P.S. при ректальном исследовании сфинктер плотно сжимает исследующий палец. Непроизвольно отделяется жидкий кал зеленого цвета с примесью слизи, без примеси крови.

Через час Семен Николаевич был доставлен в инфекционную больницу.

Жалобы на слабость, температуру, жидкий стул. Заболел 20 дней назад, когда появилась слабость, недомогание, по вечерам повышалась температура (но не измерял). С 1 сентября температура держится в пределах 38 – 39є, были ознобы, головная боль. Состояние ухудшилось 2 сентября, перестал выходить на работу, но к врачу не обращался. 7-8 сентября появился жидкий водянистый стул, рвоты не было. Сегодня сотрудники, посетившие его, вызвали скорую помощь.

Перенесенные заболевания: облитерирующий эндартериит. Живет в семье. Больных не было. Больной должен был ехать на курорт в Мацесту с 29 сентября. Летом часто купался в Волге. Имеет дачу в районе Волгоградского моря. Пил сырую воду.

Состояние тяжелое. Заторможен, бредит. В окружающей обстановке ориентирован, на вопросы отвечает правильно, замедленно. Бледность кожных покровов, на гребешковых костях кровоподтеки, сыпи нет. Язык сухой, с трудом двигает им, слегка обложен белым налетом. Тоны сердца глухие. АД 100/70. Пульс 90 в минуту, дикротичен. В легких сухие хрипы с обеих сторон. Кашля нет. Дыхание 40 в минуту. Живот резко вздут, по боковым поверхностям виден венозный рисунок. Урчание кишечника. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Стул жидкий, под себя. Менингеальных симптомов нет.

Подозрение на паратифозное заболевание.

9 сентября.

Жалобы на боли в конечностях. Со слов больного болеет давно. Сознание полубредовое. Резко заторможен, речь затухающая. Зрительные галлюцинации: смотрит кино, что-то хватает. Зрачки реагируют на свет, равномерно расширены. Очень бледен. На локтях и коленных суставах ссадины. Сыпей нет. Язык сухой, как щетка. Число дыханий 36 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс дикротичен, 100 в минуту. АД 100/80. Живот вздут, мягкий, безболезненный. Печень у реберного края, селезенка в подреберье. Стул частый, кал зеленый со слизью. Оправляется и мочится непроизвольно под себя. Менигеальных симптомов нет.

Родственники больного рассказывают, что потеря аппетита и боли в области желудка у больного с мая этого года. На протяжении двух лет злоупотребляет алкоголем, пьет водку, прячась от семьи, по пол-литра в день. Страдает облитерирующим эндартериитом нижних конечностей. Прошел санаторно-курортное лечение в прошлом году, после чего чувствовал себя хорошо. Болел туберкулезом легких 7 лет назад. Со слов жены, заболел 2 сентября: боли в ногах и руках, недомогание. В ночь на 3 сентября поднялась высокая температура, появился жидкий стул зеленого цвета. 3 сентября не мог дойти до туалета, ничего не ел. В течение дня выпил 3 литра молока, затем его вырвало. Пытался принимать сульфадимезин, но из-за затруднения глотания отказался. Не разрешал вызвать врача на дом, боялся, что его положат в больницу и пропадет путевка в Мацесту.

Можно предположить новообразование желудка со вторичной пневмонией и интоксикацией.

Консультация психиатра.

Жалобы на слабость, сухость во рту. Контакту доступен. Речь невнятная, говорит тихо из-за сухости во рту. Сознание ясное. Ориентирован в собственной личности правильно. Называет свои ф.и.о. правильно, год рождения, где живет, работает, имена жены, детей. Текущую дату назовет «сентябрь», но число назвать не может. Взгляд блуждающий.. руками перебирает простыню, сообщил, что сейчас ему сообщил Василий Иванович: «Не доверяйте Марии Алексеевне». Считает, что он уже видел врача «в домоуправлении или стройуправлении». Со слов жены, алкоголем злоупотребляет последний год – «ноги болят, желудок». Пил почти ежедневно, но после работы, на работе спиртных напитков не употреблял.

Диагноз: интоксикационный психоз. Данных за алкогольный делирий нет.

Консультация терапевта.

Со слов жены, больной последние месяцы сильно уставал, жаловался на боли за грудиной при глотании, затруднена при прохождении твердой, а потом и жидкой пищи. Рвота была ежедневно утром и вечером, слизью. Последние дни его водили, он просился в прохладную ванну, оттуда его вынимали буквально на руках.

Состояние крайне тяжелое, кахектичен, бледен, глазные яблоки «плавают», язык сухой, кожа нормальной влажности. Разговаривает с трудом, контакт значительно затруднен. Живот слегка вздут, печень + 2 см, безболезненная. Легкие и сердце без видимой патологии (обследован лежа), но слева в легком имеется притупление (застой? пневмония? Стул и мочеиспускание непроизвольные.

Диагноз: рак кардиального отдела желудка? пищевода?

Рентгенологическое исследование из-за тяжести состояния невозможно. Начата противовоспалительная терапия.

Консультация хирурга.

Острой хирургической патологии в настоящее время нет. Данные анамнеза и объективного осмотра выявили наличие у больного загрудинных болей во время еды, явлений дисфагии, рвоты и потери аппетита, а также общий вид больного, анемия – позволяют поставить предварительный диагноз: рак пищевода.

Анализ крови

Больному был назначен тетраолеан, внутривенно 5% раствор глюкозы и гемодез, преднизолон по 30 мг в сутки, кокарбоксилаза, витамин С и промедол при болях.

На следующий день состояние несколько улучшилось. Он спокойно спал ночью. Температура спустилась до нормальных цифр. Семен Николаевич стал контактное, речь была более внятной. Мочеиспускание и дефекация стали произвольными. Исчезла сухость языка, хотя он оставался обложенным. Больной жаловался на боли при глотании и боли за грудиной. Пульс 80 в минуту, об аритмии в дневнике не упоминается. АД 100/70. В обед съел полпорции, пил минеральную воду. Стул стал реже - 4 раза за сутки, кал приобрел кашицеобразную консистенцию и коричневый цвет.

12 сентября было произведено рентгенологическое исследование. Патологии в пищеводе и желудке обнаружено не было. Слева в нижнем легочном поле отмечено интенсивное неоднородное затемнение.

13 сентября.

Консультация терапевта.

Судя по рентгенологическим данным у больного можно исключить опухоль пищевода и кардии, однако картина крови (анемия, лейкопения) по-прежнему свидетельствуют о наличии ракового процесса.

14 сентября из лаборатории сообщили, что из кала, взятого 9 сентября, высеяна палочка Флекснера.

15 сентября.

Состояние средней тяжести. Температура нормальная. Беспокоят слабость, схваткообразные боли в животе, преимущественно слева, за ночь жидкий стул 5 раз, были ложные позывы. Пульс 120 в минуту, АД 110/80. Язык отечный, с трещинами, обложен белым налетом. Отмечает жжение в области кончика языка, где видна яркая гиперемия. Живот слегка вздут, сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа, болезненная.

Я так и не понял, появились ли схваткообразные боли в животе, ложные позывы, уплотнение и болезненность сигмы только в этот день или запись определялась поставленным накануне диагнозом дизентерии.

Анализ крови

Анализы мочи от 9 и 13 сентября без патологии, удельный вес 1021 и 1020.

16 сентября.

Консультация терапевта.

Дизентерия у больного подтверждена бактериологически. Однако нарастающая анемия остается неясной (пернициозная анемия ?).

20 сентября.

Состояние тяжелое. Очень вял, бледен. Самостоятельно не может сидеть в постели. Беспокоят режущие боли в животе, продолжается очень частый жидкий стул с хлопьями зеленого цвета. Язык влажен, имеются глубокие язвочки. Пульс 108 в минуту, в сердце и легких без особенностей. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. На крестце слева на участке 0,3х0,5 см развивается пролежень. Продолжает нарастать анемия (Нв 7,6 г%), увеличивается лейкоцитоз (15 000). Все это говорит в пользу опухоли (возможно, кишечника), а дизентерию Флекснера следует расценивать, как сопутствующее заболевание.

24 сентября.

Состояние остается тяжелым. Жалуется на сильную слабость и частый жидкий стул, боли в голенях, коленях, судороги в икроножных мышцах. Не может сидеть в постели. Язык влажный, ярко-красный с островками белого налета. Тоны сердца приглушены, аритмичны, отмечаются редкие экстрасистолы. Пульс 120 в минуту. Живот мягкий, при пальпации урчание по всему животу, болезненность в правом подреберье и в области сигмы.

Я хорошо помню, как на одну из баз, где я занимался с субординаторами, приехал консультант-терапевт из этой инфекционной больницы. Он рассказал историю заболевания Семена Николаевича: дисфагию и похудание, лихорадку и поносы, гиперхромную анемию и резко выраженную слабость, подозрения на брюшной тиф, рак, пернициозную анемию. Повторные поиски гемокультуры и исследования крови на реакцию Видаля в сочетании с клинической картиной позволили исключить брюшной тиф. Обнаруженная дизентерия объясняла только незначительную часть симптомов, в настоящее время инфекционисты считают, чо дизентерия уже закончилась. Терапия витамином В₁₂ не привела к заметному эффекту. Консультант рассказал нам, что из повторных бесед с женой больного у него не сложилось впечатления о значительном злоупотреблении алкоголем. Он особенно подчеркнул остроту развития болезни: 2 сентября в пятницу больной еще ходил на работу, а через два дня не мог самостоятельно дойти до туалета. В ванну и из ванной его почти волокли, он не мог стоять, не мог самостоятельно перекинуть ноги через край.

Я не сумел решить эту задачу. Потом с субординаторами мы долго перебирали все эти факты. Одно обстоятельство приковывало внимание: необычная слабость больного. Я подумал, что это не только слабость, здесь надо было искать параличи или парезы нижних конечностей. Но как раз невропатолог ни разу не смотрел больного. Вероятно, у него какое-то острое заболевание нервной системы, в сочетании с гиперхромной анемией оно заставляло думать о фуникулярном миелозе, хотя клиника плохо укладывалась в эту концепцию. Вечером я позвонил консультанту, рассказал о своих соображениях и попросил пригласить невропатолога.

28 сентября.

Больной очень бледен, вял. Атрофия мышц нижних конечностей, болезненность при пальпации икроножных мышц и костей. Пульс 120 в минуту, тоны сердца глухие, ритмичные. В легких чисто. Живот мягкий, умеренно вздут, слегка болезненный в левой подвздошной области. Сигма не пальпируется. Печень по краю реберной дуги. Стул жидкий, частный, за ночь 4 раза. Мочится нормально.

29 сентября.

Осмотр хирурга.

Жалуется на общую слабость, боли в нижних конечностях, судороги и онемения в них; сила в конечностях резко снижена, не может стоять на ногах. В анамнезе, якобы три года назад, диагностировали облитерирующий эндартериит. Больной резко ослаблен, адинамичен. Обращает внимание отсутствие мимики – маскообразное лицо. Кожные покровы бледные. Речь замедлена. Отмечается общая атрофия мышц конечностей и мышц брюшного пресса. Сила в конечностях резко снижена, чувствительность также понижена. Пульсация артерий достаточная, кожная температура конечностей в пределах нормальной. Активные движения в конечностях не в полном объеме. При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Диагноз: опухоль вилочковой железы?

Миастения.

Рассеянный склероз?

За эти три недели в инфекционной больнице больной получил курс тетраолеана, фталазола, повторные вливания гемодеза и 5% раствора глюкозы. Преднизолон по 30 мг в сутки вводился 4 дня, затем три дня по 25 мг, еще два дня по 20 мг, 3 дня по 15 мг и т.д. с 27 сентября он был отменен. Витамин В₁₂ по 200 гамм в день внутримышечно был начат с 16 сентября и вводился по 22 сентября. 21 сентября один раз было произведено переливание эритроцитарной массы.

Анализы крови

1 октября.

Консультация терапевта.

Состояние больного медленно, но прогрессивно ухудшается, нарастает кахексия, стала плотной печень, «появилась» селезенка (при пальпации на 3-4 см ниже реберного края), подозрение на асцит. Больной ослаб, самостоятельно не передвигается. Заочно консультирован с Э.Р. Гуглиным: «Фуникулярный миелоз?». Окончательный диагноз остается неясным, хотя увеличение селезенки делает маловероятным предположение о раковом процессе. Для дальнейшего ведения больного перевести в терапевтическое отделение городской больницы.

И 3 октября больной был доставлен на «мою» базу. В инфекционной больнице заключительный диагноз был сформулирован так: «Острый ретикулез, фуникулярный миелоз».

Уже в приемном покое вызванный невропатолог решил положить Семена Николаевича в неврологическое отделение.

3 октября.

Жалобы на боли в голенях, слабость в руках и ногах, онемение в пальцах ног, боли в левой паховой области, общую слабость.

Боли в ногах и слабость в них беспокоят два года, с 1975 года. Боли в ногах возникали при ходьбе, после отдыха они несколько уменьшались. Лечился по поводу облитерирующего эндартериита обеих ног два раза в хирургической клинике в 1975 и 1976 годах, выписывался с улучшением. Больной отмечает, что все-таки постепенно боли в ногах и слабость в них нарастали, были парестезии в кончиках пальцев рук, но в меньшей степени, чем в пальцах ног.

В середине августа 1977 года без видимой причины появилась общая слабость, пропал аппетит, стал худеть, но продолжал работать. 3 сентября резко усилилась слабость в ногах и появился понос, в кале примеси слизи и крови не замечал. Лежал дома, взяв отпуск за свой счет. Беспокоили слабость и боли в ногах. Не мог ходить из-за слабости в ногах, болел живот, продолжался понос. 8 сентября температура поднялась до 39,9є, был доставлен в инфекционную больницу в бессознательном состоянии, бредил. Пришел в сознание на следующий день, болел живот, была резкая слабость и понос. С этого же дня появилось ощущение онемения в пальцах рук. Постепенно в результате лечения понос стал реже, уменьшились боли в животе, нормализовалась температура. Около десяти дней назад общее состояние было уже неплохим, но усилились боли в голенях.

Обратите внимание, как изменяется анамнез со временем и в зависимости от того, какой врач собирает его.

Больной правильного телосложения, кожные покровы бледные. Тоны сердца ритмичные. АД 110/80. Пульс 134 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый влажный . Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации в области сигмовидной кишки и правого подреберья. Мочеиспускание не нарушено. Стул жидкий, несколько раз в сутки.

Зрение не нарушено. Зрачки правильной формы, одинаковой величины, фотореакция вялая. Движения глазных яблок в полном объеме. Мелкий ротаторно-вертикальный нистагм при крайне правом отведении глазных яблок. Сглаженность правой носогубной складки. Слух, глотание, фонация в норме. Язык по средней линии.

Активные движения в суставах конечностей почти в полном объеме. Значительно снижена мышечная сила: в мышцах рук и ног 2 – 2,5 балла. Атрофия мышц рук и ног. Болезненность по ходу нервных стволов на руках и ногах. Снижение болевой чувствительности на ногах по типу высоких носков. Положительный симптом Ласега с обеих сторон. Сухожильные рефлексы с рук, коленные и ахилловы не вызываются, брюшные рефлексы также отсутствуют. Атаксия при мозжечковых пробах.

Диагноз: заболевание крови со вторичным энцефалополирадикулоневритом? Фуникулярный миелоз, полиневритическая форма?

3 октября.

Осмотр окулиста: глазное дно без изменений.

4 октября.

... нарушения глубокой чувствительности в пальцах ног, и немного меньше – в пальцах рук.

5 октября.

Консультация терапевта: ... Живот несколько вздут, умеренно болезненней в правом и левом подреберьях. Печень выступает на 2 – 3 см, селезенка – на 1,5 – 2 см.

Диагноз:полирадикулоневрит, гепато-лиенальный синдром.

Сделана стернальная пункция. Картина костного мозга оказалась без существенной патологии.

6 октября.

Осмотр консультанта-невропатолога: острый инфекционный полирадикулоневрит неясной этиологии.

Пульс 120 в минуту, АД 110/90.

ЭКГ: ритм синусовый, частота 130 в минуту, диффузные изменения в миокарде.

В эти дни я работал на другой базе и в этой больнице не был. Я знал о больном только из рассказов и телефонных переговоров. Когда мне рассказале о первом анализе мочи, несколько насторожил низковатый удельный вес мочи – 1010, и я попросил сделать пробы Зимницкого и Реберга. 10 октября удельный вес вес мочи колебался от 1014 до 1017, повторно 14 октября от 1010 до 1016. А проба Реберга показала следующее:

Очень странные показатели. Уровень креатинина нормальный, он соответствует хорошей азотовыделительной функции почек. А объем клубочковой фильтрации свидетельствует о резком нарушении функции почек, её выраженной недостаточности. И канальцевая реабсорбция резко снижена. И удельный вес мочи в разовых порциях до 1016 – 1017 был вполне приличным. Я не поверил анализу и попросил повторить, одако через 5 дней клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция оказались еще хуже. Эти данные совершенно не соответствовали состоянию больного. Я позвонил завлабу. Она уверила меня, что все цифры правильные и все под контролем. Я поблагодарил и повесил трубку, как говорил Козьма Прутков: «не верь глазам своим».

17 октября.

Обход зав. неврологическим отделением.

Самочувствие удовлетворительное. Отмечает улучшение. Жалуется на слабость в руках, ногах, частый жидкий стул, общую слабость.

Больной пониженного питания. Кожные покровы лица бледные. Пульс 80 в минуту, аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где пальпируется плотный болезненный край печени, выступающий на 2 см из-под края реберной дуги. Отмечает частый кашицеобразный стул по 5 раз в сутки с тенезмами. Зрение нормальное, зрачки равномерные, правильной формы с несколько ослабленной фотореакцией. Нистагм исчез. Движения глазных яблок в полном объеме. Сглажена правая носогубная складка. Слух, глотание, фонация в норме. Активные движения в верхних конечностях в полном объеме, но мышечная сила в них ослаблена, особенно в кистях. В нижних конечностях несколько увеличился объем движений: сгибает ноги в коленных суставах, подтягивает ноги к животу. Резко понижен мышечный тонус в конечностях, значительная атрофия мышц плечевого пояса, области лопаток, рук и ног. Гипестезия по дистальному типу – на руках со средней трети плеч, на ногах – с верхней трети голеней. Небольшая болезненность при пальпации нервных стволов, умеренно выраженный симптом Ласега с обеих сторон, отсутствуют глубокие и поверхностные рефлексы. Глубокая чувствительность сохранена. Кровь продолжает иметь воспалительный характер, анализы мочи указывают на хроническую почечную недостаточность.

Диагноз: хронический токсико-инфекционный процесс с поражением нервной системы в виде полирадикулоневрита. Хроническая почечная недостаточность с выраженной анемией.

Анализы крови

В анализе от 18 октября тромбоцитов 220 тысяч, ретикулоцитов 1,7%.

В анализах мочи от 7 октября уд. Вес 1010, белок – следы, реакция кислая, в осадке: лейкоцитов 30 -35 в п/зр., эритроцитов и цилиндров нет.

19 октября я посмотрел больного в первый раз. Ничего принципиально нового я не обнаружил. Бросалась в глаза только выраженная кахексия больного. Из всех предыдущих рассказов, заочных советов я уже понял, что первоначальное предположение о фуникулярном миелозе было ошибочным, диагноз оставался непонятным и для терапевтов и для невропатологов и тут впервые и достаточно неожиданно возникла мысль об узелковом периартериите. Последующий анализ всей симптоматики подтвердил возможность такого диагноза: лихорадка, неврологическая симптоматика, гепато-спленомегалия, боли в животе, тахикардия, экстрасистолия, анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, признаки поражения почек, хотя с ними еще надо было разбираться. Но это было потом.

Для меня этот случай памятен именно тем, что диагноз не был выведен, как обычно, логическим путем. Это был один из тех нечастых случаев, когда диагноз рождается, как догадка, мгновенно, без какого-то осознанного размышления, почти интуитивно. Хотя иногда мне кажется, что мы не так редко вначале распознаем болезнь «по образу», привлекая весь логический аппарат уже для последующего обоснования, доказательства появившейся догадки.

В самом деле, как обычно протекает диагностический процесс? Есть несколько симптомов и мы мысленно пытаемся представить себе образ какой-то болезни, который наиболее полно объединяет эти симптомы.

Вот пять симптомов:

Как их объединять? И мы начинаем строить различные рабочие гипотезы. Различные соединения этих пяти точек создают разные образы:

Которые носят довольно случайный, искусственный характер. Их вертишь и так и сяк и вдруг появляется еще один вариант, наиболее естественно и законченно объединяющий все точки в единую осмысленную фигуру:　

Пожалуй, что образ круга наиболее четко и красиво объединяет все пять точек в законченный образ.

Вы понимаете, что изображенными вариантами не исчерпывается число возможных гипотез. Тут все зависит от фантазии. Вспомните контур медведя наложенный на несколько звезд, составляющих созвездие Большой Медведицы, для такого образа нужно весьма богатое воображение.

Остановившись на какой-то концепции, мысленно воссоздав её образ по отдельным опорным точкам, мы приступаем к её проверке. Теперь мы знаем, где и какие дополнительные точки надо искать. Процесс уточнения анамнеза и поиска дополнительных симптомов приобретает новую целеустремленность: мы ищем новые опорные точки мысленно созданной модели. Чем больше новых точек на контурах представляемого образа, тем вероятнее, что он правильно отражает действительность. Но вот обнаружилась точка в стороне от контура, этот симптом деформирует образ, он «лишний», и мы начинаем говорить об атипизме течения, индивидуальных особенностях, подрисовываем дополнительный треугольник, лишь бы сохранить, не разрушить столь привлекательную по стройности фигуру. Так нужно было однажды вообразить Хлестакова ревизором, и потом эту выстроенную концепцию, как поставленный диагноз, не могли разрушить никакие его поступки, оговорки и ляпсусы. Созданный перепуганными персонажами Гоголя образ искажал трактовку каждого поступка Хлестакова, все, что по логике вещей должно было разрушать образ, при исходной тенденциозности вело к его упрочению. К этому же типу ошибок относятся и столь обычные «болезни» студентов-медиков 3-х и 4-х курсов, которые так часто находят у себя признаки изучаемых болезней.

На этом этапе диагностического процесса мы, ориентируясь на созданный образ болезни, придирчиво проверяем, чего не хватает и что лишнее. В ряде случаев образ не складывается, и тогда тщательным исследованием мы пытаемся каждую точку превратить в отдельное объемное образование, выявить «физиономию» каждого симптома, ориентировать их по отношению друг к другу. В этих «Клинических этюдах» я пытался показать различные варианты такого процесса. Чем богаче в памяти набор образов, тем вероятнее совпадение с выявленной клинической картиной. Многое зависит и от качества образов, хранящихся в памяти. Чем хуже мы знаем какое-то заболевание, чем меньше таких больных нам приходилось видеть, тем более бледен, схематичен, редуцирован его образ. А живые конкретные болезни никогда точно не совпадают со своей среднестатистической картиной. И только опыт, постепенно размывая излишне четкие контуры нозологических единиц, делает эти образы пригодными шаблонами для практической работы.

По-видимому, наш мозг работает не только методом сознательного перебора вариантов. Подобно тому, как мы узнаем знакомого, не анализируя отдельных черт его лица, походки, голоса и не перебирая образы всех других знакомых, в некоторых случаях мы «узнаем» заболевание сразу, какой-то скрытой, подсознательной, а может быть надсознательной работой мозга. Это и есть интуиция. Естественно, что такой интуитивный диагноз следует потом обязательно проверять сознательным и последовательным рассуждением.

Высказанное мною предположение об узелковом периартериите невропатологов не убедило. Они предложили другую версию. Заведующий неврологическим отделением в своем обходе 17 октября почему-то решил замаскировать её формулировкой «хронический токсико-инфекционный процесс». Работая над анамнезом невропатологи выявили новую деталь. Оказывается у Семена Николаевича был длительный контакт с мышьяком и они решили, что его заболевание может быть обусловлено именно этим отравлением. Я не понял, что они подразумевали под инфекционным компонентом этого отравления, но все равно, версия требовала анализа. Мышьяк содержался в парижской зелени, пакет которой хранился у больного дома. Это один из самых токсичных мышьяксодержащих препаратов против насекомых — вредителей растений. Удалось выяснить, что контакт с препаратом был минимальным. Пакет с парижской зеленью хранился в кладовке, где не было пищевых продуктов. Пакет ни разу не развертывался, жена и сын Семена Николаевича пользуются кладовкой чаще, чем он сам, но никаких проявлений отравления они не чувствовали. Пакет был отдан кому-то из садоводов около двух лет назад и этим все возможные контакты были закончены. Однако известно, что индивидуальная реакция на мышьяк у различных людей может варьировать в значительной степени, и теоретически исключить такую повышенную чувствительность у Семена Николаевича нельзя.

Клиническая картина отравлений мышьяком включает в себя различные полирадикулоневриты, иногда энцефалиты, боли в животе, рвоту, понос, нередко повышения температуры. На первый взгляд, эти симптомы напоминают заболевание у Семена Николаевича. Но слабость в ногах появилась значительно раньше, чем абдоминальный синдром, и это обстоятельство нарушает обычную для таких отравлений последовательность появления симптомов. К тому же понос, боли в животе, рвота и подъем температуры могли быть связаны и с бактериологически доказанной дизентерией. Для мышьякового отравления необычным представляется отсутствие коллаптоидного синдрома, трофических нарушений кожи, цианоза кистей и стоп, гипргидроза ладоней и подошв, белых полос Мееса вдоль ногтей, выраженной гиперпатии. В то же время увеличение печени и селезенки, изменения в крови в этой версии диагноза оказывались лишними.

По-видимому, невропатолог сам не очень верил в это предположение, иначе трудно объяснить тот факт, что он отказался от поисков следов мышьяка в моче, которые я предложил, и согласился на предложенную мной терапию преднизолоном.

Когда же в действительности началось заболевание Семена Николаевича? Что это за история с ногами, которая началась задолго до теперешнего заболевания?

Последние два года он страдал облитерирующим эндартериитом. Его беспокоили боли в ногах и их онемение. Он дважды лежал в хирургическом отделении областной клинической больницы, повторно лечился на курорте. За последний год никаким лечением не пользовался, но ноги продолжали беспокоить, достал путевку на санаторно-курортное лечение и, в ожидании этой поездки, оттягивал обращение к врачу при теперешнем заболевании. Но сейчас у него теплые ноги, хорошая пульсация на всех артериях. Прошел эндартериит или его вообще не было? А может быть то, что принимали за эндартериит, было первыми проявлениями узелкового периартериита? Как интересно разыскать те предыдущие истории болезни, когда он лежал в хирургическом отделении, и посмотреть, какие факты укладывались в тот диагноз, не было ли «лишних».

И вот передо мной одна из этих историй болезни. Он поступил в хирургическое отделение 21 июня 1976 года, то есть за 15 месяцев до начала настоящего заболевания.

Жалобы на чувство онемения и колющие боли в области кончиков пальцев верхних и нижних конечностей, постоянные боли в голенях, усиливающиеся при ходьбе.

Болен с июня прошлого года, когда впервые появились колющие боли в пальцах стоп. Тогда больной лечился в этом же отделении, однако боли не уменьшились. Через четыре месяца появилось чувство онемения в пальцах рук.

В 24 года перенес туберкулез легких, в 27 лет снят с учета. Часто болеет гриппом, ангиной, катарами. Гормонами не лечился. Вензаболевания отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное, упитанность понижена. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 120 в минуту. АД125/90. В легких чисто. Язык влажный. Со стороны органов брюшной полости отклонений от нормы нет. Стул оформленный, обычного цвета.

Кожные покровы в области голеностопного сустава и стоп бледноватые, трофических расстройств нет. Положительные симптомы Оппеля, Гольдфлама, Самуэльса, Панченко.

Диагноз: облитерирующий эндартериит нижних конечностей.

23 июня.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на онемение и колющие боли в области кончиков пальцев рук и ног, постоянные боли в голенях, усиливающиеся при ходьбе. Пульсация на подколенных артериях, задних большеберцовых и тыла стоп ослаблена на обеих нижних конечностях. Пульс 72 в минуту.

24 июня.

Пульс 96 в минуту. Состояние удовлетворительное. Произведена двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада.

25 июня.

Состояние прежнее, боли не уменьшились. Зав. отделением рекомендовал провести консультацию невропатолога и рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника.

29 июня.

Боли в области голеней и пальцев рук беспокоят по-прежнему. Объективно без перемен. При рентгеноскопии пояснично-крестцового отдела позвоночника патологии не обнаружено.

2 июля (больного смотрит новый врач).

Пульсация на артериях стоп определяется. Произведено двусторонняя паранефральная блокада новокаином.

13 июля.

Пульс 70 в минуту. Жалоб нет. Пульс на артериях стоп прощупывается хорошо.

16 июля ( опять запись нового врача)

Жалуется на боли в икроножных мышцах и чувство покалывания в пальцах обеих стоп. Произведена двусторонняя блокада по Вишневскому.

Анализы крови

Анализы мочи

Что же дало нам изучение этой истории болезни?

Жалобы, с которыми поступил больной: чувство онемения и колющие боли – могли быть связаны с ишемией. Но они недостаточно специфичны, такие проявления мог дать и полиневрит. Колющий характер болей для полиневрита, пожалуй, даже более характерен. При облитерирующем эндартериите значительно чаще встречается поражение только ног. Поражение всех четырех конечностей тоже типичнее для полиневрита.

Первичное описание больного сделано, на первый взгляд, весьма тщательно. Лечащий врач оценил состояние органов грудной клетки, брюшной полости, отметил даже характер и цвет стула. Смысл этих данных не очень понятен. Эта неясность цели вызывает сомнение: действительно ли лечащий врач изучал цвет кала у Семена Николаевича? Может быть только спросил, но тогда почему записал, как объективные данные, а не рассказ больного. Именно своей излишностью, какой-то нарочитой демонстративностью тщательности описания повеяло от этой фразы. Да и весь статус, если приглядеться, описан по шаблону, по стандартной схеме. В последнем абзаце есть фраза о «бледноватости кожи» в области голеностопного сустава, не то правого, не то левого и несколько симптомов ишемии нижних конечностей. Даже пульсация артерий оказалась упущенной. Диастолическое давление несколько повышено, при сосудистой патологии на это обстоятельство должен был обратить внимание лечащий врач, но данных о давлении на второй руке, на ногах нет. Вообще эта величина оказалась первой и последней за все 28 дней пребывания в больнице, других показателей АД в истории болезни нет.

Никаких попыток проверить наличие или степень ишемии верхних конечностей сделано не было. Да и пробы на ишемию нижних конечностей в истории записаны только один раз, в день поступления. Больше их динамикой никто не интересовался.

На второй день госпитализации врач дополнил описание, указав на ослабленную пульсацию артерий ног, и дальше, почти через две недели, новый лечащий врач записал, что пульсация на артериях стоп «определяется». Эти сведения не дают возможности оценить какую-нибудь динамику, едва ли её могли уловить и сами лечащие врачи. То же относится и к динамике субъективных симптомов, второй врач записывает, что жалоб нет, а через несколько дней третий врач опять пишет о болях и чувстве покалывания.

По-видимому, что-то в клинической картине смутило заведующего отделением, он назначил снимки позвоночника и просил вызвать невропатолога. Но на снимках ничего не нашли, невропатолог больного так и не посмотрел, вероятно, об этом забыли и ни лечащие врачи, ни зав. отделением больше к этому не возвращались.

Еще больший интерес представляют анализы крови и мочи. В крови дважды отмечен лейкоцитоз, в первом анализе нейтрофилы составили 80%, в моче на 1-ый и 5-ый дни обнаружена протеинурия, один раз была лейкоцитурия и микрогематурия, т.е. симптомы явно «лишние» для облитерирующего эндартериита. И нет никаких попыток объяснить, разобраться, может быть попробовать связать мочевой синдром с диастолической гипертонией, проверить глазное дно, пригласить на консультацию терапевта. За последние три недели стационарного лечения анализ мочи ни разу не был повторен.

К сожалению, мне так и не удалось разыскать первую историю болезни, но и имеющиеся данные позволяют связать в одну цепь эти старые расстройства и нынешнее заболевание. Этот пример иллюстрирует наиболее частый вариант медленного затяжного течения узелкового периартериита, который обычно протекает вначале по олигосимптоматическому типу и временами дает спонтанные ремиссии, сменяемые новыми обострениями.

Периодически регистрировалась тахикардия, никто на неё не обратил внимания. Истинны ли все данные о частоте пульса?

Приведенная история болезни еще раз убеждает в том, как властно уже поставленный диагноз сужает и ограничивает восприятие врача, до какой степени эта установка отодвигает и отсекает все»лишние» симптомы. Мы видим, как бездумно проходят врачи мимо ими же обнаруженных и записанных симптомов, если они «не укладываются», и понимаем, что еще большее количество таких симптомов даже не замечается.

Как-то мне пришлось консультировать в поликлинике одну женщину с диспептическими явлениями и довольно выраженным болевым синдромом в правом подреберье. Заболевание началось около 3 месяцев назад, состояние было удовлетворительным. В крови постоянно обнаруживался лейкоцитоз от 10 до 25 тысяч и эозинофилия от 33 до 56%. Я положил её к себе в клинику, думая об опиторхозе, при дуоденальном зондировании был обнаружен стронгилоидоз. Но самое интересное, что перед этим больная месяц лежала в другой клинической больнице и была выписана с диагнозом: «острый простой холецистит». На анализы крови просто не обратили внимания.

Семен Николаевич начал принимать преднизолон по 40 мг в день. Состояние его постепенно улучшалось. Вначале прекратился субфебриллитет. Потом исчезли боли в животе, перестала определяться селезенка, стала уменьшаться печень. Стул стал реже, до двух раз в сутки, но еще в течение месяца оставался жидким. Тахикардия держалась долго, экстраситолы исчезли уже через неделю, на ЭКГ отчетливо увеличились ранее сглаженные волны Т. Медленно, но неуклонно нарастала сила в мышцах конечностей, через два месяца он стал самостоятельно садиться в постели, ходить на костылях. Через 3 месяца от начала гормональной терапии он получал уже 10 мг преднизолона в сутки, ходил по отделению с палочкой, стул нормализовался, печень сократилась до нормы, тахикардия уменьшилась до 90 сокращений в минуту. Я не нашел никаких данных о функции почек, однако никаких клинических признаков почечной недостаточности пока нет.

В середине января 1978 года он был выписан домой.

Анализы крови

Четкое улучшение гематологических показателей, параллельное клиническому улучшению, на фоне кортикостероидной терапии не вызывает удивления. Меня опять начинают одолевать сомнения: не слишком ли хорошо для узелкового периартериита? И даже если некоторые несоответствия показателей проб Реберга списать на ошибки лаборатории, отсутствие гипертонии, бронхоспастического синдрома, эозинофилии, эфемерность нефропатии, нормальная картина глазного дна, симметричность полиневропатии может быть требуют нового пересмотра диагноза?

Если синдром нарушений чувствительности, а затем и двигательной функции конечностей, с болями и атрофией мускулатуры представить как невропатию, болезненные спазмы икроножных мышц – как крампи; вспомнить анорексию еще за три месяца до осеннего обострения, частые рвоты слизью по утрам, поносы, явно выходящие за все временные рамки дизентерии, увеличение печени, некоторые признаки поражения сердца и почек и все это, вместе взятое, связать с рассказами жены о явном злоупотреблении алкоголем? Может быть и достигнутая ремиссия зависела не только от нашего лечения, но и от вынужденного воздержания? Будущее покажет.