ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ  

ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

            Клиническое обследование заключается в сборе анамнеза заболевания и выявле­ния физикальных признаков болезни. Особое значение имеет оценки интен­сивности курения. Эту оценку производят путем подсчета по следующей формуле:

            Количество сигарет в день / 20 х количество лет курения. 

            У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют следую­щие признаки:

            - клинические симптомы эмфиземы

            - сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе

            - на поздних стадиях болезни возможна потеря веса

            - цианоз (при его отсутствии  возможно наличие небольшой гипоксемии)

            - возможно наличие периферических отеков

            - набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца

Расщепление первого тона на легочной артерии, шумы над трикуспидаль­ным клапаном свидетельствуют о легочной гипертензии, хотя эти признаки могут маскироваться выражен­ной эмфиземой.

Исследование функции внешнего дыхания

            Исследование функции внешнего дыхания должно проводиться всем боль­ным с подозрением на ХОБЛ как с целью уточнения диагноза, так и с целью раз­работки плана лечения.

            При установлении диагноза ХОБЛ следует учитывать следующие функцио­нальные критерии:

   -Снижение ОФВ1 менее 80% от должного, соотношение ОФВ1/ЖЕЛ  менее 70% от должного и незначительные колебания ПСВ  (пиковой скорости выдоха) при проведении мониторирования с помощью пикфлоуметра достоверно   указывают на наличие ХОБЛ.

  -Нормальные значения ОФВ1  достаточно достоверно исключают диагноз ХОБЛ

  -Колебания ПСВ при мониторировании с помощью пикфлоуметра более 20% могут указывать на астму, однако следует иметь ввиду, что при исходно низких значениях ПСВ колебания могут быть невыраженными, а также при  адекватной терапии бронхиальной астмы колебания ПСВ также снижаются.

  -Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключают диагноз ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.

            Тест с бронхолитиком у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью

   - исключения группы больных со значительным приростом ОФВ1 в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхиальную астму

   - выяснения лучшего значения ОФВ1 как прогностического показателя.

            Тест производят с применением сальбутамола, ипратропиума бромида или их комбинации. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) производят до и после исследования ФВД (для сальбутамола  через 15 минут, для ипратропиума бромида через 30 минут, для комбинации - через 30 минут). Препараты вводят через небулайзер, однако можно применять дозированный аэрозоль или дозирован­ный аэрозоль со спейсером.

Оценивают тест следующим образом:

  - прирост ОФВ1 более чем на 15 процентов (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции

  - показатель ОВФ1 после применения бронхолитика имеет прогностическое значение и говорит о резервных возможностях  лечения

   - при отсутствии прироста ОФВ1 больной может отмечать субъективное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы,  что свидетельствует о целесообразности назначения ему  бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ. 

Тест обратимости с кортикостероидами

Исследование проводят путем назначения кортикостероидов в таблетках на 1-2 недели или в ингаляциях на несколько недель. При этом сравнивают исходный ОФВ1 и данный показатель после курса лечения. Тестирование можно произво­дит и с помощью мониторирования ПСВ. При этом увеличение ПСВ на 20% от средних величин рассматривается как положительный результат.

Положительная проба дает основание для назначения длительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Увеличение ОФВ1 более чем на 200 мл является положительным прогностическим результатом.

            Другие функциональные тесты дают незначительные дополнения при ХОБЛ и применяются при тяжелых формах заболевания а также для дифференциального диагноза.           

Рентгенография грудной клетки

            Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь применяется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ.

            При присоединении новых симптомов болезни рентгенография показана для выявления рака легкого, который часто встречается у этой категории больных.

Исследование газов артериальной крови

            Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксемию и гиперкапнию. Для  рутинного наблюдения может применяться пульмоксиметрия (которая информативна при сатурации крови кислородом более 92%), однако при появлении осложнений она не должна заменять прямое исследование газов в арте­рии.

Компьютерная томография

            Компьютерная томография может выявить степень и распространенность эмфиземы. В рутинной практике она как правило не применяется. 

Электрокардиография

            С помощью электрокардиографии можно оценить состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия. 

Анализ крови

            В основном выявляет возможную недиагносцированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ (при отсутствии ослож­нений) не наблюдается. 

Анализ мокроты

            Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхиального секрета , хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследо­вание мокроты полезно для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса  в бронхиальном дерева, а также его чувствительности к антибиотикам.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

Отказ от курения

            Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием кото­рое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курение уменьшает степень и скорость падения ОФВ1. При побуждении больного к отказу от курения следует иметь ввиду сле­дующее:

   - Одномоментное прекращение курения имеет больший эффект, чем постепенно снижение количества выкуриваемых сигарет

   -Высокая мотивация отказа от курения является основным определяющим успех фактором.

   - При прекращении курения необходим постоянный контакт с врачом, также важным является психотерапевтическое воздействие. увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляющие больного курить.

   -Жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержащие никотин, помогают снизить тягу к курению, особенно если они применяются в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения.

   - Важным является наблюдение за  процессом отказа от курения. Для этого применяют мониторирование уровня окиси углерода во выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови и исследование котинина в моче.

Лекарственная терапия 

Бронхолитические препараты

            Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ являются антихолинергические средства, бета-2 симпатомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависит от степени тяжести заболевания.  

             Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществляется с помощью дозированных аэрозолей, дозированных аэрозолей с применением спей­серов и сухих пудр.

            В некоторых случаях больным ХОБЛ показана бронхолитическая терапия с помощью небулайзеров. Обычно такое лечение проводится при тяжелой бронхи­альной обструкции, когда больной не может полноценно сделать вдох для дос­тавки лекарства в бронхиальное дерево, а также при обострении заболевания. 

Препараты, влияющие на количество и качество

 бронхиального секрета.

            В отечественной медицине при лечении хронического обструктивного бронхита  традиционно применяются муколитики и отхаркивающие препараты. В то же время в европейских и американских руководствах, посвященных ведению больных ХОБЛ, этим средствам отводят скромную роль по причине разноречивых результатов исследований их эффективности. Тем не менее больным на всех эта­пах заболевания рекомендуется назначать  муколитические и отхаркивающие пре­параты, как средства улучшающие функцию мукоцилиарного эскалатора. 

Терапия глюкокортикостероидами

            Терапия ингаляционными глюкокортикостероидами применяется при нали­чии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетированными или ингаляционными кортикостероидами. При этом терапия назначается согласно правилам лечения бронхиальной астмы. Не допускается длительное назначение таблетированных глюкоокртикостероидов.  

Антибактериальная терапия

            Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков активиза­ции микробного воспаления в бронхиальном дереве. Как правило, обострение за­болевания всегда связано с данным феноменом.

            Антибактериальное лечение обычно проводят в течение 7-10 дней, выбирая антибиотик соответственно характеристике больного им степени тяжести заболе­вания. 

            Профилактика обострений инфекции респираторного тракта      

Для профилактики обострений инфекции респираторного тракта приме­няют курсы терапии бактериальными вакцинами. Такой метод лечения позволяет добиться урежения обострений и уменьшения их тяжести.

Лечение обострения заболевания

            Признаками обострения заболевания могут быть:

-появление гнойной мокроты

-увеличение количества мокроты

-усиление одышки

-усиление хрипов в легких

-появление тяжести в грудной клетке

-задержка жидкости

            При выявлении обострения заболевания следует проводить дифференци­альный диагноз с:

-пневмонией

-пневмотораксом

-недостаточностью левого желудочка/отеком легких

-тромбоэмболией легочной артерии

-раком легкого

-обструкцией верхних дыхательных путей 

            Решение о проведении терапии дома или о госпитализации больного при­нимается по следующим критериям:

             Лечение обострения в амбулаторных условиях должно складываться из:

            -назначения или увеличения дозы бронходилататоров (при обязательной проверке техники использования ингалятора)

            -антибактериальной терапии, если имеются два или более признака:

                        * увеличение одышки

                        * увеличение объема мокроты

                        * появление гнойной мокроты

            -таблетированных или ингаляционных кортикостероидов в случае:

                        * если больной уже получает таблетированные

                            кортикостероиды

                        * если имеются анамнестические указания на

                            эффективность курса стероидной терапии

                       * если нет достаточного ответа на применение

                            бронхолитиков

                        * если это первый случай развития обструкции

                            бронхиального дерева

            Обычно таблетированные кортикостероиды назначаются на неделю в дозе 30 мг (в пересчете на преднизолон). Более длительно их не применяют. При необ­ходимости переходят на инагаляционные стероиды. При неэффективности терапии глюкокортикостероидами их отменяют и более не возобновляют их применение. 

Лечение обострения заболевания в условиях стационара

            Обследование больного при поступлении в стационар:

            - Рентгенография грудной клетки

            - Электрокардиография

           - Анализ крови общий

           - Анализ мочи общий

            - Анализ мокроты общий и посев на флору с определением ее чувствительности к антибиотикам

            - Определение ОФВ1 и ПСВ (как можно раньше)

            - Определение газов артериальной крови (при возможности проведения данного исследования)