Обычно бестриггерный (острый) период охватывает промежуток времени в 7-12 дней, считая от первых клинических признаков болезни. Основная цель лечебно-реабилитационных мероприятий в это время - обеспечить противовоспалительный и дегидратирующий эффект, улучшить крово- и лимфообращение в области canalis facialis и лица, способствовать улучшению проводимости по лицевому нерву.

В первые часы и дни развития паралича мимической мускулатуры показано применение невральных блокад медикаментозными и физиотерапевтическими средствами.

Однократная локальная инъекция кортикостероидов (дипроспана, целестона или кенолога) к месту выхода ствола лицевого нерва из шилососцевидного отверстия производится спереди от сосцевидного отростка чуть ниже и параллельно стенке наружного слухового прохода на глубину 1,0-1,5 сантиметра.

Блокада звездчатого узла, залегающего кзади от поперечного отростка седьмого шейного позвонка, осуществляется следующим образом: отступив от верхнего края остистого отростка седьмого шейного позвонка 3,5-4,0см делается прокол кожи, подкожной клетчатки и мышц, до упора в поперечный отросток первого грудного позвонка; кончиком иглы поперечный отросток следует обойти сверху и продвинуть иглу вперед еще на 5мм. Объем вводимого раствора 10-20мл. При правильной технике через 10 минут возникает потепление лица, руки и синдром Горнера на стороне блокады.

Блокада шейных симпатических узлов диадинамическими (ДДТ) или синусоидальными модулированными (СМТ) токами: положительный электрод располагается в области верхнего и среднего шейных симпатических ганглиев (у переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) на стороне поражения, а отрицательный электрод - на противоположной стороне. В случаях ДДТ применяется двухполупериодный непрерывный ток (ДН), при использовании СМТ рекомендуется переменный режим, I род работы (постоянные модуляции), частота модуляции 100гц, глубина модуляции от 0-50%; продолжительность процедуры 3-5 минут - 2 раза в день, курс - 8-10 процедур.

С первого дня заболевания используется электрическое поле УВЧ, обладающее выраженным противовоспалительным, обезболивающим и дегидратирующим действием: один электрод располагается впереди ушной раковины, другой - на сосцевидном отростке, дозировка нетепловая или слаботепловая (выходная мощность - 15-20вт), продолжительность воздействия - 15-20мин, курс лечения 8-10 процедур.

С момента заболевания и до 14-го дня эффективно ультрафиолетовое облучение. Его проводят через день, как на больной, так и на здоровой стороне лица; дозировка - 1-3 биодозы или 10-15 минут, ежедневно, всего 10 процедур.

В остром периоде заболевания показано применение высокочастотных электромагнитных волн сантиметрового диапазона (СМВ) на точку выхода лицевого нерва у козелка (аппараты "Луч-2" или "Луч-3"). Диаметр излучателя – 3,5см, мощность - 3-5Вт, продолжительность - 8-10мин, курс - 6-9 процедур. СМВ можно комбинировать в один день с ДДТ и СМТ.

Переменное магнитное поле (аппарат "Полюс-1") назначают на область проекции сосцевидного отростка: прямоугольный индуктор располагается контактно или с зазором в 3-5мм, магнитное поле синусоидальное, режим непрерывный, магнитная индукция 20-28мТл, продолжительность воздействия 15-20мин. Курс лечения 10 ежедневных процедур.

В бестриггерном периоде с целью быстрого и полного купирования тканевой гипоксии показано назначение гипербарической оксигенации. При использовании одноместной барокамеры "Ока-МТ" избыточное давление кислорода составляет 100кПа. Продолжительность первой процедуры - 30 минут, последующих - 40 минут. Курс лечения 6-10 ежедневных процедур.

В домашних условиях больной самостоятельно применяет умеренное тепло (грелку, теплые опилки, песок, соль, лампу соллюкс или рефлектор Минина) на сосцевидный отросток и на пораженную половину лица; общие паровые (русская баня) или суховоздушные (сауна) прогревания с последующим укутыванием и питьем горячего чая. Эффективны также озокеритовые аппликации.

Ежедневно в течение 30-40 минут на пораженную половину лица накладываются компрессы следующей прописи:

На ночь назначаются компрессы из 40% винного спирта.

Принципы кинезитерапевтической реабилитации при парезах мимической мускулатуры включают лечение положением, лечебную гимнастику, массаж и электростимуляцию (ЭС). Они в значительной мере базируются на учете взаимодействия мускулатуры интактной и пораженной стороны лица. Известно, что большинство мимических мышц правой и левой половины лица здорового человека являются одновременно антагонистами и синергистами: группы мышц каждой стороны тянут в своем направлении, а действие мышц обеих сторон обеспечивает смысловую симметрию лица, необходимую в любой эмоциональной мимической ситуации.

Больному рекомендуется спать на боку (на стороне поражения); в течение 10-15 минут по 3-4 раза в день; сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти с опорой на локоть; подвязывать платок, подтягивая им мышцы со здоровой стороны в сторону поражения, стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Проводится коррекция натяжением: полоски лейкопластыря одним своим концом прикрепляются к коже здоровой половины лица, другой конец на больной стороне фиксируются к специальному шлему, изготовленному из бинта и марли наподобие шапочки Гиппократа. Основная цель лейкопластырной тяги - растягивать здоровые мышцы, а не коррегировать положение паретичных мышц лица. Важны следующие условия:

а) коррекция мышц здоровой стороны должна проводиться с определенной силой, чтобы мышцы-антагонисты паретичной стороны были достаточно свободны в своих действиях и не испытывали тяги мышц здоровой стороны;

б) фиксация свободного конца пластыря должна быть жесткой, иначе здоровые мышцы не будут удерживаться в коррекции. Прикрепление свободного конца пластыря прямо к коже пораженной стороны неэффективно, так как здоровые мышцы в этом случае сразу же выйдут из под контроля тяги и потянут кожу вместе с подлежащими мышцами в свою сторону, вернув прежнюю асимметрию лица;

в) необходимо следить за участками кожи, к которым прикрепляется пластырь, предупреждая раздражение массажем и питательным кремом.

Лейкопластырное натяжение для уменьшения глазной щели (лагафтальма) осуществляется одной или двумя узкими полосками, которые прикрепляются на коже века посередине глазной щели и мягко натягиваются свободным концом вверх и кнаружи, также прикрепляясь к неподвижному шлему. Сила натяжения легко определяется по появлению двоения при бинокулярном зрении. Чем уже получается глазная щель при натяжении, тем легче она смыкается при непроизвольном моргании, Таким образом сохраняется естественное увлажнение глаза слезой и облегчается закрывание глаза в ночное время.

Вообще же лечение положением более эффективно в дневное время, когда мимические реакции наиболее выражены. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят по 30-60мин, 2-3 раза в день, особенно это необходимо при еде и разговоре. Затем время лечения увеличивают до 2-3 часов в день.

В остром периоде прозопоплегии лечебная гимнастика проводится с привлечением различных синергических реакций:

а) дыхательно-лицевых,

б) жевательно-лицевых,

в) язычно-лицевых,

г) глоточно-лицевых,

д) глазодвигательно-лицевых,

е) брахио-фасциальных,

ж) имитационных синергий лица,

з) глобальных синкинезий.

Рис.1. С целью дополнительной стимуляции остаточной двигательной активности производится усиление проприоцептивных ощущений с кожных поверхностей над пораженными мышцыми, путем их легкого покалывания иглой

Рис.2. Через сомкнутые зубы (как кит), одновременно он пытается растянуть губы "в ниточку", образовать "ямочки" на щеках, напрячь носогубную складку

Рис.3. Больной пытается выдохнуть воздух через вытянутые в трубочку губы, как при свисте

Рис. 4. Пациент попеременно во время вдоха через рот натягивает верхнюю губу на верхние резцы и нижнюю губу на нижние резцы.

На первом этапе важно получить любую, пусть даже недифференцированную и генерализованную, двигательную реакцию пораженных мышц лица. Там где это возможно, голове пациента придается положение, обеспечивающее антигравитационные условия работы парализованных мышц. Иногда с целью дополнительной стимуляции остаточной двигательной активности производится усиление проприоцептивных ощущений с кожных поверхностей над пораженными мышцами, путем их легкого покалывания иглой (Рис. 1), а также производится натяжение мимических мышц через палец, подставленный с внутренней стороны щеки или губы (Рис. 24).

Больной закрывает пальцем здоровую половину носа и производит форсированное вдыхание воздуха ноздрей пораженной половины лица. При этом он изо всех сил пытается "играть" крыльями носа и напрягать носогубную складку.

Пациент втягивает воздух через сомкнутые зубы (как кит), одновременно он пытается растянуть губы "в ниточку", образовать "ямочки" на щеках, напрячь носогубную складку (Рис. 2).

Больной быстро вдыхает и выдыхает носом, как бы принюхивается, пытаясь шевелить крыльями носа.

Больной пытается выдохнуть воздух через вытянутые в трубочку губы, как при свисте (Рис. 3).

Пациент попеременно во время вдоха через рот натягивает верхнюю губу на верхние резцы (Рис. 4) и нижнюю губу на нижние резцы.

Пациент смещает челюсть в сторону пораженной половины лица, одновременно пытаясь сомкнуть ипсилатеральную глазную щель и оскалить зубы (Рис. 5).

Больной делает прикус "на резцы" и одновременно пытается оскалить верхние зубы до клыков (Рис. 6).

Прикусывая зубы "на коренные", пациент стремится опустить углы рта вниз.

Больной выдвигает нижнюю челюсть вперед, одновременно пытаясь оттопырить нижнюю губу (Рис. 7).

Пациент прижимает кончик языка к твердому небу, одновременно пытаясь наморщить нос и сузить глазную щель.

Пациент высовывает язык и поворачивает его в сторону пареза, пытаясь одновременно сузить глазную щель (Рис. 8).

Рис. 8. Пациент высовывает язык и поворачивает его в сторону пареза, пытаясь одновременно сузить глазную щель.

Пациент упирает кончик языка в щеку на пораженной стороне, пытаясь напряжением m. buccinator адекватно противостоять этому давлению (Рис. 9).

Рис.9. Пациент упирает кончик языка в щеку на пораженной стороне, пытаясь напряжением m. buccinator адекватно противостоять этому давлению

Больной прикасается языком к верхним резцам, одновременно пытаясь оттопырить верхнюю губу.

1. Больной делает повторные глотательные движения, как при проглатывании чего-либо горького, одновременно пытаясь прищурить глаза и напрячь носогубные складки (Рис. 10).

Рис.10. Больной делает повторные глотательные движения, как при проглатывании чего-либо горького, одновременно пытаясь прищурить глаза и напрячь носогубные складки

Закрывание глаза производится в антигравитационном положении (лежа на спине). Больного обучают закрывать глаз в два приема (Рис. 11): сначала прикрывается верхнее веко (1), а когда объем его движения оказывается полностью исчерпанным, подтягивается нижнее веко до полного смыкания глазной щели (2).

Рис.12. В положении сидя, отклоняя голову назад, пациент одновременно пытается прикрыть верхнее веко (рефлекс кукольных глаз).

Поворачивая взор в ипсилатеральную сторону, пациент пытается сомкнуть глазную щель.

В положении сидя, отклоняя голову назад (рис. 12), пациент одновременно пытается прикрыть верхнее веко (рефлекс кукольных глаз).

В положении сидя, наклоняя голову вперед и поднимая глаза кверху, пациент пытается наморщить лоб (Рис. 13).

Рис.13. В положении сидя, наклоняя голову вперед и поднимая глаза кверху, пациент пытается наморщить лоб

Пциент пытается сузить одноименную глазную щель.

Кинезитерапевт раздражает ресницы или роговицу больного полоской бумаги, пытаясь вызвать защитный рефлекс мигания (Рис. 14).

Рис.14. Кинезотерапевт раздражает ресницы или роговицу больного полоской бумаги, пытаясь вызвать защитный рефлекс мигания

Больной изо всех сил упирается обеими руками в нижнюю поверхность стола, пытаясь изобразить на лице гримасу перенапряжения. руки методиста (Рис. 16).

Рис.15. Пациенту предлагают удерживать или медленно поднимать гимнастическое ядро или гантель, сгибая супинированное предплечье в локтевом суставе, одновременно он пытается напрячь мышцы лица, как при натуживании

Рис.16. Отягощение грузом может быть заменено адекватным сопротивлением руки методиста

1. Чтобы произвести нужное движение парализованной половиной лица больной сначала делает то же самое непораженными мышцами здоровой половины.

1. Лежа на спине, пациент приподнимает голову, пытаясь одновременно совершить определенные действия мышцами пораженной стороны лица: оттянуть угол рта в сторону, "насупить" брови, сомкнуть глазную щель и т.д. Методист оказывает адекватное сопротивление приподниманию головы больного с помощью ладони, приложенной к его лбу (Рис. 17).

Рис.17. Методист оказывает адекватное сопротивление приподниманию головы больного с помощью ладони, приложенной к его лбу.

В качестве гимнастики для губ рекомендуется читать по слогам в слух слова из орфографического словаря на буквы а, у, и, о, э, старательно артикулируя губами каждый звук.

Для усиления проприоцепции из паретичных мышц лица полезно перед занятиями лечебной гимнастикой накладывать на лицо стягивающую полумаску (например, приготовленную из яичного белка).

Наряду со стимуляцией синергической активности лицевой мускулатуры, на первом этапе большое внимание уделяется обучению расслаблению и дозированному напряжению мускулатуры здоровой половины лица. Пациента просят произвольно выделить 4 или 5 градаций силы, например, сначала сомкнуть глазную щель или растянуть угол рта в "улыбке" с максимальной силой, затем в полсилы, в четверть силы, в одну восьмую силы и т.д. Больной обучается напрягать непораженные мышечные группы, обеспечивающие улыбку, смех, внимание, плач, печаль, а также артикуляцию некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о) с усилием, адекватным возможностям их паретичных гомологов; при этом мышцы здоровой половины лица как бы подстраиваются под паретичные мышцы противоположной стороны.

При необходимости приемами постизометрической релаксации (см. раздел 7.2.2.) и пассивного растяжения добиваются расслабления жевательной мускулатуры.

Для увеличения объема открывания рта одна кисть кинезитерапевта фиксируется за резцы верхней челюсти, а другая - за резцы нижней. Больной производит выдох через рот, пытаясь сомкнуть челюсти против сопротивления, во время последующего вдоха инструктор пассивно усиливает раскрывание рта.

Для релаксации наружных крылонебных мышц больной смещает на вдохе нижнюю челюсть в пораженную сторону против сопротивления собственной руки, на выдохе челюсть пассивно смещается в противоположную сторону. При двухсторонней релаксации указанных мышц в первую фазу упражнения челюсть активно выдвигается вперед наподобие ящика письменного стола и пассивно задвигается назад во вторую фазу.

Занятия гимнастикой продолжаются 20-30 минут и повторяются 2-3 раза в день, однако, они не должны быть слишком нагрузочными и при малейших признаках утомления их следует прекращать.

Массажные воздействия начинают со здоровой стороны лица и жевательных мышц. На фоне очень легких поглаживаний и вибрации больному предлагают максимально расслабить мышцы здоровой половины лица. В жевательной мускулатуре массаж носит точечный разминающий характер. Помимо височно-нижнечелюстных и жевательных мышц внимание уделяется мышцам диафрагмы рта, а также мускулатуре, прикрепляющейся к подъязычной кости. Особо болезненные триггерные точки помечаются фломастером, в дальнейшем в них с помощью инсулинового шприца вводится новокаин с румалоном (см. раздел 6.2), кислород или ставятся на 20 минут акупунктурные иглы.

Рис. 18. Формообразующий "скульптурный" (лепящий) массаж лица.

На больную половину лица после нескольких минут вводного классического массажа воздействуют специальными формообразующими ("скульптурными") приемами. Их суть сводится к воссозданию пальцами массажиста естественных складок лица. Особое внимание уделяют "вылепливанию" носогубной лобных и надпереносных складок (Рис. 18).

С помощью продольного растирания, разминания, потряхивания и мелкоточечной вибрации, направленных по ходу пучков пораженных мимических мышц и проводимых как снаружи, так и с внутренней поверхности ротовой полости, добиваются возбуждения в них миотатических рефлексов, что проявляется усилением контурирования мышечных пучков под кожей или слизистой. Воздействия должны быть строго дозированным, нельзя допустить эффекта торможения мышц.

Не надо боятся раннего назначения ЭС, которая помимо электрогимнастики мышц обладает выраженным гиперемирующим и анальгезирующим эффектом. Если парез мимической мускулатуры сопровождается болевыми проявлениями, вначале необходимо снять боль, а затем проводить стимуляцию.

С этой целью могут быть использованы аппараты: "Нейропульс", "Физиотрон", "Амплипульс", УЭИ-1, ЭСУ-2, ЭСИ-01, "Стимул-2", СНИМ-1, "Миотон", "Бион" и др. Удобно, когда прибор снабжен диэлектрическими ручными держателями для каждого электрода и педалью для прерывания стимулирующих импульсов, иногда в комплект поставки входит раздвижной биполярный держатель, наподобие щипцов, снабженный кнопкой-прерывателем. Процедура должна выполняться врачом. Применяются электроды площадью 2-4см².

Обычно один электрод (анод) устанавливается между наружным слуховым проходом и сосцевидным отростком, а другой (катод) – в зависимости от стимуляции конкретной группы мышц: для стимуляции лобной мышцы – в область виска; круговой мышцы глаза – внутренний угол орбиты; мышц переносицы - на спинке носа; носогубной складки и крыла носа - в области верхней губы; круговой мышцы рта – в области угла рта; мышц подбородка - на подбородке.

Как правило, денервированные мышцы не реагируют на короткие электрические импульсы, поэтому для их стимуляции индивидуально подбирают токи продолжительностью от 100 до 1000мс. Чем глубже парез, тем более продолжительным должен быть импульс - 100, 200, 600мс. Длительность паузы между отдельными импульсами должна быть в 3-5 раз больше, чем сам импульс. Наиболее универсальной является прямоугольная форма импульса, наименее болезненной - трапециевидная. При реиннервации продолжительность импульса последовательно уменьшается.

Нельзя стремиться усилить сокращение мышцы бесконечным повышением амплитуды сигнала. Сила тока должна быть минимальной при получении максимального двигательного ответа, не распространяющегося на соседние мышцы, в противном случае можно усугубить "контрактуру антагонистов". Если нельзя избежать раздражения соседних здоровых мышц, следует применять более щадящие трапециевидные импульсы.

Необходимо следить, чтобы раздражаемые мышцы не проявляли признаков утомления, которые выражаются в уменьшении силы мышечного сокращения. Это значит, что времени на восстановление активности мышечного волокна не хватает, поэтому паузы должны быть более продолжительными. Желательно ограничивать отдельные сеансы 20-30-40 сокращениями мышцы и повторять их несколько (5-6) раз в день.

В случаях сохранения минимальной произвольной активности, ее следует обязательно сочетать с сокращениями мышц, возникающими под влиянием ЭС.

При использовании для ЭС аппарата "Амплипульс" показаны следующие параметры СМТ: режим переменный, род работы II, частота модуляции 100-70Гц, глубина модуляции - 75%, соотношение посылок и пауз - 2:3сек, амплитуда тока - до получения сокращений средней силы (20-40мА). Однако очень вялые параличи СМТ стимулировать не стоит, так как они более приспособлены для

анальгезии. При умеренно выраженном парезе ЭС можно проводить и однополупериодными (ОП) диадинамическими токами.

Если мышца не реагирует на импульсный ток - назначают электрофорез прозерина, дибазола, а также проводят активное лечение нейростимуляторами и нейромедиаторами (церебролизин, актовигин), а затем вновь повторяют ЭС.