5.3. Изменения мотивационной структуры профессиональных намерений медицинских работников

Значительное количественное увеличение (почти вдвое) медицинских вузов, с точки зрения отечественных либералов, должны были решить кадровые проблемы отечественной медицины. Казалось бы, рост числа производителей на рынке образовательных услуг должен был усилить конкурентную борьбу между производителями на основе, прежде всего, повышения качества подготовки будущих врачей. Однако на практике этого не происходит. В современных условиях возникли проблемы несоответствия качества подготовки будущих врачей требованиям медицинских организаций в рамках функционирования системы «вуз – реальная клиническая практика» (Скворцова В.И., 2012; Краснопольская И., 2016). Негосударственные вузы по качеству подготовки выпускников, как ни парадоксально, не опережают государственные вузы. В целях систематического обновления знаний и профессиональных навыков специалистов в настоящее время начата реализация идеологии непрерывного образования. Результатом этого процесса должна стать модель сертификации специалистов (Merkur S., Mladovsky P., Mossialos E., McKee M., 2008; Motova G., 2012).

На протяжении долгих десятилетий фасад отечественной медицины украшали декларации о бесплатной, общедоступной и квалифицированной врачебной помощи. Каждая составляющая советской медицины нашла свое отражение во врачебном фольклоре. Бесплатность комментировали обычно изречением: «Лечиться даром – даром лечиться». Общедоступность оценивали старинной поговоркой: «Кому густо, а кому пусто». Не остался забытым и тезис о квалифицированной медицине: сотрудники «Скорой помощи», например, спрашивали друг друга: «Будем лечить – или пусть живет?»

Теория построения коммунистического общества с его необыкновенными лечебно-профилактическими возможностями воплотилась на практике в виде государственной медицинской монополии во главе с Наркомздравом, учрежденным летом 1918 года. Обладая абсолютной властью над медицинским персоналом, Наркомздрав (впоследствии Минздрав) развернул самобытное плановое хозяйство с поточным производством пациентов в стационарах и поликлиниках для прочего населения и принялся время от времени объявлять о своем намерении «добиться повсеместного и полного удовлетворения потребностей жителей города и села во всех видах высококвалифицированного медицинского обслуживания». Правящая партия (КПСС) решала эту проблему для себя посредством организации специальных медицинских управлений (для военного ведомства, для службы безопасности и т.д.) с полноценным их финансированием, а для прочего населения ‒ путем финансирования по пресловутому «остаточному принципу».

Во второй половине ХХ века прежнего клинициста-универсала, кустаря-одиночку, владевшего тайнами врачебного искусства, мало-помалу вытесняли батальоны узких специалистов, умевших лечить строго регламентированное число заболеваний в пределах своей квалификации, ограниченной полученным образованием и утвержденными инструкциями. Процесс замещения прежних «думающих» врачей общего профиля узкими специалистами, захвативший все страны, сопровождался закономерной метаморфозой врачевания, в котором стандартизованная деятельность все более явственно загораживала сочувствие больному человеку, сопереживание его страданию, совместное участие врача и пациента в постепенном восстановлении здоровья последнего.

Сегодня дегуманизация медицинской деятельности, еще недавно казавшаяся немыслимой, стала явной. Врач и пациент очутились по разные стороны баррикады, сложенной из технических достижений и сцементированной технократическим мышлением. Практический врач, не обученный старинным правилам диалога, перестал слушать и слышать больного, а их вынужденная беседа превратилась, по сути, в анкетирование по унифицированной (стандартизованной) программе. Да и сами пациенты, накопив холодный опыт скитаний по авторитетным специалистам и различным медицинских организациям, поменяли былое доверие к лечащему врачу на маниакальное «поклонение» всемогущим технологиям и принялись рассматривать лечащего врача в качестве «переводчика» результатов так называемых объективных исследований.

Внеочередная революция 1991 года, поменявшая формы собственности, не затронула классовое содержание советской и ее наследницы постсоветской медицины. Ведомственная охрана здоровья ‒ наиболее монументальное порождение классовой медицины, устояла в треволнениях либеральных реформ и по-прежнему опекает свой контингент избранных (госслужащих, депутатов, служащих госмонополий и т.п.). Сохранилось и 4-е Главное управление Минздрава, теперь демократизированное до скромного Медицинского центра Управления делами Президента РФ, сохранив аналогичную структуру МО на региональном уровне. Неслучайно тот, кто располагает достаточными средствами, предпочитает лечиться в зарубежных клиниках.

В советские годы врача не ограничивали в его праве лечить не болезнь, а больного или, иными словами, лечить не по трафарету, сотворенному безвестными чиновниками, а сугубо индивидуально, в соответствии с особенностями личности пациента и персональными вариациями течения патологического процесса. Внедрение в повседневную клиническую практику системы обязательного и добровольного медицинского страхования переиначило былое здравоохранение. Прежнее «искусство врачевания» сменила коммерческая медицина с ее холодным расчетом, погоней за прибылью и нескрываемым безразличием к пациентам. Наиболее четко и лаконично отобразила возникшую ситуацию бывший министр здравоохранения В.И. Скворцова в интервью «Комсомольской правде» (в 2012 году): «Мы вводим обязательные стандарты лечения заболеваний. В этих документах четко определяется и описывается объем медицинской помощи, включая процедуры и лекарства для конкретной болезни».

В итоге возникла ситуация, оскорбительная (хотя и мало кем вполне осознаваемая) и для врача, и для пациента. Врач унижен необходимостью не работать, проявляя творческую активность, а лишь исполнять указания начальства, заинтересованного в извлечении прибыли из подчиненных ему учреждений. Больной унижен обращением с ним, как с автомобилем при техническом осмотре, но не как с личностью, требующей к себе уважения.

Надо сказать, что В.И. Скворцова, обладающая врачебным дипломом, безусловно, превзошла своих предшественников М.Ю. Зурабова и Т.А. Голикову, получивших немедицинское образование и мало что понимавших в проблемах отраслей и организаций, которыми руководили. Те просто старались в меру своей некомпетентности превратить медицину в доходное ремесло, изъяв из него остатки когда-то заметного гуманистического компонента и низведя самого врача до уровня заурядного линейного менеджера, беспрекословного исполнителя любых указаний начальства. Отныне судьба больного не зависит (или почти не зависит) ни от способности врача к анализу клинической симптоматики, ни от его готовности хотя бы на минуту усомниться в рациональности и правомерности спущенной сверху инструкции. Теперь здоровье и, может быть, даже само существование пациента будут обусловлены, главным образом, страхом наказания, которое понесет лечащий врач за нарушение шаблона (стандарта), предписанного страховыми и подтвержденного министерскими директивами.

Целенаправленное уничтожение российской медицины, неуклюже замаскированное неопределенными посулами некоей реформы и планомерно осуществляемое либеральной верхушкой государства, выходит за пределы элементарного здравого смысла. Остается лишь констатировать, что страна, утратившая полноценное образование и качественную медицину, обречена на прозябание и трудно излечимые болезни. На закате XX столетия глобальный кризис врачевания завершился переходом в новое качество. Настало время крушения гуманистического мировоззрения и в медицине. Врачи-профессионалы по-прежнему нужны каждому больному в отдельности, но очень мешают корпорации государственных чиновников-либералов.

Тем, кто родился в XXI веке, не доведется встретить докторов, хотя бы отдаленно напоминающих легендарных целителей прошлого. Место врачей, прославленных когда-то А.П. Чеховым или А. Сент-Экзюпери, займут инженеры-технологи биологических систем (с непременным подразделением на технологов-кардиологов, технологов-пульмонологов, технологов-генетиков и т.д.). Да и сама отечественная медицина уже дано стала сухой и своекорыстной, совершенно лишенной милосердия. Теперь проблемы здоровья и болезни цепко взяла в свои руки медицинская бюрократия, чтобы решать их волевым кабинетным усилием в пределах собственной компетентности и в условиях безмерного равнодушия к подлинным нуждам всех пациентов вместе и каждого в отдельности.

Согласно концепции советской социологии, профессию врачей относили к категории интеллигенции, учитывая внутренние характеристики группы: сложность труда, его творческий характер, призвание индивидов, их особую социокультурную миссию. Интерес к методологии англо-американской социологии в исследовании рассматриваемой проблемы инициирован изменениями социально-экономической ситуации в стране, обусловившими ряд западных тенденций в отечественной экономике (коммерционализация всех сфер деятельности, появление рынка труда и консолидация социальных факторов вокруг двух основных ролей: функций предпринимателя (для собственников) и наемных работников, составляющих в России более 90% населения. Теоретической базой западной социологии в изучении медицинской профессии являются теория черт, а также функционалистский, интеракционистский, неомарксистский, неовеберианский, постмодернистский подходы. Целевые установки характеризуют профессионалов как группу, которая закрывает доступ посторонним (низкостатусным профессиональным группам) к определенным рыночным преимуществам и социальным благам, а также на равных с государством включается в процесс управления (для медицинской профессии – отраслью здравоохранения) (Мансуров В.А., Юрченко О.В., 2010).

Либеральные реформы медицинского образования. В течение последних нескольких лет в системе здравоохранения России была проведена системная работа по обновлению образовательных программ разных уровней и профилей, определению и внедрению новых стандартизованных подходов к оценке качества подготовки медицинских работников и их аккредитации. Созданный в этих целях «Портал непрерывного медицинского образования»　обеспечивает доступ врача к реестру дополнительных образовательных программ, где предоставлена возможность формирования индивидуального плана обучения, выбора образовательной программы, включающей симуляционные тренинги, стажировки, циклы повышения квалификации и др. (Глыбочко П.В., 2012).

По мнению чиновников Минздрава РФ, поэтапное внедрение аккредитации по всей группе специальностей «Здравоохранение и медицинские науки» позволит уже в 2017 году, начав с аккредитации выпускников медицинских вузов, планово перейти к аккредитации всех без исключения медицинских работников. И действительно, модель контроля качества подготовки специалистов, участвующих в производстве медицинских услуг, должна базироваться на соответствии выработанным критериям и стандартам. Причем разработка и реализация федеральных государственных образовательных стандартов третьего поколения (ФГОС-3) начались достаточно давно, что позволяет надеяться на то, что оценка качества подготовки выпускников медицинских вузов, проводимая производителями образовательных услуг (медицинские вузы), будет соответствовать оценкам аккредитационных агентств, причем не только отечественных, но и зарубежных (Мотова Г.Н., 2012). Однако в современных условиях этих формальных оценок явно недостаточно, поскольку качество специалистов на рынках труда оценивается в объемах реальной их потребности в каждом его секторе отдельно.

В условиях рыночной трансформации производства образовательных услуг высшее медицинское образование должно быть ориентировано на фундаментальную подготовку будущего врача для работы в условиях конкретного рабочего места в медицинской организации соответствующего уровня. Именно с этой точки зрения реальное производство образовательных услуг в отдельных медицинских вузах становится угрозой для его дальнейшего существования в связи с низким уровнем компетенций выпускников. В этих вузах стандартизованный образовательный процесс заменяется его имитацией – студенты делают вид, что учатся, а преподаватели делают вид, что учат. Вместо повышения уровня требований к студенту по овладению теоретическими и практическими основами профессии и объективизации контроля профессиональных компетенций, преподаватели заняты «упрощением» учебников и учебных пособий, формированием учебной информации об устаревших технологиях, забывая о том, что выпускникам придется работать в медицинских организациях, ориентированных на внедрение инновационных технологий завтрашнего дня. Именно сегодня во многих медицинских организациях при проверке соответствия претендентов (молодых специалистов) стандартам свободных штатных должностей, возникают вполне обоснованные претензии к уровню качества подготовки выпускников вузов.

С одной стороны, эти претензии постоянно звучат из кабинетов ответственных чиновников. Так, тогдашний Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, отвечая на вопрос журналиста радиостанции «Эхо Москвы» А. Венедиктова «Как вы оцениваете нынешний уровень подготовки врачей в РФ?», «…Это самая большая проблема сегодняшнего дня. Уровень подготовки не просто снизился, а он просто бесстыдно низкий. Во-первых, состарились те преподаватели, которые в начале 80-х годов были яркими, молодыми, перспективными. Во-вторых, новые преподаватели, молодые, не пришли в отрасль и в вузы…» (Венедиктов А., 2012).

С другой стороны, существуют претензии специалистов изнутри системы подготовки кадров для отрасли здравоохранения. В частности, указывается на то, что произошла существенная деформация профессии преподавателя медицинского колледжа и университета. Профессиональная роль мастера, учителя и воспитателя в последние годы заменяется ролью технического специалиста по производству образовательных услуг. Основной задачей такого преподавателя является предоставление стандартной информации по избранной специальности, обучение исполнению элементарных задач по диагностике и лечению распространенных заболеваний, а также овладение стандартным набором профессиональных навыков и проверка освоения образовательной программы через систему формализованных контрольных процедур.

В такой системе преподаватели разделяются на две категории: «instructor», чья задача работать с основным потоком студентов, и «academic» – исследователь, творец, который работает с немногими «посвященными» (как правило, ординаторами и аспирантами), включая их в деятельность научной или узкоспециализированной медицинской школы. Воспроизводство же самого преподавательского корпуса нарушается, поскольку рабочее место категории «instructor» непривлекательно для талантливых выпускников вуза как с позиций социального статуса, так и с позиций достойного уровня вознаграждения за творческий труд, – они находят творческую и высокооплачиваемую работу в бизнесе (Ефимов В.С., 2016).

И действительно, для учреждений социальной сферы важное значение имеет мотивация сотрудников «правильно» выстроенной системой оплаты труда, в частности, так называемой «оплатой за результат» (pay for performance) т.е. за количество и качество произведенных услуг. Однако, например, исследования применения оплаты по результату в США показали, что как только выплаты прекращались,снижалось качество предоставляемых услуг (Lee R.M.K.W., Chiu-Yin Kwan,1997). Расширение применения высоких технологий в отечественной медицине предполагает повышение квалификации преподавательского корпуса медицинских вузов, которые смогли бы формировать конкурентоспособного специалиста. Принцип практического обучения «Смотри и повторяй» перестал отвечать современным требованиям. На передний план выходят симуляционные технологии обучения, которые дополняют традиционное обучение у постели больного (Глыбочко П.В., 2015).

Глобализация мировой экономики, усложнение общественных отношений, рост открытости России для граждан других государств так или иначе касаются рынка образовательных услуг. Именно завтра понадобятся специалисты новой формации для реализации прорывных технологий в медицине. Каким образом на эти вызовы ответит система отечественного медицинского образования? Ведь изменения образовательных программ в рамках реализации ФГОС-3 приведут к росту числа студентов, которые получают подготовку в ординатуре и аспирантуре, а это увеличит сроки постдипломной подготовки врачей от 2 до 5, а то и до 7 лет. Кроме того, нарастание процессов глобализации расширит сектор рынка образовательных услуг для студентов из стран ближнего и дальнего зарубежья, что потребует совершенствования знания иностранных, а особенно английского и китайского языков преподавателями медицинских вузов.

Качество образовательных услуг и образовательная среда. Между тем университеты всего мира сталкиваются со сходным кругом проблем – от недостаточного финансирования до фундаментальных вопросов взаимоотношений университетов и общества. В прошлые годы университеты могли по праву считаться источниками и проводниками новых идей и знаний. Однако современные возможности информационных технологий, глобализация открытого доступа к информации через Интернет в корне изменили глобальную образовательную среду. Широкое внедрение «IT» технологий резко изменило возможности доступа к образовательной информации всех без исключения потребителей, появились реальные возможности её получения непосредственно от ведущих преподавателей не только отечественных, но и зарубежных медицинских школ.

По мнению специалистов, решение проблем современных университетов потребует глубокого анализа образовательной среды (Mullan F., Politzer R.M. & Davis C.H., 1995; Summerlee A. J. S., Murray J.,2008). Анализ тенденций развития образования позволяет говорить о том, что ощущается острая необходимость перехода от информационно-сообщающего обучения на обучение, моделирующее и формирующее будущую профессиональную деятельность. Рынок стимулирует переход к активным формам обучения, позволяющим готовить специалиста, способного быстро адаптироваться к изменяющимся производственно-экономическим условиям, систематизировать проблемы медицинского образования, разрабатывать и профессионально принимать оптимальные альтернативные решения.

Петр Дуткевич, директор Центра государственного администрирования и управления Карлтонского университета (Канада), считает, что примером перехода к активным формам обучения может служить Университет Мак Мастера. В конце 1960-х годов в этом университете на базе медицинской школы было реализовано так называемое проблемно-ориентированное обучение (Lester H., Schmittdiel J. et al., 2010). Данный подход представлял собой ориентированный на студентов метод обучения, когда они изучают предмет через опыт решения поставленной задачи. При таком варианте подготовки формируется как стратегическое мышление, так и требуемые знания по предмету у будущих врачей. Основные цели проблемно-ориентированного обучения заключаются в развитии гибкого мышления, формировании эффективных навыков решения проблем, самоподготовки и сотрудничества, а также обоснование внутренней мотивации к формированию необходимого уровня компетенций. Он указывает на то, что образовательные учреждения, которые не учитывали особенностей завтрашнего дня, перестали быть востребованными и быстро прекратили свое существование (Дуткевич Пётр, 2015).

Обсуждение настоящего и будущего высшей медицинской школы в рамках изучения официальных точек зрения представителей властных структур, экспертных интервью различного уровня и результатов творческих семинаров позволило прийти к выводу о том, что важнейшей проблемой сегодняшней высшей медицинской школы является «имитационная модель» реформирования, что требует неотложных системных решений на уровне государства. Механизмы глобализации и рынок ставят новые задачи перед образовательными организациями, они достаточно давно были четко определены Дж. Уэлшем, исполнительным директором «Дженерал Электрик»: «Если скорость перемен внутри института меньше, чем скорость перемен снаружи, конец его близок» (Уэлч Дж., Бирн　Р.　Джек.,2004).

Исходя из практики управления бизнесом, те отечественные медицинские вузы, которые в обозримом временном периоде не примут системных решений по своей модернизации, станут нерентабельными, надобность в дальнейшем их существовании отпадёт. Именно в складывающейся ситуации с высшей медицинской школой в РФ требуется государственное вмешательство, но не в регулирование уровня конкуренции между медицинскими вузами разных форм собственности, а в регулирование допуска образовательных учреждений на рынок производства образовательных услуг с позиции их соответствия современным структурным и технологическим стандартам.

Стандарты высшего медицинского образования. Мы полагаем, что переходу на современные образовательные стандарты в отечественной высшей медицинской школе должен предшествовать системный анализ образовательной среды для оценки её достижений и недостатков. Остаётся только сожалеть о том, что в довольно узком кругу представителей управляющих структур и экспертов чаще всего обсуждаются технические и технологические стандарты высшей медицинской школы, а структурные стандарты выпадают из сферы их внимания. Кто-то может сказать, что это детали, однако именно в деталях и скрываются истинные причины провалов реформы медицинского образования последних десятилетий.

В этой связи следует обратиться к опыту Абрахама Флекснера, который ещё в 1910 году опубликовал свой доклад о медицинском образовании в США и Канаде. Этот доклад был сформирован на основании изучения образовательного процесса всех 155 медицинских школ этих государств. Проведенный анализ включал в себя 5 направлений:

• требования при поступлении,
• количество и подготовка преподавателей,
• финансовое состояние и цена обучения,
• качество учебных лабораторий,
• состояние клинического госпиталя.

Именно в этом докладе было указано, что качественные медицинские школы не могут существовать в отрыве от учебных лабораторий по химии, патологии и другим дисциплинам, а также университетских клиник. В разделе рекомендаций по реформированию А. Флекснер призывал опираться на опыт лучших, приняв за образец/стандарт их структуру и функции. Число медицинских школ, по его мнению, следовало уменьшить со 155 до 31.

Что же относительно медицинского образования России того времени, то оно было построено по образцу стандартов ведущих университетов Германии и Швейцарии. Но образцом для всей страны служил Клинический городок медицинского факультета Московского университета, построенный в 1887–1897 годах, как прообраз современного «государственно-частного партнерства»: земля на Девичьем поле была выделена Московской думой, а деньги на строительство дали 35 купцов-благотворителей. В результате за несколько лет медицинский факультет получил 12 великолепных зданий клиник, амбулаторию и 8 НИИ. Выступая в 1897 году в Москве на открытии Международного съезда врачей, Рудольф Вирхов сказал: «В центре Европы создан центр науки, который и по направлениям, и по рангу своих представителей принадлежит одному из лучших, какой только может показать нация... Учитесь у русских» (Герасимов Г.А.,2012).

Остается только сожалеть о том, что более чем через 100 лет с момента опубликования доклада А. Флекснера и создания клинического городка медицинского факультета Московского университета, представители современного здравоохранения России не обращают внимание на то, что организационный стандарт того времени предусматривал «обязательное наличие университетской клиники в составе высшей медицинской школы». А между тем основоположник научного менеджмента Фредерик Уинслоу Тэйлор ещё в начале ХХ века говорил о том, что сберечь собственное время и ресурсы помогает творческое отношение к прошлому и чужому опыту. Именно такой подход позволяет оптимизировать организационную структуру, выбрать эффективную стратегию развития для своей организации (Taylor F.W., 2011).

По мнению президента Всемирной федерации медицинского образования Ганса Карле (Hans Karle, WFME), медицинский вуз должен обеспечить студентам ресурсы, необходимые для получения достаточного клинического опыта, в том числе возможность обследования достаточного количества пациентов и посещения клинических учреждений. Всемирные стандарты WFME касаются всех трех этапов медицинского образования: базового высшего медицинского образования; последипломного медицинского образования; повышения квалификации медицинских работников (Карле Ганс,2003).

Следовательно, исходя из истории формирования медицинского образования в России, позиций международных организаций (WFME), подписанного РФ в 2003 году Болонского соглашения, внедрение в настоящее время образовательной системы «вуз – реальная клиническая практика», построения концептуальной модели аккредитации образовательных систем, многочисленных заявлений чиновников различного уровня об успешной реализации ФГОС-3, медицинские вузы России должны пройти этап структурно-функциональной трансформации. В её основе должны лежать результаты проспективных исследований и анализа текущей деятельности. Для этого следует учитывать следующие давно известные обстоятельства:

• Адаптацию цели и задач медицинской школы к показателям научного, социально-экономического развития региона.
• Изменение требований к подготовке специалистов в соответствии с документированными потребностями медицинских организаций, в которых им предстоит работать.
• Совершенствование учебных планов в рамках соответствия достижениям фундаментальных, биомедицинских, клинических наук, а также динамики структуры и характера заболеваемости населения региона.
• Обновление ресурсов, используемых в процессе обучения, в соответствии с изменением потребностей медицинского вуза и др.

Однако главным обстоятельством, которое тормозит реализацию позитивных изменений в отечественной высшей медицинской школе, является отсутствие университетских клиник в большинстве провинциальных медицинских вузов России. Это обстоятельство формирует парадоксальную ситуацию, когда администрация многих государственных медицинских организаций считает кафедры вуза балластом, разрушая некогда достаточно устойчивый механизм конструктивных производственных взаимоотношений между государственными образовательными и медицинскими организациями. А ведь именно «у постели больного» формируются этические и деонтологические принципы медицинской профессии у будущих врачей.

В настоящее время за пределами университетских клиник созданы препятствия к реализации участия сотрудников клинических кафедр вузов в производстве медицинских услуг и совершенствования принципа медицинского образования «у постели больного». Переход России к непрерывному медицинскому образованию требует разработки специального подхода к формированию содержания, организации и контроля результатов подготовки врача. Развитию подобного подхода препятствует отсутствие современной национальной системы квалификаций, механизма формирования современных стандартных требований к профессии и стандартных технологий для каждой медицинской специальности. Переход к непрерывному обучению требует изменения системы управления образовательной сферой и ее ресурсного обеспечения.

По мнению профессора Южного федерального университета А.Г. Бермуса, ключ к современной концепции содержания образования находится в самом слове, имеющем смысл «содержания», т.е. отношения совместности, возникающей в образовательном пространстве, которое имеет разные традиции. «Наиболее традиционная «школа знания» строится на совместности, возникающей вокруг учебного текста (книги), в отношении к которому один из участников взаимодействия (учитель) осуществляет передачу этого знания, а другой (ученик) – получатет. Очевидно, что основным (если не единственным результатом) обучения становятся формально-демонстративные знания. Другая традиционная «школа деятельности» предполагает совместную деятельность учащихся и учителя по поводу решения учебных проблем. Результатами этой совместности являются компетенции как субъективированные образы деятельности по решению проблем» (Бермус А.Г., 2005).

Именно в условиях рыночной трансформации как отрасли здравоохранения в целом, так и системы медицинского образования, возникает конфликт интересов между штатными представителями коллективов медицинских организаций и представителями клинических кафедр вузов. Вполне естественно, что использование административного ресурса представителями коллективов медицинских организаций решает большинство проблем конфликта в их пользу. Сотрудникам клинических кафедр медицинских вузов не остается иного способа остаться на конвейере по производству медицинских услуг, кроме как в рамках современного трудового законодательства стать штатными сотрудниками медицинских организаций. И в этом плане не имеет никакого значения юридический статус медицинской организации и, является ли она клинической базой медицинского вуза.

Таким образом, приходится констатировать факт того, что участие профессоров, доцентов и других преподавателей клинических дисциплин медицинских вузов испытывает сегодня значительные ограничения, причем, как ни странно, даже в так называемых «клинических больницах». Надежды на то, что с течением времени будет разработано оптимальное положение о клинических базах, которое явится своеобразным «регулятором» взаимоотношений между вузовскими работниками и сотрудниками медицинских организаций, не имеют под собой реальной основы, поскольку в условиях рынка взаимоотношения между производителями медицинских услуг формируются в рамках спроса, предложения и жёсткой конкуренции. Попытка вмешиваться в производственные процессы с помощью регулирующих документов, не поддерживаемых даже частью коллектива медицинской организации, вызывает конфликты, свидетелями которых мы периодически становимся.

Университетская клиника как обязательное условие стандартизации медицинского вуза. Для любой медицинской организации, является ли она клинической базой вуза или существует за пределами интересов системы медицинского образования, весьма важным аспектом деятельности является выбор места на рынке медицинских услуг. Многие руководители государственных медицинских организаций стремятся увеличить объем поступления финансовых ресурсов для решения уставных задач. Возможный выход из такого положения – расширение оказания платных медицинских услуг населению и получение дополнительных финансовых ресурсов, что естественно становится в линейную зависимость между объемами производимых медицинским персоналом услуг и уровнем вознаграждения, в первую очередь, врачебного персонала. Именно в эту схему достаточно сложно вписываются сотрудники клинических кафедр медицинских вузов, не имеющих собственных клиник.

Специфика производства образовательных услуг в медицинском вузе обусловлена прежде всего тем, что подготовка врачей – особая сфера образовательного процесса, которая существенно отличается от образовательной деятельности вузов иной направленности. Именно поэтому основным стандартом медицинского вуза, который определяет выбор технологий преподавания и уровень качества образовательных услуг, является стандарт структуры (основные фонды, кадры, материально-техническое обеспечение и финансы). Стандарт основных производственных фондов медицинского образовательного учреждения – здания и сооружения, где расположены учебные лаборатории, классы, лекционные залы и университетская клиника　–　многопрофильное лечебное учреждение федерального уровня на 1000-1200 коек, должны соответствовать требованиям СНиПов и СанПинов. Причем непосредственно университетская клиника должна представлять собой современный как лечебный, так и научный образовательный комплекс, основной целью которого является подготовка медицинских кадров.

Внедрение ФГОС-3 в реальных условиях медицинских вузов Дальневосточного федерального округа (ДФО), который является самой отдаленной провинцией России, значительно затруднено по причине того, что они не имеют собственных клиник. И в контексте обсуждаемой проблемы представляют особый интерес два события, которые произошли в 2016 году в разных частях страны.

Первое, – в течение нескольких дней в Дальневосточном федеральном университете (Владивосток) обсуждали перспективы развития ДФО до 2030 года, в рамках обсуждения был заслушан доклад　«Университеты будущего: глобальные тренды и перспективные модели» (Ефимов В.С., 2016).

Второе, – 25 октября 2016 года (Резиденция «Горки» Московская обл.) было проведено заседание президиума Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и приоритетным проектам от 25.10.2016 № 9, о паспортах приоритетных проектов по основному направлению стратегического развития Российской Федерации «Образование» и «Здравоохранение» (Протокол, 2016). Остается только сожалеть о том, что оба этих события обошли молчанием проблемы качества отечественного медицинского образования с позиции стандартизации структурных элементов медицинских вузов, особенно организации университетских клиник.

Безусловно, особенности организации учебного процесса в медицинских вузах в условиях реализации ФГОС-3 должны предусматривать компетентностный подход в подготовке будущих врачей, используя инновационные методы, инструменты и технологии образовательного процесса, включающие широкое применение интерактивных технологий в рамках разработанных и внедряемых в практику электронных учебно-методических комплексов и фондов оценочных средств. Однако практическая подготовка специалиста любого профиля должна осуществляться на производственном конвейере медицинских услуг в университетской клинике, который невозможно заменить самыми совершенными симуляторами.

И дело совсем не в том, что нас преследует «навязчивая идея» о том, что каждый медицинский вуз в РФ должен иметь собственную университетскую клинику, а в том, что международная практика показывает, что в большинстве стран мира медицинский факультет университета или медицинский вуз может реализовать задачи по достижению заявленного уровня качества выпускников только в условиях наличия собственной клиники (University Hospital/Teaching Hospital), руководитель и медицинский персонал которой являются сотрудниками/преподавателями вуза, а структура подразделений клиники соответствует программам дипломной и постдипломной подготовки специалистов медицинского профиля.

В этой связи следует отметить, что в современной России ведущие медицинские вузы имеют университетскую клинику и даже не одну. В частности, в Первом МГМУ имени И.М. Сеченова при наличии двух десятков собственных клиник вместе с Правительством Москвы с 2014 года реализуется совместных проект «Университетские клиники», в рамках которого в медицинских организациях (клинических больницах) г. Москвы формируются единые команды специалистов университета и практикующих врачей (Свальнов В.,2016; Краснопольская И., 2016). По мнению ректора этого университета, члена-корреспондента РАН П.В. Глыбочко, сегодня следует расширять возможности практической подготовки специалистов, используя открывающиеся возможности совместной работы с органами исполнительной власти регионов, исходя из потребностей рынка. В частности: «…Возникла необходимость формирования системы высокотехнологичных стажировок для специалистов учреждений здравоохранения различных форм собственности. Первый МГМУ имени И.М. Сеченова активно использует учебно-тренинговый центр «Пракси-медика» и университетскую виртуальную клинику «Ментор медикус…» (Глыбочко П.В., 2012).

Однако подобных положительных примеров в отечественной медицине всего около десяти, а в большинстве случаев роль университетской клиники выполняет банальная областная/краевая или городская больница, где структура и уровень ресурсного обеспечения, в частности, обновления основных фондов, не всегда соответствует целям и задачам образовательного процесса. А между тем университетская клиника должна обеспечивать непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения, внедрение современного медицинского оборудования за счёт формирования инновационных лечебно-диагностических отделений и вспомогательных служб. Но самое главное – формировать специфическую среду в виде объединения медицинской организации, решающей задачи диагностики, лечения, профилактики и реабилитации заболеваний и медицинского вуза, где преподаватели осуществляют реализацию подготовки специалиста с требуемым уровнем компетенций на рынке труда. Для формирования нужного уровня компетенций у выпускников медицинского вуза эта специфическая среда должна обеспечить условия для доступности работы с современной профессиональной информацией. В свою очередь, это потребует обновления библиотечного фонда вуза, создания современной электронной библиотеки, оснащения учебных аудиторий и лекционных залов новым технологическим оборудованием для обеспечения образовательного процесса, а также создания сети фантомных и симуляционных классов и лабораторий (Павлов В.Н., Цыглин А.А., 2015).

Концепция модернизации медицинского образования в России своей главной задачей определяет сохранение его фундаментальности, традиционности и соответствия актуальным потребностям как отдельной личности, так и общества в целом. Остается только сожалеть о том, что медицинские образовательные учреждения Дальнего Востока России продолжают оставаться на периферии мейнстрима инновационного развития отечественного образования, занимая места в четвертой десятке в различных отечественных рейтингах (Рейтинг,2016). Следует признать свершившимся факт окончательного расслоения медицинских вузов России на бесспорных лидеров и явных аутсайдеров.

Группу лидеров представляют вузы, преимущества которых заложены в регулярно обновляемых основных фондах, включая современные университетские клиники, в сочетании с высоким уровнем интеллекта профессорско-преподавательского состава и инновационной направленностью управлением производства образовательных услуг. Группу аутсайдеров представляют провинциальные медицинские вузы, дислоцированные в дотационных регионах страны, причинами отставания которых являются устаревшие основные фонды, отсутствие университетских клиник, тяжелейший кадровый кризис и неэффективное управление производством образовательных услуг.

Выход из сложившейся ситуации видится в совершенствовании механизмов государственной аккредитации медицинских вузов в сочетании с плановыми и внеплановыми проверками по примеру внеплановых учений, которые с завидной регулярностью проводит Минобороны РФ. Организация жесткой стандартизации производства образовательных услуг в сочетании с современными методами управления вузами позволит в течение обозримого временного периода приблизить аутсайдеров к лидерам.

Новая фаза развития мировой цивилизации решающим образом связана с повышением роли человеческих ресурсов: интеллекта, созидательных способностей и качеств личности. Следовательно, именно в этой фазе развития резко возрастает и роль образования, оно все более прямо и непосредственно определяет социально-экономический прогресс и возможности использования человеческого капитала (Улумбекова Г.Э., 2015). В этой связи следует отметить, что будущее не только общего образования, но и высшей школы во многом определяется сценариями социально-экономического развития России и её регионов. При этом важно оценивать вероятность возникновения и степень влияния кризисных ситуаций в медицинском образовании на процессы реформирования отечественной медицины.

Динамически меняющееся российское общество постоянно выдвигает новые требования к высшей медицинской школе как социальному институту, который опосредованно влияет на уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи широким слоям населения. Это, в свою очередь, требует изменения целей, задач и отдельных функций высшей школы, а, следовательно – форматов и технологий ее деятельности.

С позиции социальной значимости медицинские профессии во все времена занимали уверенные лидирующие позиции в списке нужных профессий, а профессия врача даже в условиях либеральных экономических реформ и рыночной экономики остается частым выбором молодых людей, вступающих во взрослую жизнь. Определенный интерес вызывает оценка движущих мотивов выбора профессии и её освоения студентами медицинского вуза на стадии оптации и адаптации (Климов Е.А., 2004; Доника А.Д., 2009). Причем абитуриенты, поступающие в медицинский вуз, опираются не только на те или иные мотивы овладения профессией врача, но и исходят из представлений об «идеальном образе», воплощающем в себе необходимые и наиболее значимые профессионально-личностные качества медицинского работника. Данные представления в совокупности со специальными знаниями, умениями и навыками интегрируются на личностном уровне индивидуальной смысловой системы мотивов и обусловливают успешность профессиональной и личностной (деонтологической) подготовки будущего специалиста (Чижкова М.Б., 2015).

Выбор специальности и успешность обучения в вузе будущего врача определяются связями психологических свойств личности, мотивов и внешних факторов. В условиях рынка производства образовательных услуг необходимо создание системы социологического сопровождения формирования профессиональных компетенций будущих врачей, что потребует разработки методики, включающей комплексное изучение профессионально значимых характеристик будущих специалистов и пути повышения уровня мотиваций. Именно тогда появится возможность скорректировать адекватное представление о профессии, создавая стойкий интерес к ней, и дальнейшую ее популяризацию.

Процесс трансформации медицинских профессий в условиях рынка. Процесс трансформации профессиональных групп в отечественной медицине в настоящее время обусловлен новыми тенденциями в государственной политике, в первую очередь в более полном контроле над их деятельностью. Переосмысление рыночных изменений в отечественном здравоохранения и сопутствующих им перемен в медицинской профессии занимает особое место в современных дебатах в сфере социологии и психологии профессий. До недавнего времени в экономически развитых государствах практиковалось так называемое «регулятивное соглашение» между государством и представителями конкретных профессий, позволяющее профессионалам самостоятельно регулировать свою профессиональную деятельность и поддерживать автономию. Модель саморегуляции медицинской профессии была основана на доверии общественности данной категории профессионалов, действующих в интересах граждан (Сакс М., 2007).

Пока общество было удовлетворено получаемой медицинской помощью, эта модель вполне устраивала государство. В настоящее время рынок и государство в корне изменяют систему регулирования медицинской профессии. Новая политика здравоохранения ставит под вопрос функциональность саморегуляции медицинской профессии и веру в альтруистическую миссию профессионалов. Государство стало более открыто вмешиваться в корпоративное управление в связи с реформами в системе здравоохранения, направленными на создание программ по контролю заболеваний и командного характера работы (Кульман Э., 2005). Это осуществляется при помощи политики менеджериализма, посредством которой медицинская профессия начинает подвергаться более тщательному контролю, а оказываемые медицинские услуги становятся более прозрачными для государства и широкой общественности. В такой ситуации потребители медицинских услуг становятся «разборчивыми клиентами» и могут более открыто вмешиваться в процессы управления профессионалами, в частности, в связи с созданием медицинских советов по контролю качества медицинской помощи, состоящих из профессионалов и представителей общественности.

Сегодня остро стоит вопрос о будущем отечественного здравоохранения и о том, каким образом либеральные реформы скажутся на профессиональных группах отрасли в дальнейшем. В первую очередь следует обратить внимание на такие присущие профессии проблемы, как социальное, гендерное и этническое неравенство, а также механизмы, которые его воспроизводят и препятствуют его устранению, соотношение локальных практик государственного управления профессиональными группами и международных тенденций и, наконец, новые риски для пациентов в условиях рыночной трансформации системы здравоохранения, связанные с необходимостью оценки доступности, качества и безопасности медицинских услуг.

Сегодня мы являемся свидетелями двух противоположных процессов современной действительности: с одной стороны, глобализации, созданию глобальных рынков и, как следствие, профессиональной миграции, с другой ‒ традиционных культурных аспектов трансформаций государственной политики в конкретном регионе и отдельных странах. Анализ социальной динамики профессиональной группы на пересечении этих позиций дает возможность подвернуть анализу трансформации медицинской профессии в условиях рыночной экономики.

В результате медицинской реформы 2012 года, продвигаемой Правительством Д.А. Медведева, порядок финансирования и работы медицинской сферы кардинально изменился. Если до реформы в российской медицине по инерции оставался советский подход, когда декларировалась цель – забота о здоровье граждан, то рыночные реформы ставят во главу угла извлечение прибыли из болезней. Человек из реформируемой медицины был исключён. Главное – это освоение средств граждан и государства коммерческими компаниями. Радикальные преобразования набрали обороты в 2014 году, но сразу стало понятно, что отрасль вступила в достаточно сложный период ограничения финансирования. Дополнительные ресурсы решено было изыскать внутри системы, поэтому новый этап реформ получил название «оптимизация» (Шилова Л.С., 2018). Оптимизация отрасли продолжается до настоящего времени, хотя уровень оптимизированных (ликвидированных) медицинских организаций в первичной медико-санитарной помощи стал запредельным, и сегодня оптимизация первичного уровня отечественной медицины была приостановлена (Комаров Ю.М., 2018).

Между тем в экономически развитых странах основой организации медицинской помощи является именно ПМСП, от которой зависит эффективность, т.е. соотношение результатов и затрат, всех остальных медицинских организаций, служб и их уровней. На уровне ПМСП должны начинать и заканчивать свое лечение не менее 75% пациентов. У нас роль ПМСП явно недооценивается, и акцент делается на медицине второго и третьего уровня.

Основой кадрового потенциала ПМСП является врач общей практики – дипломированный специалист, имеющий лицензию, который как клиницист оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным лицам, семьям и всему населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. Для этого он должен быть соответственно подготовлен, технически вооружен и иметь адекватный штат среднего медицинского персонала. Групповая врачебная практика, как правило, имеет преимущества при сравнении с индивидуальной, а врачи общей практики – по сравнению с участковыми терапевтами.

Клиническая медицина во всем мире и у нас в стране активно развивается: совершенствуются медицинские технологии и постепенно распространяются на всю сеть, обновляется медицинское оборудование, оно становится более доступным, выполняются уникальные, ранее невозможные операции и т.д. Многие недоумевают: если это так, и государство тратит немалые средства на все это, почему население и пациенты по-прежнему недовольны? И проблема здесь не только в проведенной пресловутой «оптимизации», когда совершенно необдуманно и только исходя из рентабельности закрывали или укрупняли многие медицинские организации (они и ранее были нерентабельными, но тогда исходили не из их экономичности, а из целесообразности), к чему привел перевод медицинской помощи из социальной сферы в экономическую с внедрением рыночной системы обязательного медицинского страхования (ОМС).

В результате «оптимизации» были закрыты многие ФАПы, сельские участковые и районные больницы, роддома. Да, они были экономически неэффективны со своими 300 и менее родами в год, но куда девать беременных: не в поле же им рожать, перекусывая зубами пуповину, или ехать за сотни километров в уже созданные и планируемые перинатальные центры? В Японии, например, перинатальные центры стали создавать только когда решили видимые проблемы родовспоможения и устранимые причины материнской и младенческой смертности; только после этого они занялись более тонкими проблемами на уровне «мать–плод», для чего и понадобились перинатальные центры.

В итоге проведенной «оптимизации» 25,8 % жителей нашей страны, т.е. сельские жители и население в малых городах, остались без доступной и качественной медицинской помощи. На долю сельских участковых больниц приходилось 47 % всех случаев госпитализации по стране, а на ФАПы и сельские амбулатории – 53 % всех посещений, т.е. ликвидировали наиболее массовые медицинские учреждения, и эту массовость уже не восстановить. Из 4500 сельских участковых больниц на всю страну их осталось всего 400. В результате «оптимизации» нередко даже до фельдшера нужно добираться за 30–40 км, а это не каждый сможет. Из-за значительных расстояний (страна огромная) и состояния местных дорог (136-е место из 144 стран) для села, малых городов и населенных пунктов медицинская помощь фактически стала недоступной. Сегодня все достижения отечественной медицины концентрируются в крупных городах и в медицинских центрах. Для жителей российской провинции, особенно Дальнего Востока, результаты оптимизации медицины стали сигналом для обоснования «бегства» в крупные города центральных регионов РФ и за рубеж.

24–25 апреля 2019 года в Москве уже в седьмой раз прошел международный конгресс «Оргздрав-2019. Эффективное управление в здравоохранении». Он объединил свыше 600 руководителей отрасли из 75 регионов РФ. Главная тема конгресса этого года: «Достижение цели «78 лет» и реализация национального проекта «Здравоохранение»: от федерального и регионального уровней до медицинской организации» (Пост-релиз «Оргздрав-2019»). Главным приглашенным спикером первой пленарной сессии «Оргздрав» стал профессор Элиас Моссиалос (Elias Mossialos), глава департамента политики здравоохранения и политических наук Лондонской школы экономических и политических наук. По его словам, почти 40 % всех расходов на здравоохранение в мире тратится впустую из-за неэффективности. На 421 миллиона ежегодных госпитализаций по всему миру в 10 % случаев наносится вред пациенту. «Если посмотреть на глобальное распределение расходов на здравоохранение, мы увидим, что больше всего тратят американцы, 33 % от общих мировых расходов на здравоохранение. Но в то же время ожидаемая продолжительность жизни в США ниже, чем в большинстве развитых стран. Сегодня очень много для совершенствования системы здравоохранения делает Китай, который в 1995 году тратил 3 %, а в 2014 году уже 11 % от общемировых расходов. России необходимо увеличить расходы на здравоохранение. В России сегодня ваши люди тратят непозволительно много из своего кармана…».

По мнению экспертов НИУ ВШЭ главный показатель оценки состояния здоровья – это ожидаемая продолжительность жизни при рождении. Он рассчитывается на основании повозрастных коэффициентов смертности. Сегодня ОПЖ в России на 6 лет ниже, чем в 8 странах старожилах ЕС, имеющих близкий с РФ уровень экономического развития. Однакосамая большая проблема отечественной медицины – высокая смертность граждан трудоспособного возраста. Она в 3,4 раза выше в расчете на 100 тыс. населения, чем в странах ЕС (расчеты академика РАН А.Г. Аганбегяна). Научные данные свидетельствуют, что в половине случаев это напрямую или косвенно связано с избыточным потреблением алкоголя и табакокурением. Российские мужчины живут на 10,6 года меньше, чем женщины, и на 7,2 года меньше, чем мужчины в странах ЕС.

К сожалению, сегодня напряжение и недовольство отечественной медициной среди населения очень высоко. Так, по опросам ВЦИОМ, здравоохранение – это третья по важности проблема, которая беспокоит граждан (после отсутствия роста заработных плат и стагнации экономики). С одной стороны, такое отношение связано с завышенными ожиданиями в части доступности медицинской помощи и недопониманием гражданами существующих ограничений в системе здравоохранения. С другой – с 2012 по 2019 год в результате непродуманных реформ произошло сокращение мощностей государственной системы здравоохранения, и, как следствие, снизилась ее пропускная способность, т.е. возможность обеспечения населения доступной, качественной и безопасной медицинской помощью реально уменьшилась.

Реформы последнего десятилетия понизили уровень взаимодействия пациентов и врачей, последние стали заложниками неверного направления реформ. Только с 2012 по 2016 год число больных в РФ увеличилось на 2 % (+4,2 млн человек), а обеспеченность врачами сократилась на 4 %. И это при том, что уже в 2010–2012 годах большинство врачей в МО работали с существенной перегрузкой (коэффициент совместительства составлял от 1,5 до 2,3). Обеспеченность врачами в РФ сегодня установилась почти на уровне стран ЕС, но это при наличии увеличившегося потока пациентов при существенно больших расстояниях между населенными пунктами и деградацией внутри региональных транспортных связей. Обеспеченность стационарными койками за 2012–2016 годы в РФ также сократилась на 13 %. Как следствие, сократилось число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений (на 12 %) и госпитализаций (на 13 %).

В тоже время увеличился дефицит кадровых и материально-технических ресурсов, что обусловлено хроническим недофинансированием. Хотя даже в 2016 году государственные расходы на здравоохранение в РФ составили 3,1 трлн. руб., или 3,6 % от ВВП. В странах ЕС эта доля в 1,4 раза выше – более 5,0 % ВВП. Недостаточная ресурсная обеспеченность российского здравоохранения усугубляется неэффективным управлением. Оно проявляется в том, что в отрасли не выделены приоритеты, действует противоречивая нормативная база, сами нормативные требования зачастую не обеспечены необходимыми ресурсами, статистические данные противоречивы или закрыты, не проводится объективный системный анализ деятельности, как следствие, не принимаются правильные решения.

Как бы то ни было, сегодня уже понятно, что повернуть реформу вспять невозможно. Процесс оптимизации затронул практически каждое государственное медучреждение, прошелся по врачам, по пациентам, в первую очередь по тем, кто получал специализированную помощь, и даже в какой-то мере по страховым компаниям　‒ они получили от государства ряд его контролирующих функций и вместе с ними ответственность. Эксперты констатируют: реформа поделит общество на тех немногих, кому будет доступна качественная платная медицина, и на всех остальных. Особенно этот контраст стал заметен в провинции, в частности на Дальнем Востоке России.

Однако либералы-реформаторы даже в явно отрицательных результатах оптимизации отечественного здравоохранения видят положительные тенденции. В рамках Восточного экономического форума во Владивостоке состоялась ключевая сессия, посвященная поиску вектора развития здравоохранения Дальнего Востока. Во встрече приняли участие эксперты в области медицины из России, Японии и Южной Кореи, где тогдашний Министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова с гордостью сказала: «Система на глазах наполняется и начинает работать».

Справедливости ради следует отметить, что не все так благополучно на Дальнем Востоке в области региональной медицины. По данным региональных министерств, из почти восьми миллионов населения ДФО 210 тысяч находятся в зонах, практически недоступных для скорой помощи. При необходимости пациентов с этих территорий невозможно будет вывезти в рамках «золотого» терапевтического часа. По мнению экспертов, в ДФО в ближайшие годы следует увеличить количество вылетов санавиации как минимум в два раза. Медицина ДФО отстает в развитии IT-технологий. Только 30% территории Дальнего Востока России покрыты широкополосным интернетом. На сегодня всего 42% медицинских организаций ДФО подключены к интернету. Из них 35% работают в системе перекрестного электронного документооборота. В плане рассмотрения перспектив продолжения реформ региональной медицины важным аспектом планирования является учет отношения к промежуточным итогам реформ медицинских работников и трансформация их профессиональных мотиваций в условиях рынка.

Исследования последнего десятилетия, которые подвергают анализу профессиональные мотивации медицинских работников, показывают наличие феномена полимотивированности мотиваций. Это означает, что ни один из выделенных мотивов в мотивационной иерархии врачей не являлся действенным сам по себе. Для того чтобы мотив приобрел для субъекта побуждающую силу, он должен быть сопряжен с другим мотивом, и только в этом случае мотивация субъекта будет устойчивой. Например, материальные стимулы, если речь идет о врачебном сообществе, способны работать эффективнее, если к ним присоединяются другие мотивационные стимулы определенной направленности, среди которых: возможности профессиональной самореализации, улучшение условий труда, улучшение отношений в коллективе, в том числе, отношений с начальством, приверженность к профессии и другие.

Близкие результаты были получены и зарубежными исследователями, доказавшими, что мотивация медицинских работников многомерна. Детерминанты мотивации работы врача включают не только финансовое вознаграждение, но и профессиональное развитие, признание на рабочем месте и социальное уважение (Konrad T., 1999; Franco L.M., Bennett S., Kanfer R., 2002; Dieleman M., Harnmeijer J.W., 2006). При этом множество нефинансовых детерминант мотивации к труду может девальвировать последствия введения новых схем вознаграждения. Это показывает, что мотивация медицинских работников не ограничивается значимостью для них во внутренней структуре мотивов какого-то одного стимула, материального или нематериального, а представляет собой комплекс побудителей, которые определяют их готовность и желание выполнять свою профессиональную работу. Весьма важно понимать, что внутренняя мотивационная структура ‒ это динамичное образование, которое способно варьироваться в зависимости от ситуации и жизненных обстоятельств, но, тем не менее, первые две-три позиции в мотивационной иерархии достаточно устойчивы и меняются только под сильным давлением внешних обстоятельств (Чирикова А.Е., 2019).

Профессиональная направленность тесно связана с профессиональными намерениями. Профессиональное намерение ‒ это регулятивный компонент акта целеполагания в процессе принятия решения относительно будущей профессиональной деятельности, складывается под влиянием различных групп факторов. Профессиональное намерение представляет собой особое функциональное образование психики и является важнейшей психологической характеристикой личности, которая отличается осознанным положительным отношением к сфере профессиональной деятельности, стремлением избрать профессию в данной сфере деятельности и получить соответствующее образование.

В конечном итоге, для оценки основного вектора развития здравоохранения российской провинции сегодня следует определиться с приоритетами реформ.

А) Очевидно, что главным приоритетом должны стать виды и объемы медицинских услуг, которые население потребляет чаще других. Например, поликлиники граждане России посещают почти 1,5 млрд. раз в год. Лекарства в амбулаторных условиях потребляют практически все. Для реализации планов по восстановлению ПМСП нужны дополнительные медицинские кадры (увеличить число врачей на 50 % и среднего медицинского персонала – на 200 %).

Б)Меры по росту профессиональных компетенций медицинских кадров. Только введения системы аккредитации (или проведения заключительного экзамена на оценку соответствия компетенций выпускников медицинских вузов определенному уровню) явно недостаточно, чтобы повысить качество их подготовки. Потребуются обеспечивающие меры – повышение оплаты труда и квалификации профессорско-преподавательского состава вузов и медицинских колледжей, существенное улучшение их материально-технической базы.

В) Создание современной службы скорой медицинской помощи с четким зонированием, этапностью, материально-техническим оснащением (оборудование, связь, средства медицинской эвакуации и санитарного транспорта), преемственностью на всех этапах и обучением кадров, а также развитие центральных районных больниц и межмуниципальных центров. Особый акцент необходимо сделать на обеспечении кадрами и материально-техническими ресурсами ЦРБ и их структурных подразделений (сельские участковые больницы, врачебные амбулатории и ФАП).

Анализ трансформации мотивационных критериев медицинских кадров позволяет учитывать два аспекта проблемы: объективный (государственный) и субъективный (личностный). Государство пытается определить меры по переподготовке людей, но проблемы личности оно решить не в состоянии. Так как профессиональные намерения выступают как регулятивный момент, основной аспект профессиональной пригодности, профессионального становления и профессиональной подготовки, этот факт стал основанием для того, чтобы сконцентрировать наше внимание на исследовании процесса оптации (т.е. процесса выбора профессии) и подготовке специалистов в области техники, именно в них рассмотреть особенности влияния мотивационной структуры профессиональных намерений на процесс принятия решений относительно будущей профессии (Abramov R.N., Iarskaia-Smirnova E.R., Saltykov D.I., 2018).