ПНЕВМОНИЯ

КРИТЕРИИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

-Возраст старше 70 лет

-Сопутствующие хронические заболевания:

· хроническая обструктивная болезнь легких

· застойная сердечная недостаточность

· хронические гепатиты

· хронические нефриты

· сахарный диабет

· алкоголизм или токсикомания

· иммунодефициты

· неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней

· спутанность или снижение сознания

· возможная аспирация

· число дыханий более 30 в минуту

· нестабильная гемодинамика

· септический шок

· инфекционные метастазы

· многодолевое поражение

· эксудативный плеврит

· абсцедирование

· лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более  0000

· анемия- гемоглобин менее 9 г/мл

· почечная недостаточность- мочевина более 7 мМ

· социальные показания 

  КРИТЕРИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Дыхательная недостаточность:

* РО2 /FiO2  < 50(< 00 при ХОБЛ)

* признаки утомления диафрагмы

* необходимость в механической вентиляции

Недостаточность кровообращения:

* шок - систолическое АД<90мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм.рт.ст.

* необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 часа

* диурез <  0 мл/час

* острая почечная недостаточность и  необходимость диализа

* синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

* менингит

* кома

ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ДОМУ

1-й визит врача к пациенту:

-постановка диагноза на основании клинических критериев

-определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации

-если госпитализация не нужна, то назначение антибиотика и объективных методов обследования (рентгенография, микробиологический анализ мокроты) клинический анализ крови. 

2-й визит (3-й день болезни):

-оценка рентгенографических данных и анализа крови

-клиническая оценка эффективности лечения(улучшение самочувствия, сни­жение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты)

-при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния - госпита­лизация

-при удовлетворительном состоянии - замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня 

3-й визит (6-й день болезни):

-оценка эффективности лечения по клиническим критериям

-неэффективность лечения - госпитализация

-нормализация состояния пациента-продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней от нормализации температуры

-оценка микробиологических данных

-назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии 

4-й визит (7-10 день болезни):

-оценка эффективности лечения по клиническим критериям

-заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм

-выписка  

ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА

 ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ препаратами выбора являются пенициллины в том числе с клавулановой кислотой, макролиды, и цефалоспорины 1-й генерации (см. таблицы приложения). Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения.

ПРИ ГОСПИТАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯХ препаратами выбора являются пени­циллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхино­лоны, аминогликозиды, карбапенемы (см. таблицы приложения). Комбиниро­ванная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из  2-х антибиотиков:

     пенициллиновый+аминогликозидный антибиотик

     цефалоспориновый 1,  + аминогликозидный антибиотик

     цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик

иногда 3-х антибиотиков:

     пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин 

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПНЕВМОНИЙ

                ИММУНОЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

- нативная и/или свежезамороженная плазма 1000 - 000 мл за 3 суток

- в/в иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно

               КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ

- гепарин  20000 ед/сут

- реополиглюкин 400 мл/сут

               КОРРЕКЦИЯ ДИСПРОТЕИНЕМИИ

- альбумин 100 - 00 мл/сут (в зависимости от показателей крови)

- ретаболил 1 мл в 3 суток N3

                ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

- солевые растворы(физиологический, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл

- глюкоза 5% -400-800 мл/сут

- гемодез 400 мл/сут

 Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

                КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности

                КОРТИКОСТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ

 - В/в преднизолон 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.)

               АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

 - Аскорбиновая кислота -  2 г/сут per os

 - рутин -  2 г/сут  per os

                АНТИФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

 - контрикал и др. 100000 ед/сут на 1-3 суток при угрозе абсцедирования

               БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

 - эуфиллин  2,4%-5-10 мл   раза сут. в/в капельно

 - атровент  2-4 вдоха 4 раза в сутки

 - беродуал   2 вдоха 4 раза в сутки

 - кортикостероиды - см. кортикостероиды

 - отхаркивающие (лазольван - 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут)

Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

                ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствую­щими заболеваниями и т.д., но ориентировочные сроки проведения антибакте­риальной терапии могут быть: 

 -для пневмококковой пневмонии   - 3 суток после нормализации температуры  (минимум 5 суток)

 -для пневмонии, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой - 1-4  суток

- для пневмонии, вызванной ста филококками -1 сутки

- для пневмонии, вызванной пнемоцистами -14 - 21 сутки

-для пневмонии, вызванной легионеллой - 21 сутки 

-для пневмонии,осложненной абсцедированием - 42 - 56 суток

 Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологи­ческой картины, показателей крови и, конечно, мокроты, используя которые можно объективизировать показания к  продолжению, смене или отмене анти­бактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обяза­тельно укладывается в стандартную, пусть и современную схему лечения.