Глава 35

Котов, 55 лет, был доставлен в больницу каретой скорой помощи. В сопроводительном листе указан диагноз: «Бронхиальная астма, отек легких». На дому было сделано:

Эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно

Но—шпа 2 мл внутримышечно

Эфедрин 1,0 внутримышечно

Кордиамин 2 мл внутримышечно

Новокаинамид 10% 5,0 внутривенно

Супрастин 1,0 внутримышечно

Поступил в стационар в 7.10.

Со слов дочери, приехавшей вместе с больным: накануне вечером ему стало плохо, что болело не знает, так как живет отдельно. Жена тоже больная, с трудом дошла до дочери, которая и вызвала скорую помощь.

Страдает сахарным диабетом, в этом году лежал в терапевтическом отделении.

Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Диффузный цианоз лица. Дыхание клокочущее, слышимое на расстоянии, 32 в минуту. В легких масса крупнопузырчатых влажных хрипов по всем легочным полям. Пульс 104 – 106 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 100/70. Из-за хрипов тоны сердца плохо прослушиваются. Живот увеличен в объеме, печень прощупать не удается. На голенях отеков нет.

Диагноз: гипертоническая болезнь III стадии. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Хроническая коронарная недостаточность, осложненная острым, возможно, повторным инфарктом миокарда. Атеросклеротический кардиосклероз. Сахарный диабет.

Дежурный врач оказался в очень трудной ситуации. Больной в бессознательном состоянии, анамнеза нет, дочь тоже ничего не знает. У больного клиническая картина отека легких, который может быть осложнением многих самых различных заболеваний. Диагноз основного заболевания может быть поставлен только предположительно. Отек легких у мужчины 55 лет с сахарным диабетом – скорее всего можно подумать об инфаркте миокарда. Все остальные диагнозы, перечисленные дежурным врачом, явились результатом попытки облечь в точную формулу возможное, но совершенно не доказанное фактами представление. Это относится и к гипертонической болезни, симптомов которой у врача не было, и к атеросклерозу аорты, и к хронической коронарной недостаточности. Это совершенно спекулятивная, умозрительная конструкция для выполнения чисто административного требования: «при поступлении в больницу диагноз должен быть сформулирован и вынесен на лицевую сторону истории болезни». И в процессе выполнения этой формальной задачи из диагноза выпала самая важная часть – «Отек легких», именно она требовала неотложных мероприятий.

Тактика врача определялась синдромом отека легких. Была начата ингаляция кислорода с антифомсиланом, начато внутривенное капельное введение физиологического раствора, куда добавили 125 мг гидрокортизона, 4 мл кордиамина, 2 мл 0,2% раствора норадреналина, и 0,75 мл строфантина. Через полчаса внутривенно было введено 4 мл лазикса.

Я смотрел больного в 9.00. состояние его, по-видимому, ухудшилось, Пульс был 120 в минуту, АД 160/110, число дыханий 40 в минуту. В сознание он так и не приходил, разницы в тонусе мускулатуры рук и ног не было, патологические рефлексы не определялись, запах ацетона не ощущался, следов инъекций инсулина на коже не было. Мы начали внутривенное капельное введение арфонада, АД было снижено до 100/60, однако явления отека легких не уменьшались. На ЭКГ не было признаков инфаркта миокарда, признаков гипертрофии левого желудочка тоже не было. Над лобком определялась тупость растянутого мочевого пузыря, с момента поступления мочеиспускания не было. Катетером спустили 500 мл мочи насыщенного красновато-желтого цвета. Из лаборатории сообщили, что сахар крови 120 мг%.

Через полчаса больной скончался.

Предположение об инфаркте миокарда на секции не подтвердилось, атеросклероз коронарных артерий был выражен весьма слабо. Кроме отека легких, вся верхняя доля правого легкого представляла собой классическую картину красного опеченения. При движении ножа по поверхности разрезанной доли легкого выступал жидкий экссудат серовато-гнойного вида. Я подумал, что еще через день-два здесь, наверное, образовалось бы сплошное гнойное расплавление. Возможно, что по этиологии эта пневмония была стафилококковой.

Таким образом, я не смог распознать крупозную пневмонию. При анализе этого случая следует разобрать два вопроса. Первый: можно ли было поставить правильный диагноз?

Уже после секции из лаборатории пришел анализ крови:

Токсическая зернистость нейтрофилов 80 %

Сейчас, глядя на этот анализ, мы можем сказать, что он был характерным, и даже типичным, для крупозной пневмонии. Но поставил бы я правильный диагноз, получив этот анализ прижизненно? Наверное, я расценил бы эту кровь, как «септическую» и стал бы думать о каком-то гнойном процессе. Остро развившаяся кома с отеком легких у больного диабетом – острый пиелонефрит, апостематозный нефрит, пневмония, некроз коры почек?

На другой день в клинику была доставлена амбулаторная карта Котова.

Он наблюдался в поликлинике около двух лет. В прошлом году обращался по поводу катара верхних дыхательных путей, затем ставили диагноз хронической пневмонии. Полгода назад лежал в больнице по поводу пневмонии, тогда же был обнаружен сахарный диабет. Компенсация была достигнута на 24 единицах инсулина, потом он был переведен на букарбан, с полной отменой инсулина. Уже после выписки из больницы Котов дважды посещал эндокринолога, три месяца и месяц назад, состояние было удовлетворительным, сахар крови 72 и 118 мг%. Пять недель назад была сделана рентгеноскопия органов грудной клетки: «отклонений от нормы не обнаружено». Накануне поступления в стационар, т.е. позавчера он вызвал врача на дом.

Посещение на дому.

Два дня назад повысилась температура до 39є, был сильный озноб в течение двух часов, усилилась одышка. Вызывали скорую помощь, делали какие-то уколы, состояние несколько улучшилось. В настоящее время беспокоит одышка, кашель с мокротой, слабость. В легких жесткое дыхание, больше справа, масса сухих и влажных среднепузырчатых хрипов справа. Тоны сердца глухие. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Брюшные органы без особенностей.

Диагноз: хроническая пневмония в стадии обострения. Хронический бронхит.

Назначения: тетрациклин, отхаркивающая микстура, горчичники, теофедрин при усилении одышки.

Это было позавчера днем или утром. А к вечеру его состояние ухудшилось, вчера утром скорая помощь доставила его в больницу, и через 3 часа он умер.

Теперь можно сказать, что если бы вчера утром мы располагали этими данными, правильный диагноз мог быть поставлен. Хотя все равно, диагностика была бы запоздалой, шли четвертые сутки от начала заболевания.

Второй вопрос: можно ли было изменить исход заболевания, проще, спасти больного, при другой тактике ведения больного.

Вероятнее всего, полноценная антибиотическая терапия, начатая в первый или второй день заболевания, могла бы предотвратить летальный исход. Принимал ли он тетрациклин, назначенный на третий день и в каких дозах, теперь уже не узнать. А выбор тетрациклина, кончно, был связан с возможностью применения per os, без, технически гораздо более сложных на дому, инъекций. Могли ли изменить исход антибиотики, если бы назначили их за три часа до смерти, уже в состоянии комы и отека легких? Едва ли. Хотя, конечно, их следовало назначить, как только появилась мысль о воспалительном процессе. К сожалению, она появилась у меня только после получения анализа, т.е. уже после смерти больного.

Смерть от пневмонии, тем более крупозной, встречается далеко не так редко, как это порой кажется нашим выпускникам. Было время, когда упоенные могуществом антибиотиков, мы решили, что пневмония побеждена. Нашлись администраторы от медицины, объявившие, что «от пневмонии не умирают». Выводом из этого тезиса появилось положение, что умереть от пневмонии можно только в результате ошибки и в каждом случае надо искать виновного. Тщательный анализ каждого летального исхода стали заменять накачками, проработками и наказаниями. Смерть от пневмонии стала расцениваться как ЧП. Она стала одним из очень удобных показателей качества работы терапевтической службы. Чиновникам от медицины стало легко и удобно оценивать и сравнивать города и веси. И, как всегда, нашлись те, кто хотели обязательно стать отличниками. Врачей упрекали, распекали, наказывали за случаи смерти от воспаления легких. Но больные, особенно старые, иногда умирали. И врачи стали приспосабливаться. Из отчетов исчезли летальные исходы от пневмонии. На съездах стали звучать триумфальные рапорта. Больные теперь умирали от бронхоэктатической болезни, осложненной перифокальной пневмонией. А поскольку такой рубрики в отчетах не было, все эти случаи проходили по графе «прочие заболевания». Эта рубрика анализу практически не поддается. У ряда больных пожилого возраста на передний план очень удобно было выдвинуть атеросклероз. В моем архиве есть очень характерные истории болезни. Одну из них много лет назад я приводил в докторской диссертации.

Больной С. 62 лет, поступил в больницу с жалобами на сильную одышку в покое, тяжелое дыхание, боли в левой половине грудной клетки, кашель с мокротой, слабость.

Заболел остро, две недели назад: слабость, озноб, боли в груди. Кашель вначале сухой, потом с выделением мокроты. Неделю лежал дома, принимал какие-то таблетки. Состояние немного улучшилось, выехал в степь, но работать не смог. Слабость усилилась, появилась высокая температура, кашель с мокротой усилился. За три дня до поступления в больницу появился бред, отеки на ногах, усилилась одышка.

Не курит. Повторные воспаления легких в прошлом и позапрошлом годах. После лечения чувствовал себя хорошо, работал.

Состояние средней тяжести. Акроцианоз. Учащенное дыхание. Отеки на ногах. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца не расширены. Тоны приглушены. АД 125/80. В легких укорочение перкуторного тона в нижних отделах сзади, крепитирующие хрипы с обеих сторон. Печень не увеличена.

Диагноз: двусторонняя пневмония. Легочно-сердечная недостаточность II –III степени.

В соответствии с поставленным диагнозом врач назначил пенициллин, стрептомицин, инъекции камфоры и банки. Но уже на следующий день представление врача о диагнозе меняется.

Состояние прежнее. Беспокоит одышка в покое. Больной находится в полусидящем положении. Дыхание частое. Цианоз слизистых губ. В легких на всем протяжении влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия.

Диагноз: обострение бронхоэктатической болезни. Легочно-сердечная недостаточность III степени.

Как видно из этой записи, особых перемен в состоянии больного не произошло. Отмечено вынужденное положение. Может быть несколько усилились одышка и тахикардия, числовых характеристик этих симптомов не приведено, оценить их динамику нельзя. Накануне врач определил недостаточность II – III степени, теперь он обозначает её, как III степень.

В анамнезе повторные воспаления легких. Но этот факт врач знал и накануне. Нет никаких дополнительных подробностей, которые позволили бы врачу связать все эти пневмонии в единый хронический процесс с периодическими обострениями. Нет указаний на эмфизему легких или хронический бронхит. Не отмечен симптом «барабанных палочек». И тем не менее диагноз воспаления легких поспешно заменяется «обострением бронхоэктатической болезни».

В последующие дни состояние больного продолжало ухудшаться. Сохранялся кашель, усиливался цианоз, нарастали отеки и после 17 дней стационарного лечения больной скончался. В посмертном эпикризе диагноз сформулирован в следующем виде:

Атеросклеротический кардиосклероз. Н_III. Бронхоэктатическая болезнь.

Однако на лицевой стороне истории болезни окончательный диагноз выглядит так:

Кардиосклероз атеросклеротический. Сердечно-сосудистая недостаточность III степени.

Это весьма демонстративный пример искусственной замены диагноза. «От пневмонии не умирают», и как только у врача появились сомнения в благополучном исходе, он сразу постарался изменить первоначальный вариант диагноза. Так спокойнее. Для больного он сделал все, что мог, зачем же теперь навлекать на себя дополнительные неприятности.

В моем материале почти на 500 историй болезни умерших в стационарах от «атеросклеротического кардиосклероза», при анализе было выявлено 77 случаев таких, почти бесспорных пневмоний, это 18%. Иначе говоря, приведенная история болезни никак не может быть отнесена к казуистике. Следует, конечно, учесть, что эти материалы имеют 15-20-летнюю давность. В части этих случаев атеросклеротический кардиосклероз выдвигался на передний план для морального оправдания неэффективности лечения пневмонии. Но обычно за этими ухищрениями стояли сознательные попытки найти и представить другие причины смерти больных пневмониями. Такая тактика помогала снижению показателей летальности от пневмоний, но отнюдь не способствовала анализу качества ведения таких больных, выявлению дефектов в их лечении и преодолению этих ошибок. И несмотря на давность этих материалов, некоторую актуальность они сохраняют до сих пор.

В новейших руководствах по пульмонологии пишут, что больничная летальность при пневмониях не превышает 10%. В реферате из Чехословакии на 510 случаев пневмонии больничная летальность составила 9,5%. У больных после 60 лет эти показатели резко возрастают.

Среднереспубликанская больничная летальность при острых пневмониях в 1975 году составила 0,8%. При этом следует учитывать, что госпитализируется сравнительно небольшая часть больных пневмониями, в основном с наиболее тяжелыми формами. В Москве в 1973 году госпитализировался только один из пяти зарегистрированных больных с пневмониями.

Мы регулярно получали объемные статистические разработки, где показатели летальности были ранжированы по каждой области. Камчатка и Восточная Сибирь первыми отрапортовали своими годовыми отчетами, что у них от пневмоний больше не умирают. Москва и Ленинград несколько отставали, там лучше была патолого-анатомическая служба.

Но вернемся к нашему больному. Были ли использованы для его спасения все средства, которыми располагает современная медицина? Конечно, нет. Мы применили только то, что могли. Мы знали про аппараты управляемого дыхания, про бронхоскопические методы восстановления проходимости дыхательных путей, про гипербарическую оксигенацию, но у нас этого еще не было. Постоянно опережающее развитие науки приводит к тому, что мы знаем больше того, что можем. Наука уходит вдаль, а возможности технической и лекарственной обеспеченности отстают. Этот разрыв естественен, хуже то, что он увеличивается. Когда мы, врачи, в 1953 году слушали медицинские сводки о лечении И. В. Сталина, то знали, что при таких состояниях применяем то же лечение, используем те же препараты и не называлось ничего, кроме того, что было у нас. Какая патриархальность. Но потом в моей жизни такого уже никогда не было.