Глава 47
Люба Бурцева, 25-летняя медсестра, приехавшая в гости к родственникам из
Белоруссии, 21 апреля была направлена в терапевтическое отделение из
поликлиники.
Беспокоит резкая слабость, потливость, дрожь в теле, легкая тошнота.
Страдает сахарным диабетом с 8 лет, неоднократно находилась на
стационарном лечении. 8 раз были гипогликемические комы, гипогликемические
состояния по несколько раз в год, последний раз в феврале, когда находилась на
стационарном лечении. Колебания сахара крови от 700 – 800 до 180 – 200 мг%.
Последние годы принимает по 80 ед ИЦС и 20 ед. суинсулина. Ухудшение сегодня с
утра, получила обычную дозу инсулина, поела, а через 3 часа начала ощущать
нарастающую слабость, потливость, чувство голода, поела, но состояние не
улучшилось, присоединилась рвота. Обратилась к врачу, сахара и ацетона в моче не
было, направлена в стационар эндокринологом поликлиники. В приемном покое сахар
крови 117 мг%.
С детских лет признавали ревматизм, порок сердца. Весной и осенью получает
противорецидивное лечение бициллином и аспирином. Последние годы стала отмечать
одышку при ходьбе, отеки на ногах, увеличение печени, периодически лечится в
стационаре, принимает мочегонные препараты. Сейчас принимает дигоксин по 1
таблетке 3 раза в день. Более подробно собрать анамнез не удается из-за тяжести
состояния.
Состояние средней тяжести, адинамична, заторможена. В сознании. Резко
повышенного питания. Кожные покровы, особенно ладони влажные. Зрачки расширены,
реакция на свет сохранена. Дыхание везикулярное, перкуторно – легочный звук.
Границы относительной сердечной тупости: левая по срединноключичной линии,
правая – по правому краю грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны,
систолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной
артерии. АД 130/90. Пульс 80 в минуту удовлетворительного н/н. Язык влажен,
обложен, живот мягкий б/б. Стул без особенностй. Симптом Пастернацкого
отрицательный, дизурических расстройств нет. Отеков нет.
Диагноз: сахарный диабет, тяжелая форма, гипогликемическое состояние.
15.00. в отделении больной внутривенно было введено 20 мл 40% раствора
глюкозы, налаживалось в/в введение 5% раствора глюкозы, когда больная не стала
отвечать на вопросы. Срочно введено 1 мл адреналина, 50 мг гидрокортизона в/м, 6
мл 40% раствора глюкозы в/в. Больной стало несколько лучше, стала вступать в
контакт. Зрачки широкие, реагируют на свет. Кожа нормальной влажности. АД
140/70. пульс 100 в минуту. Язык чистый, живот мягкий б/б.
18.00.
Сахар крови 195 мг%. больная в контакт не вступает. На вопросы не
отвечает. Пульс 90, АД 120/80. Введено в/в 20 мл 40% глюкозы.
18.20.
Больная в сознании, отвечает на вопросы. Беспокоит тошнота, позывы на
рвоту. От еды отказывается. В/в капельно введено 500 мл 5% раствора глюкозы.
19.20.
Больная вновь без сознания. В контакт не вступает. Дыхание ровное, 18 в
минуту. Вв струйно 20 мл 40% глюкозы.
19.30.
В сознании, отвечает на вопросы. Рассказывает, что такие приступы бывают
довольно часто. Пульс 80. АД 110,70. рассказывает, что в Харькове в институте
эндокринологии находилась с ноября 1977 по февраль 1978 года. При выписке
получала 80 ед. ИЦС и 210 ед. суинсулина.
22 апреля.
Из записи зав. отделением: простой инсулин «не переносит». За время
наблюдения «приступы», наблюдаемые у больной, не совсем укладываются в картину
гипогликемии. Состояние удовлетворительное. Значительно повышенное питание.
Лунообразное, сальное лицо, акне. Стрии на животе, гирсутизм. Сознание ясное.
Язык влажен, слегка обложен. Кожные покровы нормальной влажности, пульс 80, АД
130/80. В легких чисто, тоны сердца приглушены. Живот мягкий б/б, печень не
увеличена.
Осмотры невропатолога и гинеколога: отклонений от нормы нет.
25 апреля.
Осмотр профессора. Больная страдает сахарным диабетом с 8 лет. В настоящее
время у больной периодические гипогликемические состояния со снижением сахара
крови до 90 мг%, несмотря на введение глюкозы и полную отмену инсулина. Обращает
на себя внимание кушингоидный статус больной, а также генетическая
предрасположенность ( болеет диабетом брат больной) учитывая, что больная
длительное время находилась на терапии инсулином по 100 ед. в сутки, а в
настоящее время без инсулина повышения сахара в крови не возникает, создается
впечатление о возможной сейчас инсуломе хвоста поджелудочной железы либо об
аденоме гипофиза. Учитывая рвоту, для возмещения энергетических потребностей
организма увеличить дозу глюкозы, вводить небольшие дозы инсулина дробно.
26 апреля.
Консилиум терапевтов и эндокринологов. Тщательное наблюдение за больной
свидетельствует о меньшей возможности наличия у больной инсуломы. У больной
имеется тяжелая форма сахарного диабета, лабильное течение с нарушением функций
печени. Рекомендуется введение 10% раствора глюкозы до 2 литров в сутки плюс 4-6
ед инсулина. Переливание плазмы или белковых кровезаменителей.
27 апреля.
Из переводного эпикриза: ... за время пребывания больной в стационаре
почти непрерывно вводились растворы глюкозы, Рингера, Филлипса. Больная получала
в сутки до 400 г глюкозы в пересчете на сухое вещество. Однако на этом фоне
продолжали возникать эпизоды с потерей сознания, из которых выходила только
после в/в введения 40% глюкозы от 20 до 80 мл. Сахар крови колебался от 98 до
180 мг%, несмотря на полную отмену инсулина. В моче ацетон не определяется.
Сахар мочи не более 1 – 1,5%. Осадок мочи, анализы крови, электролитный состав
без патологии.
Больная переводится в эндокринологическое отделение для уточнения
характера патологии и лечения.
Два раза мне рассказывали об этой больной, и в обоих рассказах фигурировала
такая фраза: «Она лежала у Баранова в Ленинграде и у Генеса в Харькове». Фраза
показалась мне странной, но больную я так и не видел. Попробуйте теперь сами
проанализировать все приведенные записи.
Вероятно, первое, на что надо обратить внимание, ни в одной из записей нет
описания приступа гипогликемии. Временами больная переставала разговаривать и
закрывала глаза. Никаких других симптомов никто не описал. Эти приступы больше
похожи на кратковременные состояния мутизма. Уровень сахара крови, проверенный в
это время, ни разу не был пониженным. И только гипноз рассказов больной о
постоянной гипергликемии, заставлял врачей увидеть в нормогликемии относительную
гипогликемию.
Люба получала парэнтерально громадные количества глюкозы, надо ли удивляться,
что у неё в крови иногда находили небольшую гипергликемию, также как и сахар в
моче. Наоборот, степень гипергликемии и глюкозурии при таких углеводных
нагрузках свидетельствовала об идеальном состоянии её инсулярного аппарата.
При поступлении она рассказала об имеющемся у неё пороке сердца, одышке,
отеках, увеличении печени, постоянном применении сердечных глюкозидов и
мочегонных. По-видимому, об этой части её анамнеза просто забыли, ибо ни порока,
ни декомпенсации у неё не нашли. Большое количество вводимых жидкостей должно
было усугубить сердечную недостаточность, тем более, что ни глюкозидов, ни
диуретиков больная не получала.
Помню, как при рассказе меня очень озадачила фраза: «лежала в Харькове у
Генеса». Дело в том, что профессор Генес, один из крупнейших в стране
диабетологов, является патофизиологом, а не клиницистом. У него вероятно есть
лаборатория, кафедра, но не клиника. Лежание у него Люба могла только
нафантазировать.
Что же это? Симуляция? Но тогда нужна цель. Она из другой области, значит
рассчитывать на оформление инвалидности не могла. Решила отдохнуть в стационаре?
Но отдых с бесконечными инъекциями и многочасовыми капельными вливаниями,
человек с нормальной психикой выбрать не может. Это явная психопатия, скорее
всего истерия.
В эндокринологическом отделении, куда поступила Люба, врачи обратили внимание
на отсутствие следов от инъекций инсулина. Для названной ею длительности диабета
и доз инсулина это показалось странным. Через несколько дней они отвергли
диагноз сахарного диабета. Показали больную психиатру, который патологии не
нашел, после чего больная выписалась по собственному желанию.
Я послал запрос в харьковский НИИ эндокринологии и через несколько дней
получил следующий ответ:
В ответ на Ваш запрос от 25 мая 1978 г. Сообщаем, что Бурцева Любовь
Петровна, 24 лет, жительница города Х. Гомельской области, находилась на
обследовании в клинике НИИ эндокринеологии и химии гормонов со 2 по 5 ноября
1977 года.
В клинику была переведена из 2 дорожной больницы г. Харькова, куда была
доставлена 31 октябра по поводу гипогликемической комы. Диагноз при поступлении:
гипоталамический обменно-эндокринный синдром, ожирение III
степени, с инсулинорезистентной формой сахарного диабета.
Со слов больной диабетом страдает 16 лет. Течение заболевания тяжелое, со
склонностью к гипогликемиям, кетоацидозу. В анамнезе 6 диабетических ком.
Постоянная декомпенсация углеводного обмена на фоне введения 170 ед. инсулина.
При обследовании в условиях клиники несоответствие жалоб больной,
клинических данных и лабораторных исследований дали основание усомниться а
анамнезе, рассказанном больной. При неоднократном исследовании в течение суток
уровень гликемии оставался нормальным. Диагноз сахарного диабета был отвергнут.
Больная проконсультирована психиатром, психических заболеваний не найдено.
Выписана из клиники с диагнозом: ожирение III
степени, нейро-эндокринная форма. По месту жительства послано письмо, в котором
отмечен факт аггравации.
Лечащий врач:
Главный врач:
Подписи и печать
Все понятно, но почему аггравация? Скорее всего этот термин использован в
качестве эвфемизма, марка института и деликатность сотрудников не позволила
выразиться прямее и резче.
|