разнообразие и сложность производимых в стране продуктов.

Рис. 2.7. Структура ВВП стран Азиатско-Тихоокеанского региона в 2016‒2017 годы (https://www.eastrussia.ru/material/aziya-dlya-nas-ili-my-dlya-azii/)

В современной России редко обращают внимание на величину ECI. Он не только несет информацию о производительной структуре страны, но и определяет будущий рост. Индекс сложности экономики отражает, насколько сложна совокупность производимой страной продукции. Чем сложнее экономика, тем страна богаче. Специализация на　простых технологиях не　позволяет достичь устойчивого высокого уровня благосостояния. В частности, в России инновации и научные разработки развиты слабо или не оказывают влияние на большинство отраслей промышленности. Страны подобные России могут полагаться всего на один или два основных продукта (углеводороды), которые обеспечивают подавляющую часть национального дохода. Другими словами, если страна производит всего несколько товаров, коэффициент сложности такой экономики является низким. С другой стороны, если страна производит много различных товаров, но все они простые, и их можно тиражировать в любом другом месте, сложность экономики также является недостаточно высокой.Таким образом в АТР на первом месте по уровню ECI находится Япония – 2,26, что же относительно России, то её ECI составляет всего 0,235. В современной России самым технологически развитым регионом является Московская область, с уровнем ECI равным 1,36. Особую озабоченность в этом контексте вызывает состояние экономики Дальнего Востока России, где самые низкие показатели ECI вы стране. Таким образом, в ближайшие годы в ДФО требуется большая работа по диверсификации производимой продукции, которая приведет к увеличению сложности, наращивая возможности по расширению набора новых и более сложных продуктов, накапливая производимые знания и компетенции.

Для управляющих структур ДФО важно осознать, что человеческий потенциал региона - главный фактор формирования и развития инновационной экономики и экономики знаний как следующего высшего этапа развития государства. Проблема сохранения человеческого капитала за счет улучшения качества жизни на Дальнем Востоке России сегодня приобретает важный характер, хотя и отсутствует взвешенная стратегия целенаправленных инвестиций в его развитие (образование, здравоохранение, наука). Это отрицательно сказывается на уровне развития человеческого потенциала в регионе. Эмпирические исследования показали, что в субъектах ДФО уровень развития человеческого потенциала, определяющее влияние на который оказывают показатели доходов населения, долголетия, уровень образования и медицинского обслуживания, все субъекты ДФО отстают от среднероссийских. Молодые, здоровые и образованные дальневосточники с недоверием относятся к обещаниям реализации программ процветания Дальнего Востока России, продолжая уезжать в западные регионы страны и за рубеж.

Президент России своим Указом № 254 от 06.12.2019 утвердил Стратегию развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года.　Стратегия представляет собой важный документ стратегического планирования, содержащий оценку состояния национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан, определяющий цели, основные задачи и приоритетные направления развития здравоохранения на долгосрочную перспективу. Следует обратить внимание на то, что в Стратегии отправными разделами являются – «Состояние национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан» и «Угрозы и вызовы национальной безопасности в сфере охраны здоровья граждан». По нашему мнению, важным является то, что, наряду с положительными трендами, достижениями здравоохранения РФ нашли место и современные проблемы: недостаточный уровень первичной медико-санитарной помощи и ее доступности для населения, слабое развитие инфраструктуры детского здравоохранения (современным требованиям не отвечает треть зданий детских больниц в регионах), паллиативной медицинской помощи, лекарственного обеспечения и др. (Указ Президента РФ от 06.12.2019 № 254).

Для понимания сегодняшних задач является констатация в Стратегии проблем ‒ дефицит врачей и низкое качество подготовки медицинских работников, а также отставание «…российского здравоохранения… в технологическом отношении от здравоохранения западных государств…». Эти проблемы в гипертрофированном варианте накладываются на факторы, отрицательно влияющие на формирование человеческого потенциала Дальнего Востока России. К ним относятся:

• высокий уровень распространенности неинфекционных заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических, эндокринных, нейродегенеративных и др.);
• отток высококвалифицированных медицинских работников из государственных медицинских организаций;
• высокий уровень распространенности наркомании и алкоголизма, ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, туберкулеза,
• рост числа случаев травматизма и отравлений;
• распространение антимикробной резистентности;
• рост эпидемиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов,
• увеличение частоты заболеваний, вызываемых инфекциями, у лиц с иммунодефицитными состояниями,
• распространение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;
• риск осложнения эпидемиологической ситуации на фоне неблагополучной ситуации в приграничных государствах по ряду новых и опасных инфекционных заболеваний;
• риск возникновения новых инфекций, вызываемых неизвестными патогенами,
• занос редких или ранее не встречавшихся на территории России инфекционных и паразитарных заболеваний из стран АТР,
• возникновение и распространение природно-очаговых инфекций,
• спонтанная зараженность возбудителями инфекций,
• возврат исчезнувших инфекций, преодоление микроорганизмами межвидовых барьеров и др.

Вышеперечисленные факторы дополняютсястарением населения ДФО; неудовлетворенностью дальневосточников уровнем доступности и качеством медицинской помощи; повсеместным замещением бесплатных медицинских услуг ‒ медицинскими услугами, предоставляемыми на платной основе.

Выполнение положений этого Указа Президента РФ столкнется со значительными трудностями, поскольку на его выполнение накладывается многолетний печальный опыт попыток реализации «Стратегии социально-экономического развития Дальнего Востока и Байкальского региона на период до 2025 года», целью которой (и предыдущих аналогов) является реализация геополитической задачи закрепления населения на Дальнем Востоке и в Байкальском регионе за счет формирования развитой экономики и комфортной среды обитания человека в субъектах Российской Федерации, расположенных на этой территории. Большинство аналогичных стратегий в течении последних 30 лет ставили своими задачами достижения среднероссийского уровня социально-экономического развития (Капитоненко Н.А., Кирик Ю.В., Киселев С.Н., 2012). Между тем, «развитие образования, здравоохранения, транспорта и жилищной сферы» – лидируют в числе основных проблем Дальнего Востока России, по мнению большинства дальневосточников, которые продолжают покидать регион (Демиденко О., 2018).

Низкий уровень жизни у большинства семей ДФО, тяжелые природно-климатические условия региона, отсутствие комфортабельного жилья, рост уровня социальной эксклюзии отрицательно сказываются на состоянии здоровья дальневосточников. Современная региональная статистика свидетельствует, что подавляющее число смертей в ДФО наблюдается именно в области предотвратимых заболеваний, исходы которых зависят не столько от образа жизни самого больного, но и в значительной степени, определяются доступностью медицинской помощи, своевременностью ее оказания, уровнем обеспеченности медицинских организаций современным оборудованием, кадрами медицинских работников и т.д.

В то же время задачу ускорения социально-экономического развития слаборазвитых дальневосточных провинций России без формирования собственных трудовых ресурсов решить невозможно. Причем уровень инвестиций в развитие человеческого потенциала региона необходимо увеличивать в разы. Иначе решение этой задачи, как в ДФО в целом, так и в отдельных ТОСЭРах окажется в зоне высокого риска.

Модернизация отечественной медицины, особенно медицины в провинции, невозможна без учета инновационных достижений современной науки. «Дорожная карта» «Хелснет» (Health Net) Национальной технологической инициативы, утверждённая решением президиума Совета при Президенте Российской Федерации по модернизации экономики и инновационному развитию России, закрепляет основные направления развития отечественной медицины в виде внедрения информационных технологий, достижений медицинской генетики, биомедицины, превентивной медицины и принципов здорового долголетия (Шишкин С.В. с соавт., 2018).

Современный этап реформирования здравоохранения ДФО характеризуется сложностью и противоречивостью. Реформы отрасли продолжают углубляться, претерпевая изменения по ходу реализации ввиду несовпадения прогнозных и действительных результатов. К сожалению, и сегодня нет гарантии того, что в дальнейшем реформа системы здравоохранения Дальнего Востока пойдет в соответствии с намеченным планом и достигнет результатов, продекларированных в указе Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». Предусмотренные структурные преобразования системы здравоохранения, с учетом достигнутого ресурсного и кадрового состояния отрасли, исходя из особенностей половозрастного состава населения ДФО, уровня и структуры заболеваемости, климатических и географических особенностей, плотности населения и транспортной доступности медицинских организаций, потребуют инновационных подходов к управлению производством медицинских услуг дальневосточникам. Управление отраслью в современном понимании должно основываться на стандартизации и реальной оценке результатов деятельности системы, в частности достигнутом уровне здоровья населения региона.

В то же время, по мнению экспертов, добиться желаемого уровня здоровья населения региона без обеспечения приемлемого уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи для дальневосточников, в ближайшие годы – становится призрачной мечтой, поскольку структурная эффективность региональной системы здравоохранения находится на низком уровне. Повышения эффективности регионального здравоохранения можно добиться за счёт нескольких направлений модернизации:

• переориентации части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап;
• широкого развития ресурсосберегающих и стационарозамещающих технологий,
• модернизации системы первичной медико-санитарной помощи,
• преодоление кадрового кризиса и др.

С концептуальных позиций региональная медицина в последние годы все больше и больше скатывается к рыночным принципам ранее ей не свойственным. Именно в этой ситуации врач занят поиском и лечением заболеваний в ущерб превентивным мерам по их предупреждению. Анализу системы взаимодействий между организмом пациента и окружающей средой придается все меньше значения, что наносит ущерб поиску механизмов формирования равновесия между человеком и природой. Здоровый образ жизни не стал приоритетом для большинства дальневосточников, что усиливает кризисное состояние человеческого потенциала в ДФО.

Однако, кризисы в прошлом (экономические, социальные, структурные, системные и др.) и нынешний кризис - одно из проявлений нелинейности и неустойчивости социально-экономической системы Российского государства и его провинций. Технологии XXI века формируются с позиций междисциплинарного подхода. Они требуют расширения знания о человеке, умения формирования конкретного прогноза на основания использования методов проектирования. Такой подход подразумевает количественное описание, использование формализованных моделей и методов прикладной математики, а также целостного описания объекта, его взаимосвязей с биосферой, техносферой, со сценариями технологического развития. Для этого нужно опираться на прочный фундамент естествознания и принципов междисциплинарного подхода - теории синергетики. Этот подход лежит на пересечении предметного знания, математического моделирования и философской рефлексии. Ведь именно синергетике в XXI веке предстоит стать ядром научной картины мира и основой научного мировоззрения. Этот подход, подхваченный представителями многих научныхдисциплин, показал, что роль субъектов, элитили даже отдельных людей в определенныхсостояниях системы и областях параметровможет быть решающей.

В большинстве стран мира независимо от их уровня экономического развития национальные и региональные элиты, ответственные за политику в сфере развития человеческого капитала, в том числе и обеспечения граждан доступной, качественной и безопасной медицинской помощью, прилагают значительные усилия к тому, чтобы доказать обществу эффективность этих усилий. В то же время решение наиболее сложной задачи - приближение уровня обеспечения жителей Дальневосточных провинций России (сельских и отдаленных северных районов) медицинской помощью к среднему по стране, как правило, откладывается на годы и даже десятилетия.

В ДФО существуют значительные различия в возможностях получения медицинской помощи для разных групп населения. Они обусловлены самой историей формирования региональных систем здравоохранения (наличие помимо сети общедоступных государственных медицинских организаций, аналогичных организаций негосударственного сектора), масштабным сокращением финансирования здравоохранения в 1990-е и последующие годы, децентрализацией государственных финансов и существенными различиями в экономическом потенциале разных территорий, ростом неравенства в распределении доходов между различными социальными и территориальными группами. Начавшийся после 2000 года, как в России, так и в отдельных её провинциях относительный «экономический рост» характеризовался тенденцией к поляризации субъектов РФ ДФО по уровню экономического развития и возможностям финансирования программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (например, Сахалинская обл. и Еврейской автономной обл.), что породило новые вызовы государственной и региональной политике по охране здоровья граждан.

Сегодня дальневосточники являются свидетелями «структурной модернизации» (уничтожения) сельского здравоохранения провинции, когда повсеместно под различными предлогами или ликвидируются «неэффективно» функционирующие сельские участковые больницы и врачебные амбулатории – жёсткий вариант модернизации, или центральный районные больницы превращаются в «региональные центры специализированной медицинской помощи населению», участковые больницы и врачебные амбулатории трансформируются в ФАПы – мягкий вариант модернизации.

Складывающаяся ситуация была бы не столь провальной, если бы вся Россия состояла из вполне благополучных в транспортном отношении краев и областей, таких как Московская, Ленинградская, Белгородская и др. Но ведь в Сибири и на Дальнем Востоке России жители многих сельских поселений находятся за пределами устойчивой доступности автомобильного, железнодорожного и водного транспорта. А стоимость авиабилетов на внутрирегиональные или внутрирайонные рейсы превышает стоимость авиабилетов до Москвы… А, поскольку в большинство населенных пунктов Российской глубинки «только самолетом можно долететь…», то доступность врачебной медицинской помощи для её жителей резко снижается. Самым популярным медицинским работником в сельских и отдаленных северных районах опять становятся средние медицинские работники – фельдшеры, акушерки, медицинские сестры и зубные врачи. Таким образом, кадровая структура провинциального здравоохранения начинает напоминать кадровую структуру здравоохранения СССР 1950‒1960 годов.

Социальная справедливость – это вопрос жизни и смерти для дальневосточников. В связи с кадровым кризисом в отрасли здравоохранения ДФО, который не хотят признавать, как сотрудники федерального министерства, так и отдельные специалисты из различных организаций ДФО (Улумбекова Г.Э., 2017; Мацковская А., Петрова И., 2018), уменьшают надежды на снижение уровня социальной эксклюзии для значительной части населения региона по обеспечению доступной, качественной и безопасной медицинской помощью (Дьяченко В.Г., Дьяченко С.В., 2015). Многие управленческие решения в отрасли здравоохранения Дальнего Востока России носят спонтанный характер, не опираясь на результаты целевых НИОКР. По мнению экспертов, конечные результаты реформ в провинциальной медицине непредсказуемы, поскольку медицинские работники неоднократно обманывалась в своих ожиданиях в течение последних 30 лет. Сегодня не многим из отечественных чиновников импонирует позиция Нассима Николаса Талеба о том, что попытки предвидеть будущее во многих случаях обречены на грандиозный провал из-за высокого уровня непредсказуемости и случайности. Именно в такой ситуации предвтавители управляющих структур чувствуют себя весьма неуютно, поскольку вынуждены расставаться с иллюзией полной предсказуемости принимаемых решений (Талеб Н.Н., 2009).