Глава 74

Врач скорой помощи доставил в хирургическое отделение из дома 15-летнего мальчика с болями в животе и температурой 38°. В направлении указан диагноз: «острый аппендицит». В приемном покое его осмотрели два хирурга, на обороте направления написано «В настоящее время данных за острый аппендицит нет» и поставлены две подписи. Тогда врач скорой помощи отвез мальчика с матерью в поликлинику и сказал, что им надо обратиться к участковому терапевту.

В этот день я был в поликлинике и смотрел, как ведут прием субординаторы-терапевты. Мальчик вошел в кабинет осторожной щадящей походкой, слегка придерживая рукой нижнюю часть живота и чуть сгибаясь вперед. У него выслушали сердце и легкие, попросили покашлять, он отказался – больно, отдает в живот. Его положили на кушетку. Брюки по тогдашней моде держались не на поясе, а на бедрах, оставляя открытой большую часть живота. Пощупав живот во всех областях, которые были открыты, и обнаружив болезненность слева от срединной линии над краем застегнутых брюк, субординаторы еще раз убедились, что напряжения брюшных мышц нет и симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Я сидел в углу и с интересом ждал, что будет дальше. Но дальше ничего не было, если не считать призывно-умоляющих взглядов девушек в мой угол. Пришлось вмешаться. Я попросил больного расстегнуть и спустить брюки. Мошонка была отчетливо асимметрична, левая её половина явно преобладала над правой. Но субординаторы и этого не заметили. Пришлось буквально заставить их прощупать мошонку, яички, семенные канатики, внутренние паховые кольца и придатки, прежде чем они подошли к диагнозу острого левостороннего эпидидимита. Мы снова направили больного в тот же приемный покой и через час он уже был госпитализирован в урологическое отделение.

Чего-то мы не доделываем в нашей учебной работе. У многих молодых терапевтов остается своеобразная смесь стыдливости и брезгливости, одинаково неуместных в нашей работе, но приводящая к удивительно редкому осмотру у больных наружных половых органов, промежности, заднего прохода. И изменить это чисто обывательское, совершенно не профессиональное отношение часто не удается. Терапевты плохо владеют навыками исследования внутренних паховых отверстий, не проверяют, а потому и не обнаруживают варикоцеле, хотя иногда оно может оказаться одним из ранних признаков опухоли почки, не всегда могут правильно оценить размеры и консистенцию яичек и их придатков.

В данном случае этот дефект обучения привел к ошибке врача скорой помощи. Вероятно, еще более грубую ошибку допустили хирурги. Конечно, они тоже не проверили состояние яичек, диагноз был прост до примитивности. Но они вообще не захотели думать над больным. Непонятные, остро возникшие боли в животе, высокая температура. Если хирург чувствует себя Доктором, он не может такого больного отправить в поликлинику к участковому терапевту без диагноза. Он должен постараться поставить диагноз, может быть пригласить в приемный покой других специалистов, устроить консилиум, взять срочно кровь на анализ, оставить на какое-то время в больнице. Но когда он опускается до уровня какого-то «аппендицитника», тогда и только тогда может появиться заключение, подобное приведенному. Посмотрите, какую непробиваемую гладкость и пустоту приобрела эта, годами практики обкатанная формулировка. Она даже не отвергает аппендицит. Просто за него нет данных. И не вообще, а в настоящее время. И не за любой аппендицит, а только за острый. Это частный случай классической записи «хир. заб. нет», в которой хирург демонстративно отказывается думать над больным. Эту запись следует понимать так: оперировать тут нечего, а думать над больным – не мое амплуа. Конечно, оперативная деятельность составляет огромную часть хирургии, требует массы сил, времени, знаний, таланта. Может быть, действительно, эта техника, доведенная до уровня искусства, не оставляет достаточных возможностей для всех остальных аспектов врачевания? Трудно загадывать будущее. Но может быть, подобно анестезиологии, хирурги со временем отдадут в другие, не столь ловкие, как их, руки диагностику, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больных? Кесарю кесарево?