Таблица 17. Факторы риска ишемического инсульта и эмболии у пациентов с неклапанной ФП.

ТИА - транзиторная ишемическая атака (аналогичные российские термины: динамическое нарушение мозгового кровообращения, микроинсульт, гипертензивный криз). Данные базируются на обобщенном анализе данных 5 трайлов по первичной профилактике. Как группа, пациенты с неклапанной ФП имеют риск тромбоэмболий примерно в 6 раз выше, чем пациенты с синусовым ритмом. Относительный риск указан по сравнению с больными ФП, но без факторов риска.

Рисунок 15. Встречаемость инсульта в зависимости от возраста среди пациентов с ФП в Framingham исследовании.

У пациентов с неклапанной ФП, данные плацебо-контролируемых рандомизированных исследований антитромбической терапии определили НИЗКУЮ прогностическую ценность трансторакальной эхокардиографии по отношению к тромбоэмболическим событиям.

ЧП ЭхоКГ - методика с наибольшей чувствительностью и специфичностью для выявления тромбов ЛП и его ушка, сильно опережающая трансторакальную ЭхоКГ. Этот метод позволяет оценить другие причины кардиогенной эмболии, включая функцию ушка ЛП. Выявление при ЧП ЭхоКГ таких аномалий ЛП и его ушка, как тромбы, уменьшение скорости кровотока, спонтанное эхоконтрастирование и атероматоз аорты связаны с увеличением тромбоэмболий.

Обнаружение тромбов ЛП и его ушка является противопоказанием для кардиоверсии при ФП. Отсутствие выявленных тромбов, однако, не предотвращает тромбоэмболии после кардиоверсии, если пациенты не получают антикоагулянты. Стратегия руководства и контроля проведения кардиоверсии ФП посредством ЧП ЭхоКГ привела к сопоставимым результатам по тромбоэмболиям и смерти по сравнению с обычной антикоагуляцией в течение 3 недель до и 4 недель после кардиоверсии (см. раздел VIII-G-3: Восстановление синусового ритма и тромбоэмболии).

Следовательно, трансторакальная ЭхоКГ важна для определения этиологии ФП (например, ревматический порок митрального клапана или гипертрофическая кардиомиопатия), а ЧП ЭхоКГ может обеспечить дополнительную информацию для стратификации тромбоэмболического риска.

Среди пациентов с ФП с высоким риском, следующие ЭхоКГ данные связаны с увеличением тромбоэмболий:

Другие ЭхоКГ признаки (диаметр ЛП или фиброкальциноз внутрисердечных аномалий) были непостоянно связаны с тромбоэмболиями и могли взаимодействовать с другими факторами. Пероральная антикоагуляция эффективно понижает риск инсульта у пациентов с ФП со всеми этими признаками. Можно ли при отсутствии этих ЭхоКГ признаков сформировать группу пациентов низкого риска, которым можно не проводить антикоагуляции, установлено не было.

Таблица 18. Опубликованные схемы стратификации риска для первичной* профилактики тромбоэмболий у пациентов с неклапанной ФП.

* Пациенты с ФП и перенесенными тромбоэмболиями имеют высокий риск инсульта, поэтому в таких случаях показана антикоагулянтная терапия для вторичной профилактики.
** Исследование не делало различий между высоким и средним риском.
*** Под дисфункцией ЛЖ подразумевается умеренное или выраженная гипокинезия стенки миокарда, выявленная при помощи двухмерной эхокардиографии, а также снижение фракции выброса и фракционное укорочение ниже 0,25 по данным эхокардиографии в М-режиме или клинические признаки сердечной недостаточности.
Источник: Pearce et al. Am J Med, 2000, v.109, pp.45-51.
 

Цитата по: Pearce et al., Assessment of these schemes for stratifying stroke risk in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Am J Med 2000;109:45-51.
(1) - Circulation 1997;96:2617-24.
(2) Ann Intern Med 1996;124:970-9.
(3) N Engl J Med 1993;328:148, N Engl J Med 1992;327:1406-12.

Таблица 19. Антитромботическая терапия на основе уровня риска у пациентов с ФП.

* Факторы риска тромбоэмболий: ХНК, фракция выброса ЛЖ менее 35%, и гипертензия в анамнезе.
Класс рекомендаций I - нужно, необходимо, обязательно.
Класс рекомендаций II b - можно, но не целесообразно.

Рисунок 16. Антитромботическая терапия для профилактики инсульта (ишемический и геморрагический) у пациентов с неклапанной ФП: подобранные дозы варфарина по сравнению с плацебо. Ann Intern Med 1999;131:492-501.

Таблица 20. Исследования антитромботической терапии у пациентов с неклапанной ФП.

OA - преоральные антикоагулянты, ОА* - низкие дозы, ASA - аспирин, LMW - низкомолекулярный

Рисунок 17. Отношения шансов ишемического инсульта и внутричерепного кровотечения относительно интенсивности антикоагуляции в рандомизированных исследованиях антитромботической терапии у пациентов с ФП.

Рисунок 18. Антитромботическая терапия для профилактики инсульта (ишемический и геморрагический) у пациентов с неклапанной ФП: варфарин по сравнению с аспирином и аспирин по сравнению с плацебо. Ann Intern Med 1999;131:492-501.