Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий: Поддержание синусового ритма

E. Поддержание синусового ритма

1. Фармакологическая терапия для профилактики рецидивов ФП

Рисунок 14. Гипотетическая схема неэффективности кардиоверсии. Продемонстрированы три типа рецидивов после электрической кардиоверсии упорствующей ФП. Эффективность лекарств различается в повышении эффективности разряда и в подавлении рецидивов.

Таблица 9. Классификация антиаритмических препаратов по Vaughan Williams (VW).

Тип IA.	Дизопирамид Прокаинамид Хинидин
Тип IB.	Лидокаин Мексилетин
Тип IC.	Флекаинид Морацизин Пропафенон
Тип II	Бета-блокаторы (напр., пропранолол)
Тип III	Амиодарон Бретилий Дофетилид Ибутилид Соталол
Тип IV	Антагонисты кальциевых каналов (напр., верапамил и дилтиазем)

Источник: Vaughan Williams EM. J Clin Pharmacol 1984; 24: 129-47.

Таблица 10. Типичные дозы препаратов, используемых для поддержания синусового ритма у пациентов с ФП*.

Препарат Ежедневная дозировка Возможные побочные эффекты

Амиодарон* 100-400 мг Повышение фоточувствительности, легочный фиброз, полинейропатия, диспепсия, брадикардия, тахикардия типа пируэт (редко), нарушение функции печени, щитовидной железы

Дизопирамид 400-750 мг Тахикардия типа пируэт, СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту

Дофетилид** 500-1000 мкг Тахикардия типа пируэт

Флекаинид 200-300 мг Желудочковая тахикардия, застойная СН, усиление АВ проводимости (трансформация в трепетание предсердий)

Прокаинамид 1000-4000 мг Тахикардия типа пируэт, волчаночноподобный синдром, диспепсические явления

Пропафенон 450-900 мг Желудочковая тахикардия, застойная СН, усиление АВ проводимости (трансформация в трепетание предсердий)

Хинидин 600-1500 мг Тахикардия типа пируэт, диспепсические явления, усиление АВ проводимости

Соталол** 240-320 мг Тахикардия типа пируэт, застойная СН, брадикардия, обострение хронической обструктивной болезни легких, бронхоспазм

Препараты приведены в алфавитном порядке. Препараты и их дозы определены консенсусом на основании результатов опубликованных исследований.
* Нагрузочная доза 600 мг в день обычно дается в течение 1 месяца, 1000 мг в день - в течение 1 недели.
** - Дозу следует корригировать с учетом функции почек и изменения интервала QT на этапе начала антиаритмической терапии в стационаре.

4. Амбулаторное начало антиаритмической терапии у пациентов с ФП

Таблица 11. Типы проаритмогенности в течение лечения различными антиаритмическими препаратами при ФП или трепетании предсердий по классификации VW.

А. Желудочковые проаритмии	Тахикардия типа пируэт (препараты групп IА и III) Постоянная мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты группы IC) Постоянная полиморфная желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков без удлинения QT (препараты групп IA, IC, III)
В. Предсердные проаритмии	Провоцирование рецидивов (возможно, препараты групп IA, IC, III) Трансформация ФП в трепетание предсердий (обычно препараты IC группы) Повышение порога дефибрилляции (возможно, препараты группы IC)
С. Нарушения проведения или формирования импульса	Ускорение желудочкового ритма при ФП (препараты групп IA и IC) Ускоренное проведение по дополнительным проводящим путям (дигоксин, верапамил или дилтиазем внутривенно) Дисфункция синусового узла, атриовентрикулярный блок (почти все препараты)

Таблица 12. Предрасполагающие факторы к препарат-индуцированной желудочковой проаритмии.

Препараты групп IA и III

Препараты группы IC

Удлинение интервала QT (более 460 мс)
Синдром длинного QT
Органические заболевания сердца, гипертрофия левого желудочка
Снижение функции левого желудочка*
Гипокалиемия или гипомагниемия*
Женский пол
Нарушение функции почек*
Брадикардия*
1. (лекарственное) нарушение работы синусового узла или АВ блок
2. (лекарственное) восстановление синусового ритма
3. экстрасистолы, вызывающие чередование коротких и длинных RR
Быстрое повышение дозы
Высокая доза (соталол, дофетилид), накопление препарата
Добавление препаратов*
1. диуретиков
2. других антиаритмиков, удлиняющих QT
3. препаратов из других групп, перечисленных по адресу http://www.torsades.org
Наличие проаритмии в анамнезе
После начала приема препарата
Чрезмерное удлинение QT

Уширение QRS (более 120 мс)
Сопутствующая желудочковая тахикардия
Органическое заболевание сердца
Снижение функции левого желудочка*
Ускорение частоты ответа желудочков*
1. при физической нагрузке
2. при быстром АВ проведении
Быстрое повышение дозы
Высокая доза, накопление препарата*
Добавление препаратов*
1. отрицательные инотропные препараты
Чрезмерное (более 150%) удлинение QRS

* Некоторые из этих факторов могут развиваться позже, после начала приема препарата.

5. Рецидив ФП после кардиоверсии: показания к лекарственной терапии

Таблица 13. Фармакологическое лечение перед кардиоверсией у пациентов с ФП: эффекты различных антиаритмических препаратов на острый и подострый результат трансторакальной электрической кардиоверсии.

	Увеличение вероятности восстановления синусового ритма и предотвращение немедленных рецидивов ФП	Подавление подострых рецидивов ФП и поддерживающее лечение	Класс рекомендаций	Уровень достоверности
Эффективные	Амиодарон Флекаинид Ибутилид Пропафенон Пропафенон + Верапамил Хинидин Соталол	Все рекомендованные препараты Класс I (кроме ибутилида) и бета-блокаторы	I	B
Эффективность неизвестна	Бета-блокаторы Дизопирамид Дилтиазем Дофетилид Прокаинамид Верапамил	Дилтиазем Дофетилид Верапамил	IIb	B

Начало лечения всеми препаратами (за исключением бета-блокаторов и амиодарона) должно проводится в стационаре. Препараты перечислены в алфавитном порядке внутри каждой категории.