Ферментотерапия
Заместительную ферментотерапию при ОКИ у детей следует проводить при
наличии клинических и копрологических признаков нарушенного пищеварения с целью
коррекции переваривающей и всасывательной функции ЖКТ.
Клиническими показаниями являются - среднетяжелые и тяжелые формы
ОКИ, протекающие по типу «инвазивной» или «осмотической» диареи c вовлечением в
патологический процесс тонкого отдела кишечника (энтерит, гастроэнтерит,
энтероколит, гастроэнтероколит). В этих случаях ферментные препараты
назначаются:
- после ликвидации клинических симптомов, угрожающих жизни больного (нейротоксикоз,
токсикоз с эксикозом II–III степени, ИТШ и др.);
- в период расширения диеты после разгрузки в питании;
- при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии
(гастродуоденит, ферментопатия и др.);
- показаниями может служить также густо обложенный налетом язык, явления
бродильной или гнилостной диспепсии (метеоризм), наличие в стуле большого
количества зелени и не переваренных комочков пищи, неприятный (зловонный или
гнилостный) запах испражнений.
Выбор ферментного препарата осуществляется с учетом топики поражения ЖКТ
(энтерит, колит и др.) и патогенеза развития диарейного синдрома («инвазивный»,
«осмотический» и др.), результатов копрограммы, а также активности входящих в
него панкреатических ферментов (амилазы, липазы и др.).
Характеристика ферментативной активности препаратов
Наименование препарата |
Форма |
Активность ферментов (ЕД.) |
Липазы |
Амилазы |
Протеаз |
1.
Зимоплекс (+симетикон) |
табл. |
1.300 |
1.850 |
170 |
2. Пангрол
400 |
-«- |
1.600 |
1.200 |
720 |
3.
Панкреатин (Рос.) |
-«- |
4.300 |
3.500 |
200 |
4. Мезим
форте |
-«- |
3.500 |
4.200 |
250 |
5.
Панзинорм форте |
-«- |
6.000 |
7.500 |
2.000 |
6.
Панкреофлат (+диметикон) |
табл. |
6.500 |
5.500 |
400 |
7. Креон
(микрогранулы) |
капс. |
8.000 |
9.000 |
450 |
8. Мезим
форте 10.000 |
табл. |
10.000 |
9.000 |
500 |
9.
Панкреон |
-«- |
10.000 |
8.000 |
550 |
10.Панкреатин (Финл.) |
-«- |
12.500 |
12.500 |
1.000 |
11.
Ликреаза (микро-гранулы) |
капс. |
12.000 |
14.000 |
660 |
12.
Панцитрат 10.000 |
-«- |
10.000 |
9.000 |
500 |
13.
Панцитрат 20.000 |
-«- |
20.000 |
18.000 |
1.000 |
14.
Панцитрат 25.000 |
-«- |
25.000 |
22.500 |
1.250 |
Выбор ферментного препарата в зависимости от типа диареи:
- при «инвазивных» диареях необходимость в проведении ферментотерапии
возникает на 3–4 день болезни в период расширения диеты. Ферментным препаратом
“стартовой” терапии (до получения результатов копрограммы) является панкреатин
или его аналоги с низкой активностью панкреатических ферментов (мезим форте,
пангрол 400 и др.). При гастритах показано назначение протеолитических
ферментов (абомин и др.), гастроэнтеритах – ферментов на основе панкреатина,
при колитах – ферменты с высокой амилолитической активностью (панцитрат,
панзинорм);
- при «осмотическом типе» диареи (при вирусных диареях) - следует
назначать ферменты с высокой амилотической активностью (лактаза, ти-лактаза,
ораза, сомилаза, панцитрат, пангрол 400, юниэнзим и др.) с 1-х дней
заболевания или переводить ребенка на низколактозную или безлактозную диету;
- при наличии явлений метеоризма (независимо от типа диареи) следует
использовать ферментные препараты на основе панкреатина с ди- или симетиконом
(панкреофлат, зимоплекс) или юниэнзим, так как «пеногасители», входящие в
состав этих препаратов, препятствуют газообразованию;
- при смешанных ОКИ «инвазивно-осмотического» типа диареи (ротавирусно-бактериальная
ко-инфекция и др.) или при наслоение явлений метеоризма в результате
ферментативной недостаточности при ОКИ «инвазивного» типа следует назначать
ферментные препараты на основе панкреатина с повышенной активностью амилазы;
- при решении вопроса необходимости назначения ферментных препаратов при
ОКИ у детей следует также учитывать, что пробиотики (биоспорин, энтерол,
бифидо- и лактосодержащие), используемые в комплексной терапии, обладают
ферментативной (главным образом, амилолитической) активностью - в этих случаях
при легких и среднетяжелых формах ОКИ, дополнительного назначения ферментов,
как правило, не требуется.
Выбор ферментного препарата по результатам копрограммы.
Копрологические признаки нарушенного пищеварения |
Рекомендуемые ферментные препараты |
Большое
количество (+++) неизмененных мышечных волокон, соединительной ткани,
перевариваемой клетчатки и внутриклеточного крахмала |
Протеолитические (абомин, пепсин, пепсидил, ацидинпепсин) или ферменты с
повышенной протеолитической активностью (панзинорм форте, пангрол 400,
панкурмен) |
Большое
количество (+++) солей жирных кислот (мыла), реже – жирных кислот и
нейтрального жира (синдром нарушенного всасывания) |
Ферменты
поджелудочной железы (панкреатин, мезим форте, креон, пангрол 400, панкреон,
ликреаза и др.), а также - солизим, нигедаза и др. |
Большое
количество (+++) вне- и внутриклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки
и йодофильной микрофлоры (синдром брожения) |
Панкреатические ферменты с повышенной амилолитической активностью (мезим
форте 10 000, креон, ликреаза, панцитрат), а также - лактаза, юниэнзим,
зимоплекс, панкреофлат, ораза, сомилаза |
Большое
количество (+++) нейтрального жира, измененных мышечных волокон,
внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлры
|
Панкреатические ферменты (мезим форте, панкреатин, , ликреаза, креон,
панкреон и др.) |
Большое
количество жирных кислот (+++), нейтральный жир, измененные мышечные волокна
и внутриклеточный крахмал (++) |
Полиферментные препараты с гемицеллюлозой и компонентами бычьей желчи (фестал,
дигестал, панолез, энзистал и др.) – в остром периоде ОКИ не назначаются. |
При анализе результатов копрограммы следует учитывать, что:
- крахмал, нейтральный жир, жирные кислоты, соединительная ткань и
йодофильная микрофлора в норме отсутствуют;
- присутствие большого количества (+++) мышечных волокон свидетельствует
о снижении протеолитической активности ферментов желудка (гастрит,
гастродуоденит) или поджелудочной железы;
- неприятный гнилостный запах испражнений и большое количество мышечных
волокон, кристаллы трипельфосфатов, йодофильная микрофлора (за счет кокковой,
а не клостридий) всегда связаны со снижением протеолитической активности
ферментов тонкого кишечника – нарушением переваривания белков, которые в
толстом кишечнике разлагаются с выделением большого количества аммиака,
раздражающего слизистую кишечника;
- на снижение липолитической активности ферментов поджелудочной железы
указывает нейтральный жир, желчи – жирные кислоты, тонкого кишечника – соли
жирных кислот (мыла), на снижение амилолитической активности – крахмал и
йодофильная микрофлора (за счет клостридий);
- о недостаточности всасывания в тонком кишечнике (быстрая эвакуация,
воспалительный процесс, нарушение пристеночного пищеварения) свидетельствует
увеличение количества жирных кислот; о недостаточности переваривания –
мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, крахмал и
перевариваемая клетчатка;
- если причиной нарушенного пищеварения является только быстрая эвакуация
химуса из тонкого кишечника – в испражнениях появляется зелень, большое
количество мышечных волокон и жирных кислот, если в патологический процесс
вовлекаются и верхние отделы толстого кишечника – соли жирных кислот (мыла);
- при наличии бродильного процесса («осмотическом типе диареи») – много
перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлоры (клостридий), пенистый или
ноздреватый кал (за счет повышенного газообразования), может быть также
большое количество прозрачной слизи в результате гиперсекреции желез толстого
кишечника.
Противопоказания:
- в остром периоде заболевания ферментные препараты на основе панкреатина
с компонентами бычьей желчи (фестал, дигестал, панолез, энзистал и др.),
независимо от типа диареи, назначать не следует, так как они могут усилить
диарейный синдром. Так как, компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.)
стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое
давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной
деконьюгации желчные кислоты – способствуют активации цАМФ энтероцитов с
последующим развитием или усилением осмотического или секреторного компонента
диареи;
- при ОКИ «осмотического», а также в начальном периоде энтеритов и
гастроэнтеритов «инвазивного» типа диареи (в первые 2-3 дня от начала
заболевания), при наличии усиленной перистальтики кишечника, урчания в животе,
зелени и прозрачной слизи в испражнениях, раздражения кожи вокруг ануса)
назначение протеолитических ферментов (абомин и др.) или с высокой
протеолитической активностью (панзинорм форте и др.) назначать не следует, так
как они могут усилить диарейный синдром. Кроме того, назначение
протеолитических ферментов в начальном периоде ОКИ ротавирусной этиологии
может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть
заболевания.
|
|