Вале Ткачук 24 года, она лежит в терапевтическом отделении по поводу инфекционного неспецифического полиартрита. Несмотря на многолетнюю длительность заболевания, в больницу она попала в первый раз. При направлении ей был поставлен диагноз ревматизма, но в стационаре врачи склонны трактовать заболевание, как ревматоидный полиартрит.

Первый вопрос об амбулаторной карте. Её ни субординатор, ни лечащий врач не видели, хотя она лежит в шкафу у старшей сестры. А я, как старый бюрократ, люблю полистать истории болезни и амбулаторные карты. По нашей просьбе её сразу приносят. Она начата 4 года назад, когда Вале был 21 год. Вот краткие выписки из этой карты.

21 год.

Рентгенография левого коленного сустава: костных изменений не определяется.

22 года.

23 августа.

Жалобы на боли в левом коленном суставе в течение 3 дней. Боли усиливаются при ходьбе. Объективно: резкая деформация и отек левого коленного сустава. Ограничение активных движений.

Диагноз: синовит левого коленного сустава в стадии обострения. Согревающий компресс с мазью Вишневского.

Вряд ли хирург написал бы «в стадии обострения» при 3-дневном заболевании. По-видимому, из анамнеза он понял, что речь идет о хроническом заболевании, хотя и не записал этого.

1 сентября.

Отек держится. Произведена пункция – извлечено 250 мл серозной жидкости. Тугая повязка.

7 сентября.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Отек спал. Движения свободные. Жидкость в суставе не определяется.

К сожалению, весьма характерно, что местное поражение расценивается, как местное заболевание. Поэтому поле зрения врача очень узкое, в него не попало ничего, кроме левого коленного сустава. Смело произведена пункция, диагноз для врача ясен, извлеченная жидкость даже не направлена в лабораторию. Тугая повязка, больная вылечена. Все.　

23 года.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в области коленного сустава. Левый коленный сустав увеличен в объеме, движения ограничены, болезненны. Больна около 6 лет. Травма 6 лет назад.

Диагноз: травматический бурсит.

В крови: лейкоцитов 7 тыс., РОЭ 8 мм в час.

Эритемные дозы кварца, затем УВЧ.

Трудно сказать, это то же обострение, что было в прошлом году, или новое. Появилась запись, что длительность заболевания 6 лет и ему предшествовала травма, но о течении и проявлениях этого заболевания мы опять ничего не знаем. По-видимому, физиотерапевтическое лечение помогло, так как в течение следующего года больная в поликлинику не обращалась.　

24 года.

Рентгенография обоих коленных суставов: патологических изменений не обнаружено. Органы грудной клетки: без изменений.

Хирург: острый артрит с явлениями синовита. От оперативного лечения отказалась.

Терапевт: кровь на ревмопробы и белковые фракции.　

Какую операцию предлагал сделать хирург? Почему на этот раз заболевание названо острым? Как бы то ни было, но отказ от операции автоматически вызывает передачу больного терапевтам. И, подобно тому, как хирург, прежде чем записать свое мнение, направил больную на рентгенографию суставов, терапевт откладывает свою запись до получения результатов лабораторных исследований.

Осмотр ревматолога:

Жалобы на боли в коленных суставах. Больна 7 лет, заболел левый коленный сустав, лечилась у хирургов по поводу бурсита. Сейчас заболел другой коленный сустав.

Левый коленный сустав утолщен, сгибание в нем не полностью. Правый менее отечен, но движения ограничены, болезненны. Пульс 80 в минуту. Систолический шум на верхушке. АД 100/70. Живот мягкий б/б. Печень не увеличена, отеков нет. Ревмопробы завышены.

Диагноз: ревматизм, активная фаза, активность 2, кардит. Недостаточность митралного клапана. Больная нуждается в стационарном лечении.

Конечно, анализируя амбулаторные записи, надо всегда помнить о том постоянном цейтноте, в условиях которого работают поликлинические врачи. Не столько вина, сколько беда. Но все-таки. Пока болел один сустав, больная наблюдалась у хирургов. Заболел второй – перешла к терапевтам. После изучения амбулаторной карты никакой ясности нет. Но ведь по этим данным хирург уже решил, что надо делать операцию и только отказ больной предупредил её. Интересно, а что он собирался отрезать?

Очень странной представляется запись ревматолога. Указана активность, да еще уточнена степень её, врач назвала кардит и не упомянула о суставах. Случайно забыла или сознательно обошла? Даже то немногое, что мы знаем о суставных проявлениях у Вали, позволяет сомневаться в ревматическом характере этого заболевания. Если бы ревматолог отнесла артрит к ревматизму, она, наверное, кроме кардита, упомянула и полиартрит. В противном случае для суставного синдрома неревматической этиологии следовало бы подыскать какую-то иную формулировку. Но если суставной синдром в ревматизм не укладывается, то что, собственно, говорило за ревматизм? Анамнеза нет, субъективные симптомы не указаны, из объективных – один систолический шум. Маловато будет. Перкуторных и пальпаторных данных, относящихся к исследованию сердца нет, характеристики систолического шума нет, сработал бездумный рефлекс по типу короткого замыкания: систолический шум на верхушке – недостаточность митрального клапана.

А где обоснование для диагностики кардита? Попробуйте вспомнить симптомы ревмокардита, ни одного из них в описании не приведено. Правда, сам систолический шум на верхушке может быть одним из признаков кардита, но не в большей степени, чем порока, и взятый в отрыве от всего остального ни о чем не говорит.

Активность определена с завидной точностью – 2 степень. Критерии этого элемента диагноза? Анамнестических и физикальных нет, о температуре не упоминается, количество лейкоцитов, РОЭ, белковый спектр нормальны. С-реактивный белок +. Иначе говоря, вся диагностика активности держится на слабо положительной реакции на СРБ. Основание, более чем шаткое. Ведь наличие СРБ не говорит ни о чем, кроме как о каком-то слабом воспалительном процессе.

Таким образом, изучение амбулаторной карты дает больше отрицательных, чем положительных данных.

Мы приглашаем больную и начинаем собирать анамнез. Вот что выясняется.

Валя заболела много лет назад (точно не помнит), когда внезапно, без всякой видимой причины резко опух левый коленный сустав. Обратилась в детскую консультацию. Эта деталь позволяет уточнить время начала заболевания. Валя помнит, что из детской консультации она перешла в поликлинику для взрослых через несколько месяцев от начала заболевания. Значит, когда ей еще не было 15 лет. Сейчас ей 24 года, следовательно она заболела 9 лет назад.

Боли были не очень сильными. Врачи говорили, что, наверное, она ушибла колено и вызвала растяжение связок, хотя сама она о травме не помнит. Были назначены солевые компрессы, дали костыли. «Один день попрыгала на костылях и забросила их». На второй день опухоль заметно уменьшилась, боли почти прекратились, еще через два дня почувствовала себя здоровой.

Однако с тех пор периодически, один-два раза в месяц, без всякой видимой причины левый коленный сустав вновь отекал. При этом он резко увеличивался в объеме, появлялась болезненность при сгибании колена, иногда больно было наступать на левую ногу. Температура в это время не повышалась, общее состояние не страдало. Обычно на 2-3 день отечность начинала уменьшаться и через3-6 дней проходила полностью. Много раз проводилось физиотерапевтическое лечение: кварц, УВЧ, но, как рассказывает больная, и без этих процедур отечность и болезненность проходили в те же сроки. Ей давали освобождения от уроков физкультуры, которыми она почти не пользовалась. Через день-два после схождения отека бегала, принимала участие в школьных соревнованиях.

Степень выраженности отека левого коленного сустава во время этих приступов бывала различной, болевые ощущения соответствовали степени отечности, хотя в общем отек всегда превалировал над болью. При небольшой отечности продолжала учебу и работу, при значительной – обращалась к врачу, но освобождениями от работы не пользовалась. В поликлинике наблюдалась хирургами, которые ставили диагноз посттравматического хронического бурсита. По совету хирургов сшила себе из резинок надколенник, когда опухает сустав надевает его и чувствует себя лучше. Сезонности этих приступов нет, с погодой они не связаны, с месячными циклами связи тоже нет.

Около двух лет назад, после родов, такое же опухание появилось в области правого коленного сустава. С тех пор приступы протекают в довольно строгой последовательности – один раз опухает левый коленный сустав, другой – правый. Иногда второй сустав опухает, как только проходит опухоль в первом, но одновременного поражения обоих суставов никогда не было. Приступы стали частыми, примерно до трех раз в месяц. Другие суставы никогда не поражались.

Работа у Вали сидячая, она телефонистка на междугородной станции. Больничными листами, по-прежнему, не пользуется. Иногда в период отечности колена ходит нормально, иногда чуть прихрамывает. Один раз наступать на ногу было больно и на работу её провожал муж. Года два назад, во время одного из таких приступов хирурги сделали пункцию коленного сустава, откачали светлую прозрачную жидкость. Характер и частота приступов после этого не изменились. Кто-то предложил ей операцию на коленных суставах, от которой она отказалась. Недавно была направлена к ревматологу, который, выслушав сердце, сказал, что у неё порок сердца, ревматизм, и направил в стационар. Болеет ангинами очень редко, никакой связи суставных приступов с ангинами не замечала.

Месячные с 15 лет, регулярные, через 28 дней. Во время беременности суставы почти совсем не беспокоили – «только раз и то чуть-чуть». Первый приступ обычной выраженности развился через 3-4 дня после родов. Ребенка кормила грудью до 5 месяцев, потом кончилось молоко. Кормление и его прекращение на болезнь суставов не влияло.

Состояние удовлетворительное. Ходит свободно. Коленные суставы не деформированы, контуры их симметричны, кожа над ними не изменена. Активные движения в полном объеме, свободные и безболезненные. Вальгусной или варусной деформации при стоянии нет. Углубления по бокам от надколенников выражены хорошо. Выпячиваний в области надпателлярных заворотов суставных сумок нет. Пальпация суставов безболезненна, местных изменений температуры нет, баллотирование надколенников не выявляется, выпот в суставах не определяется, отечности периартикулярных тканей нет. Хруст в суставах пальпаторно и аускультативно не определяется. Мышечная сила сгибателей и разгибателей достаточна, признаки атрофии мускулатуры не заметны.

При осмотре шеи отмечено небольшое увеличение щитовидной железы. При пальпации увеличение имеет диффузный характер, соответствует 2 степени зоба, ткань щитовидной железы мягкая, без очаговых уплотнений. Сосудистые шумы над щитовидной железой не выслушиваются.

Пульс ритмичный 76 ударов в минуту. АД 110/70. Верхушечный толчок не усилен и не смещен, границы относительной сердечной тупости нормальные, тоны ясные, акцентов и приглушений нет. На верхушке выслушивается мягкий систолический шумок с малым ареалом распространения, более четко определяемый в клиностазе. Легкие и органы брюшной полости без отклонений от нормы.

Обнаруженная гиперплазия щитовидной железы требует дополнения анамнеза, и следует новая серия вопросов. Повышенной потливости нет, жару переносит хорошо, вес за последние годы стабильный, не худеет, одевается не легче, чем окружающие. Стул нормальный, тенденции к послаблению нет. Сама себя считает спокойной. Работает телефонисткой, «а там, сами знаете, всякое бывает». Среди других телефонисток её считают наиболее спокойной и выдержанной, постоянно ставят на самые трудные, «нервные» участки. «Девчата даже удивляются, когда Валя работает, никакого крика не слышно». По анамнезу явления тиреотоксикоза не чувствуются. Нет исхудания, гипергидроза, тремора пальцев вытянутых рук, глазных симптомов.

Вот, собственно и все. Температура, анализы крови и мочи нормальны.

Диагноз ревматизма, и тем более, порока сердца мы отклонили легко. Потом начали раздумывать над ревматоидным артритом. 9-летний анамнез, изолированное поражение только коленных суставов, частые многократные очень короткие атаки с почти регулярной повторяемостью, преобладание отека над болью, полное восстановление функции, отсутствие температурной реакции, изменений в крови, утренней скованности, атрофии мускулатуры, рентгенологических изменений в суставах – все это не укладывалось в типичную форму ревматоидного полиартрита.

Ясно, что заболевание рецидивирующее и доброкачественное. Многократное повторение воспалительного процесса в одном и том же суставе могло уже и потерять свою доброкачественность. Может быть это не воспалительная экссудация? Аллергия? Какой-нибудь рецидивирующий аллергический синовит или гидрартроз?

Снова возвращаемся к анамнезу. Теперь ищем аллергические проявления: крапивницу, вазомоторный ринит, сыпи, непереносимость запахов, отдельных видов пищи, медикаментов, гиперреакцию на укусы комаров. Я очень ценю последний тест, он иногда помогает выявить по анамнезу аллергию там, где остальные вопросы не помогают. Но в данном случае не помог и «комариный тест» - никаких признаков аллергии.

Я предложил студентам самостоятельно порыться в книгах. На следующий день они пришли разочарованные, ничего не нашли. «А где искали?». Интересно, что все, кто искал, взяли только одну книгу – «Болезни суставов» М.Г. Астапенко и Э.Г. Пихлак, и ничего похожего не нашли. Один из студентов сказал, что эта книга уже устарела, она издана в 1966 году, почти десять лет назад, может быть тогда еще не знали про такое заболевание, а более свежих монографий он не нашел.

Как ни забавно такое мнение, но с ним приходится сталкиваться не так уж и редко. Студенты и даже молодые врачи часто считают, что книги, изданные более десяти лет назад, безнадежно устарели и пользоваться ими уже не стоит. Но я с собой привез несколько книг разного «возраста» и мы начали их листать.

Вот «Ревматология» под редакцией В.Т. Цончева, изданная в 1965 году. С моей точки зрения – новая, по мнению студентов – старая. Находим главу, которая называется «Интермиттирующий (перемежающийся) гидрартроз». Читаем: «Редкая форма воспаления суставов, характеризующаяся хроническим рецидивирующим синовитом и водянкой сустава. ... Встречается чаще всего в возрасте от 20 до 40 лет. Клиническая картина характеризуется выпотом сустава; обычно поражается коленный сустав, иногда оба сустава. Реже процесс охватывает голеностопные, тазобедренные суставы и чрезвычайно редко суставы верхних конечностей. Приступ сопровождается некоторой болезненностью пораженного сустава и ограничением его подвижности; изменений со стороны кожи, а также мышечных спазмов и общей реакции организма не отмечают. Температура нормальная, РОЭ не ускорена, общее состояние вполне удовлетворительное. Приступ длится несколько дней, почле чего наступает полное восстановление. Интервалы между двумя приступами длятся от нескольких дней до месяца, реже – дольше».

Вот «Введение в клинику заболеваний суставов» М.М. Дитерихса, изданная в 1937 году. «Возвратная водянка суставов. Это заболевание выделялось в особую группу, так как ни этиология, ни патогенез его до сих пор не были выяснены. Относить сюда следует только чистые случаи периодического (через 2-14 дней) наступления приступа опухания сустава с выпотом, держащегося 2-3 дня. Объяснить приступ ничем не удается. Болезненно и безлихорадочно нарастает выпот в суставе, затем постепенно исчезает. Такие приступы наблюдаются иногда целыми годами (до 18 лет). Подвержены оба пола одинаково. Затрагиваются почти исключительно коленные суставы. Количество выпота в сустав разнообразно – иногда оно значительно, иногда крайне мало. Если выпот велик, появляются боли и даже очень значительные... можно думать о влиянии половых желез (у женщин наблюдается прекращение заболевания в течение беременности) ... исключить возможность аллергического происхождения в настоящее время крайне трудно» (стр. 304-305).

Вот «Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения» Н.А. Вельяминова, изданное в 1924 году с указанием, что этот труд был написан в 1917-1918 годах. В разделе «Перемежающийся артрит» он указывает, что первый известный ему случай был описан в 1845 году, а в руководстве Нотнагеля (это последние годы XIX века) Шлезингер посвятил этому заболеванию целую главу – монографию.

« Под указанным названием разумеют периодическую, через известные промежутки времени повторяющуюся водянку одного или нескольких суставов, причем в промежутках в суставах не имеется никаких патологических явлений.

Чаще всего заболевает коленный сустав – один или оба ... Оба пола заболевают почти одинаково часто ... Наибольший процент заболеваний падает вообще на возраст между 11 и 40 годами ... я укажу, что из 24 женщин 8 были в возрасте от 11 до 20 лет, - период полового развития, и 9 в возрасте от 21 до 30 лет – период развития половых функций.

Картина болезни представляет типичную водянку сустава, продолжающуюся несколько дней, с довольно большим количеством жидкости в суставе. Появляется приступ чаще внезапно, через промежутки времени одинаковые, но не всегда. Тянется приступ обыкновенно несколько дней, редко больше 8 дней и менее, чем один целый день. Промежутки бывают иногда в да-три дня, обычно 5-6-7-8-9 дней наблюдались промежутки в 11-13 дней и две недели. Большей частью приступ протекает без лихорадки....

Нарастает опухоль до 2-3 дней, а потом постепенно исчезает. Боли иногда бывают во время приступа, иногда их вовсе не бывает. Наступают такие приступы иногда целыми годами... особенно интересен тот факт, что почти всегда во время беременности и некоторое время после неё приступы совершенно прекращались. ... Шлезингер ... рассматривает это поражение суставов как ангионевроз с секреторными расстройствами.» (стр. 374-375).

Да, согласитесь, что прогресс в изучении этого заболевания за три четверти века не очень поражает воображение. Кажется, мне удалось убедить студентов в том, что терапия создалась не за последние годы, что замечательные клиницисты прошлого умели наблюдать и описывать больных так, что и сегодня их работы можно читать не только как исторические, но и как клинические.

В той же книге Вельяминов пишет: «... из среды теперешних врачей и даже преподавателей все больше и больше исчезает классический тип клинициста и «практического врача». Современный врач или молодой ученый – учитель клинического предмета – гордится своими, если так можно выразится, энциклопедическими познаниями в основных медицинских науках, у него имеются работы (большей частью написанные под чужим руководством) по физиологии, общей патологии, бактериологии, серологии, патологической анатомии, он хороший микроскопист и экспериментатор, он очень ученый, но ...он не знает больного и ,странным образом, мало интересуется им; он не умеет наблюдать, не умеет клинически мыслить ... он идет не от больного в лабораторию, а из лаборатории к больному ...Например, современный молодой хирург, может быть отлично знает строение ворсинки сустава, может вырастить культуру какого угодно микроба, он умеет искать спирохету, но не может отличить в клинике типичного туберкулезного артрита от сифилитического, токсического, подагрического и обратно ... одним словом, современный врач наш, по своему образованию – не клиницист и не практический врач, он смотрит на больного, не как на такового, а склонен смотреть на него, как на объект для научного исследования. Это очень крупное уклонение в сторону образования нашего врача, ибо все же главнейшая цель медицины – помощь больному. ... виню я в этой ошибке наши факультеты и наших клиницистов: факультеты – за то, что они неправильно распределяют занятия учащихся, слишком перегружают их теоретическими знаниями и слишком в этом отношении требовательны; клиницистов – за то, что они не защищают перед факультетами интересов клиники ...» (стр. 9).

Разве это уже история?

Возвращаясь к Вале, надо признать, тождество описанной клинической картины с её заболеванием весьма полное. Единственное заболевание суставов, с которым его следует дифференцировать – это так называемый палиндромный ревматизм, редкое, своеобразное и малоизученное заболевание. Цончев указывает, что в литературе описано всего 35 случаев этой болезни. Думаю, что эта цифра резко занижена, мне пришлось наблюдать два таких случая. Палиндромный ревматизм с интермиттирующим гидрартрозом сближают повторные кратковременные многократные суставные атаки, отсутствие общей реакции организма, полное восстановление функций вне приступов. Однако более характерным для палиндромного ревматизма является редкость поражения коленных суставов, более частое вовлечение в процесс мелких суставов кистей и стоп, покраснение кожи над пораженными суставами, большая краткость приступов, иногда всего несколько часов, более выраженные болевые ощущения, нерегулярность повторных атак.

Значительно труднее обстояло дело с лечением. С редким единодушием все авторы, и старые, и новые, указывают на отсутствие убедительных результатов от всех применявшихся методов лечения. Я решил попробовать делагил, учитывая его противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, малую токсичность, возможность длительного применения, доступность препарата, легкость проведения курса в амбулаторных условиях. Мы договорились с Валей, что она будет вести дневник, отмечая дни, когда опухает то левый, то правый суставы. Кроме того, мне хотелось иметь сведения о динамике степени опухания суставов. Просить Валю ежедневно измерять окружность суставов сантиметровой лентой не стоило, точность этих измерений может быть мала, один раз забудет, другой – прикинет на глазок. Мы пошли на упрощение регистрации: когда появлялась опухоль, Валя в дневнике ставила кружок, если на следующий день опухоль увеличивалась, она рисовала больший кружок и наоборот. В итоге получилась интересная схема. По техническим условиям я не мог привести её здесь, но я превратил её в таблицу, заменив кружки обозначением их диаметров в миллиметрах. Как вы понимаете, эти цифры носят сугубо относительный характер, но даже в таком виде они помогают ярче представить динамику течения процесса. Конечно, для объективизации результатов лечения следовало бы провести такую регистрацию в течение нескольких месяцев до начала лечения, но начинать с курса плацебо мне не хотелось. Я больше чувствовал себя врачом, чем исследователем.

Вот как протекала болезнь после назначения делагила по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Октябрь Ноябрь

Дата 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Прав. 1 3 5 2 1 1 5 3 2 1 5 3 1

Лев. 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1

Ноябрь Декабрь

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Прав. 2 4 2 1 2 1

Лев. 2 4 2 2 2 2 2

Декабрь

Дата 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Прав. 1 2 2 1

Лев. 1 2 1

Январь

Дата 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Прав. 2 3 4 5 3 2 1

Лев. 2 4 3 1

Когда Валя принесла мне свой дневник, то выяснилось, что делагил она принимала только один месяц с 20 октября до 21 ноября, а потом прем его прекратила, решив, что курс закончен. С середины января она начала второй курс делагила в той же дозировке и продолжала его четыре месяца, но регистрацию прекратила. Сама она считает, что эффект есть, но небольшой.