Медицинская библиотека он-лайн. Книги и руководства. Свободный доступ к полным текстам статей, руководств и книг. Последние новости мира медицины и здоровья. Регулярные ежедневные обновления. Удобная рубрификация по всем разделам медицины, расширенный поиск.:

Приложения

Таблица 1. Категории оценки качества доказательств, на которых основаны предлагаемые рекомендации

Категория	Определение
I	Доказательства получены из нескольких хорошо организованных рандомизированных контролируемых клинических исследований, в каждом из которых была использована статистически достоверная выборка
II	Доказательства получены как минимум из одного крупного хорошо организованного клинического исследования с/без рандомизации; из исследований на больших группах населения или контролируемых аналитических исследований; или из хорошо организованного мета-анализа
III	Доказательства основаны на клиническом опыте или получены из описательных исследований или официальных докладов экспертных комитетов
IV	Доказательства получены из неуточненных источников

Примечание: приведенные определения качества доказательств являются модифицированными Комитетом по созданию практических рекомендаций Американского общества по изучению заболеваний печени категориями, взятыми из стандартов качества, разработанных Американским обществом по инфекционным болезням [2].

Таблица 2. Частота выявления серологических маркеров HBV-инфекции в группах населения, подлежащих скринингу на HBV-инфекцию

Группа населения	Частота выявления серологических маркеров HBV-инфекции, %
Группа населения	HBsAg	Любой маркер
Лица, родившиеся в эндемичных регионах	13	70-85
Гомосексуалисты	6	35-80
Внутривенные наркоманы	7	60-80
Пациенты на гемодиализе	3-10	20-80
ВИЧ-инфицированные	8-11	89-90
Беременные (США)	0,4-1,5	-
Члены семьи, лица, совместно проживающие и лица, имевшие половые контакты с пациентами с HBV-инфекцией	3-6	30-60

Таблица 3. Основные клинические термины и определения, связанные с HBV-инфекцией

Определения
Хронический гепатит В
Хроническое воспалительно-некротическое заболевание печени, связанное с персистирующей инфекцией, вызванной вирусом гепатита В. Хронический гепатит В подразделяется на HBeAg-позитивный и HBeAg-негативный гепатит В.
“Носительство HBsAg”
Персистирующая HBV-инфекция печени без выраженного воспалительно-некротического процесса.
Разрешившийся гепатит В
Перенесенная HBV-инфекция с отсутствием в дальнейшем вирусологических, биохимических или гистологических доказательств активности вирусной инфекции или патологического процесса в печени.
Обострение или рецидив гепатита В
Периодическое повышение уровня печеночных аминотрансфераз более чем в 10 раз по сравнению с верхней границей нормы и более чем в 2 раза по сравнению с исходным уровнем.
Реактивация гепатита В
Повторное развитие воспалительно-некротического процесса в печени у пациентов, находившихся в фазе “носительства HBsAg”, или перенесших гепатит В.
Элиминация HBeAg
Исчезновение HBeAg из крови у ранее HBeAg-позитивных пациентов.
Сероконверсия HBeAg
Исчезновение HBeAg и появление анти-HBe в крови у ранее HBeAg-позитивных и анти-HBe-негативных пациентов, сопровождающееся снижением уровня HBV ДНК <10⁵ копий/мл.
Реверсия HBeAg
Повторное появление в крови HBeAg у ранее HBeAg-негативных и анти-HBe-позитивных пациентов.

Диагностические критерии
Хронический гепатит В
1. Наличие в крови HBsAg более 6 месяцев
2. Уровень HBV ДНК в сыворотке крови >10⁵ копий/мл
3. Постоянно или периодически повышенный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови
4. Гистологическая картина хронического гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в печени ?4)¹
“Носительство HBsAg”
1. Наличие в крови HBsAg более 6 месяцев
2. Отсутствие в крови HBeAg и наличие анти-HBe
3. Уровень HBV ДНК в сыворотке крови <10⁵ копий/мл
4. Нормальный уровень АЛТ/АСТ в сыворотке крови при повторном определении
5. Отсутствие гистологической картины гепатита по данным биопсии печени (гистологический индекс активности воспалительно-некротического процесса в печени <4)¹
Разрешившийся гепатит В
1. Перенесенный острый или хронический гепатит В в анамнезе или наличие в крови анти-HBc ± анти-HBs
2. Отсутствие в крови HBsAg
3. Отсутствие HBV ДНК в сыворотке крови²
4. Нормальный уровень АЛТ в сыворотке крови

¹ Необязательный критерий
² Очень низкие уровни HBV ДНК могут определяться высокочувствительным методом ПЦР

Таблица 4. Обследование пациентов с хронической HBV-инфекцией

Первичное обследование

Анамнез и физическое обследование
Лабораторные методы исследования, позволяющие оценить характер процесса в печени – развернутый общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, определение активности ферментов печеночного комплекса, протромбиновое время
Методы определения репликативной активности HBV – определение в крови HBeAg/анти-HBe, HBV ДНК
Методы обследования, позволяющие исключить другие причины заболевания печени – определение в крови анти-HCV, анти-HDV
Методы, используемые для скрининга на ГЦК – тест на альфа-фетопротеин; УЗИ у пациентов группы высокого риска
Биопсия печени с целью определения степени активности и стадии процесса – у пациентов, соответствующих критериям хронического гепатита

Приблизительный план дальнейшего наблюдения пациентов, не нуждающихся в лечении

Пациенты с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В, содержанием в крови HBV ДНК >105 копий/мл и нормальным уровнем АЛТ в сыворотке крови

Определение уровня АЛТ каждые 3-6 месяцев
При повышении уровня АЛТ более чем в 1-2 раза по сравнению с верхней границей нормы – повторный контроль уровня АЛТ каждые 1-3 месяца
При повышении уровня АЛТ более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы в течение 3-6 месяцев, наличии HBeAg в крови и содержания HBV ДНК в сыворотке крови >10⁵ копий/мл – рассмотреть вопрос о проведении биопсии печени и назначении лечения
Проведение скрининга на ГЦК в гуппах риска

Пациенты в фазе “носительства HBsAg”
Определение уровня АЛТ каждые 6-12 месяцев
При повышении уровня АЛТ более чем в 1-2 раза по сравнению с верхней границей нормы – определить концентрацию HBV ДНК в сыворотке крови и исключить другие причины заболевания печениПроведение скрининга на ГЦК в группах риска

Таблица 5. Сравнительная характеристика методов количественного определения HBV ДНК [25]

Название метода (произво-дитель)	Объем образца	Чувствитель- ность¹		Линей-ность, копий/мл	Опреде-ляемые генотипы	Коэффи-циент вариации
Название метода (произво-дитель)	Объем образца	пг/ мл	копий/мл	Линей-ность, копий/мл	Опреде-ляемые генотипы	Коэффи-циент вариации
Branched DNA (Bayer)	10 мкл	2,1	7х10⁵	7х10⁵ -5х10⁹	A, B, C, D, E, F	6-15%
Hybrid capture (Digene)	30 мкл 1 мкл	0,5 0,02	1,4х10⁵ 5 х10³	2х10⁵ -1х10⁹ 5х10³ -3х10⁶	A, B, C, D	10-15%
Liquid hybridization (Abbott)	100 мкл	1,6	4,5х10⁵ [8х10⁶]²	5х10⁵-1х10¹⁰	Генотип D определяется лучше, чем генотип А	12-22%
PCR-Amplicor (Roche)	50 мкл	0,001	4х10²	4х10²-1х10⁷ Cobas: - 10⁵Taqman:-10¹⁰	(A), B, C, D, E	14-44%
Molecular Beacons	10-50 мкл	-	<50	50 - 1х10⁹	A-F	5-10%

¹ 1 пг HBV ДНК = 283000 копиям (~3?105 вирусных геномов)
² Скорректированный порог выявления

Таблица 6. Типы ответов на противовирусную терапию при хроническом гепатите В

Тип
Биохимический (БО)	Снижение уровня АЛТ в сыворотке крови до нормальных значений
Вирусологический (ВО)	Снижение концентрации HBV ДНК в сыворотке крови до уровня, не определяемого неамплификационными методами (<105 копий/мл) и исчезновение из крови HBeAg у ранее HBeAg-позитивных пациентов
Гистологический (ГО)	Снижение гистологического индекса активности как минимум на 2 балла по сравнению с индексом до начала лечения
Полный (ПО)	Соответствие критериям биохимического и вирусологического ответов и отсутствие в крови HBsAg
По срокам оценки
На фоне терапии	Во время лечения
Во время терапии	Сохраняется на протяжении всего курса лечения
По окончании терапии	В конце определенного курса лечения
Стойкий	После завершения терапии
Стойкий (СО-6)	Через 6 месяцев после прекращения терапии
Стойкий (СО-12)	Через 12 месяцев после прекращения терапии

Таблица 7. Ответ на противовирусную терапию интерфероном и ламивудином у пациентов с HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В

	Интерферон		Ламивудин
	12-24 недели	Контрольная группа	52 недели	Контрольная группа
Исчезновение из крови HBV ДНК	37%	17%	17-32%	6-11%
Исчезновение из крови HBeAg	33%	12%	16-18%	4-6%
Сероконверсия HBeAg	Разница составляет 18%		<1%	0
Исчезновеие из крови HBsAg	7,8%	1,8%	41-72%	7-24%
Нормализация уровня АЛТ Улучшение гистологической картины печени	Разница составляет 23%		49-56%	23-25%

Таблица 8. Рекомендации по лечению хронического гепатита В

HBeAg	HBV ДНК¹	АЛТ	Тактика лечения
+	+	Выше нормы менее чем в 2 раза
+	+	Выше нормы более чем в 2 раза	Терапия ИФН-альфа или ламивудином. У пациентов с отсутствием овета на терапию ИФН-альфа, и пациентов, имеющих противопоказания к применению ИФН-альфа, препаратом выбора является ламивудин
-	+	Выше нормы более чем в 2 раза	Терапия ИФН-альфа или ламивудином. Требуется длительный курс лечения.
-	-	Выше нормы менее чем в 2 раза	Лечение не требуется
+/-	-	Цирроз печени	Компенсированный: терапия ИФН-альфа (требует тщательного наблюдения) или ламивудином Декомпенсированный: терапия ламивудином. Оптимальная продолжительность лечения не установлена. Показана трансплантация печени.
+/-	+	Цирроз печени	Компенсированный: наблюдение пациента

¹ Концентрация HBV ДНК >105 копий/мл. Это значение выбрано произвольно и может быть ниже для пациентов с HBeAg-негативным хроническим гепатитом В и пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

Группа населения	Частота выявления серологических маркеров HBV-инфекции, %
Группа населения	HBsAg	Любой маркер
Лица, родившиеся в эндемичных регионах	13	70-85
Гомосексуалисты	6	35-80
Внутривенные наркоманы	7	60-80
Пациенты на гемодиализе	3-10	20-80
ВИЧ-инфицированные	8-11	89-90
Беременные (США)	0,4-1,5	-
Члены семьи, лица, совместно проживающие и лица, имевшие половые контакты с пациентами с HBV-инфекцией	3-6	30-60

Группа населения	Частота выявления серологических маркеров HBV-инфекции, %
Группа населения	HBsAg	Любой маркер
Лица, родившиеся в эндемичных регионах	13	70-85
Гомосексуалисты	6	35-80
Внутривенные наркоманы	7	60-80
Пациенты на гемодиализе	3-10	20-80
ВИЧ-инфицированные	8-11	89-90
Беременные (США)	0,4-1,5	-
Члены семьи, лица, совместно проживающие и лица, имевшие половые контакты с пациентами с HBV-инфекцией	3-6	30-60

Эта книга опубликована на сервере MedLinks.ru
URL главы http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=962
Главная страница сервера http://www.medlinks.ru