(«САМ©»-creative applied modification), как эффективная поведенческая самоинтервенция при стрессовых (ПТСР) и аддиктивных расстройствах, метаболическом синдроме　

Уже более 60 % взрослого населения России страдают избыточным весом (BMI)=25,0-29,9 кг/м2) или ожирением (ВМI > или= 30 кг/м2) и множество из них страдает от так называемых коморбидных расстройств, как гипертония, одышка, гиперлипидемия, диабет II типа, депрессия(1). А в средней полосе России каждый второй житель страдает в той или иной степени от ожирения. (2). Многие исследования позитивно показывают, что даже 5-10% целенаправленное снижение веса значительно улучшает состояние здоровья. Например, программы профилактики диабета II демонстрируют, что 7% редукция начального веса вместе с 150 мин/ неделю физической активности уменьшают на 58% развитие диабета, сопоставимое с плацебо (3). Поведенческие психологические интервенции достоверно снижают вес пациентов в данной когорте обследуемых, как в плане ближайших, так и отдаленных результатов, за счет развития специальных навыков, самоконтроля и улучшения менеджмента потери веса. Понятия «поведенческая терапия, модификация стиля жизни, поведенческий контроль веса» являются основными при разработке такого рода программ. «Модификация стиля жизни» включает три основных принципа: диету, физическую активность и поведенческую терапию. Задача специалиста- помочь освоить новый стиль питания и физической активности, создать длительную устойчивость новых стереотипов.

Все большее количество фундаментальных исследований в прикладной психологии говорят нам о том, что за тонкими проявлениями душевных и эмоциональных коллизий стоят более грубые биохимические и гормональные расстройства. Не говоря уже о том, что найдены и расшифрованы гены, отвечающие за тягу к алкоголю, агрессию, ожирение, лидерство, тонкие гормональные нарушения, как соотношение гормонов эстрогенов и прогестерона отвечают даже за вспышки неконтролируемого аппетита, ведущие к нервной булимии и пищевым расстройствам (4).

Однако сознательное повышение физической активности по реабилитационном программам вслед за краткосрочным оптимизмом и куражом, наталкивается на растущую апатию, разочарование и лень, что объясняется универсальным принципом экономии энергии всех живых существ. Любой биологический организм стремиться сберегать приобретенную энергию, поэтому лежание на диване после еды является частным отражением закона сохранения биологической энергии, и сопровождается эмоцией удовольствия, покоя и благополучия. Поэтому и 87-90 % нуждающихся пациентов прекращают свои позитивные шаги уже после первых же тренировок.

Другим препятствием к поведенческой реабилитации является непомерное чувство аппетита при метаболическом синдроме. Многие наши пациенты отмечают, что хотели бы сократить калораж питания и есть мало, но не могут остановиться во время еды, и после некоторого контролируемого пищевого воздержания, у них, как у алкоголиков наблюдаются пищевые «срывы», сопровождающиеся перееданием. А контролируемое пищевое поведение с уменьшенным калоражем у субъекта сопровождается чувством внутреннего дискомфорта, слабости, апатии или агрессии, высокой тревожности и непереносимости данного переживания, а также различных негативных вегетативных ощущений.

Кроме того, в основе повышенного чувства аппетита во время еды лежит скачок «афферентной вагальной гиперактивности», сопровождающийся потерей нормального ощущения насыщения, опосредованного n.vagus. Это сопровождается неадекватным выбросом серотонина и лептина, отвечающего за насыщение, что в свою очередь еще более повышает вагальную гиперактивность(5).

Всё это обусловлено глубокими биологическими пищевыми рефлексами, отличающимися значительным постоянством во времени и автономией, что является законом существования и накопления энергии у всех живых существ. Воздействовать на эти биологические психофизические реакции даже такими мощными фармакологическими агентами, как сибутрамин(6), достаточно сложно, и результаты часто оказываются минимальными, так как не предотвращают весь комплекс негативных ощущений и самочувствия от смены жизненного стиля.

Для консультирующего поведенческого психолога маловероятно научить пациента есть помалу, так же, как пытаться алкоголика научить «пить помалу».

Эти формы реагирования, суть рефлексы, и подчиняются физиологическому закону Старлинга: «ВСЁ или НИЧЕГО» – в насыщении, как и в запое, человек не может, остановиться, пока рецепторы, выбрасывающие серотонин, инсулин, лептин, и нейропептид Y (7), не успокоятся, вследствие чего пациент перестанет испытывать сильное неконтролируемое возбуждение, связанное с паникой, страхом, тревогой, ощущением беспомощности и одиночества, непреодолимой тяги к алкоголю или еде – “craving”. Только удовлетворение этой тяги ощущается им, как единственно возможное избавление от неадекватных эмоций, или эмоционально- вегетативной катастрофы.

Воздействовать на такую сложную физиолого-биохимическую цепочку достаточно сложно, если не сказать бесполезно.

Одна из немногочисленных возможностей консультирующего психолога - совместное использование ритмизированных движений глаз, шеи (очень мощного рефлекса синокаротидной зоны, рефлекса Чермака- Геринга (стимуляция синокаротидной зоны), Геринга (торможение сердечной деятельности на задержке вдоха), или Магнуса-Клейна (рефлексы равновесия, соотношения положения головы, тела, конечностей и глаз с положением головы), релаксирующей позы и дыхания, ритмического повторения и концентрации. Только совместно эти действия могут прервать биохимическую цепочку неодолимого аддиктивного поведения «craving»- да и то - заранее, в самом начале, или продромы, расстройства.

Научить пациента распознавать продрому и адекватно использовать метод - одна из ведущих задач консультирующего психолога в любой психосоматике. Абсолютно необходимо также изменить степень контроля мозга за обработкой и восприятием информации, как способ тормозить рефлекторную деятельность. Также необходимо обучение в решении текущих проблем, копинг-стратегии для стресса, навыки новой идентификации чувств, и системы предотвращения рецидива. В индивидуальной консультативной работе необходимо помочь пациенту совладать с чувством беспомощности и использования продуктов (алкоголя), как разрешения дискомфортных внутренних ощущений. Пациенты более успешны, когда в консультировании используется поддержка семьи. Особенно эффективна семейная психотерапия в подростковых популяциях. Редукция негативного отношения и физических наказаний - важное звено успеха. Психолог также оценивает предыдущие психиатрические расстройства, коморбидность и эффективность предшествующей терапии. Сбор данных по индивидуальной или социальной истории даст важную дополнительную информацию. Семейная поддержка и информация, пищевые привычки, изучение деталей социальной, медицинской и психиатрической картины семьи в динамике поможет составить полное представление.

Полезную альтернативу фармакологическому лечению могли бы сыграть группы поддержки, « Анонимных Переедающих», как группы «Анонимных Алкоголиков», способствующие выработке новых навыков и умений, поддерживающих правильный стиль жизни и воздержание от вредных привычек через групповую коммуникацию, но чувство голода вспыхивает настолько внезапно и неожиданно, так часто застает постящегося врасплох, что приурочить эти биологические импульсы к посещению группы

почти невозможно. И сколько в практике психотерапевта случаев, когда после посещения группы поддержки, пациент поздно вечером наедается, ругая себя и испытывая чувство вины, или напивается допьяна.

Такое компенсирующее поведение дает пациенту временное облегчение от эмоциональной боли, в то же время, становясь частью порочного цикла чередования воздержания и срывов, сопровождающихся тревожностью, депрессией и приступами неодолимой тяги.

Та или иная психологическая методика позволяет добиться или улучшить результаты поведенческой реабилитации, однако, уделяя значительное внимание какому-то одному психологическому методу (8), можно упустить другие аспекты из вида, и натолкнуться на другие препятствующие барьеры, поэтому мы используем методику «правильного смешения разномодальностных техник», включающих самообучение, практики исихазма, тихого зикра, дыхательно-релаксирующие техники, имитации переобучения во сне, синокаротидные рефлексы Чермака-Геринга через резкие кивательные и вращательные движения шеи, массаж синокаротидного узла, физиологического переобучения, использования вегетативных парасимпатических условных рефлексов, эмоции радости и эйфории, развития беспристрастности к пищевым влечениям, современных знаний клинической психологии, элементов веры, как самоосуществляемого образа, созерцания, концентрации и сосредоточения на образном кодировании информации, существующую как «САМ©»- оригинальную креативную прикладную модификацию С.Р.Соколовского(9). Эффективность «САМ©» обеспечивается:

а) частотой использования метода

б) соотношением модальностей (терапевтических психофизиологических единиц). Для исключения адаптации к методике, соотношение модальностей (их «окрас») в процессе терапии меняется.

В течение долгой психотерапевтической практики я сравнивал различные методы и не нашел к настоящему времени альтернативной замены предлагаемому методу, эффект от которого начинается сразу, адаптации к методу не наступает вследствие осознанного изменения соотношения модальностей, а отдаленные результаты, связанные с научением пациента, всегда можно усилить и закрепить.

Сущность методики сводится к следующему:

1. Клиент учится распознавать дифференцировать негативные ощущения, включая чувство голода, возбуждение, вегетативные неприятные реакции.
2. При негативных реакциях 0-20% он применяет методику игнорирования и развития беспристрастности под руководством опытного психотерапевта.
3. При негативных реакциях 20-40% он использует реинтерпретацию негативных образов и ощущений, мешающих правильному поведению.
4. При негативных ощущениях и реакциях 40-60% он по методике психолога реинтерпретирует негативные ощущения и импульсы с дополнительным подавлением естественными и простыми средствами (яблоко, теплая ванна, крепкий чай без сахара, карамель, прогулка и т.п.).
5. При выраженности 60-80% негативных ощущений и импульсов он применяет метод «САМ©», заключающийся в следующем:

а) физическая релаксационная поза. Руки смыкаются пальцами.

б) внешняя сенсорная депривация. Отстраненность и отключение от окружающего.

в) брюшное, диафрагмальное дыхание с длительностью вдоха 1-2 (10). Поминание цели про себя, невербальным образом. Предвидение или интуитивное предчувствие нового состояния (вера).

г) пауза 1-2-3-4-5-6-7-8 (12, 14) с быстрыми горизонтальными движениями глаз при закрытых веках, имитирующими когнитивное переобучение во сне (11), возможными дополнительными кружащими, резкими движениями головы, снизу вверх, справа налево, к сердцу, и вызыванием необходимого положительно-окрашенного экзальтированного внутреннего личного образа (9). Остановка на времени, остановка на числе, остановка на сердце. Отрицание старого мыслеобраза, мысленное разрушение на задержке дыхания. 1-4 представления отрицания на счет 1-4. Так, в одной из древних техник зикра, это выглядит, как задержание дыхания под пупком, образ мысленно доводится от пупка до темени с наклоном головы вперёд-назад. Затем проводится от темени до правого плеча с резким поворотом головы вправо, потом - налево, к сердцу.

д.) замедленный диафрагмальный выдох: 1-2-3-4, во время которого через эмоционально-образные представления клиент радостно закрепляет и концентрируется на деталях нового личного образа, беспристрастности, любви и вере в себя, нового. Это перекликается с Исусовой молитвой в исихазме, инициацией «фаворского света» и внутренней медитацией в буддизме, индивидуального тихого зикра в исламе. Применяется динамическое изменение соотношения модальностей, степени окраса и частоты образа для усиления позитивно-экстатического, нового личностного образа. Его задача – вселить новую личность в своё самовосприятие. Новая личность, иносказательно, должна стать неотъемлемой частью самоощущения и самовосприятия, происходит, как бы, добровольное самоуничтожение старого в новом. Поминаемое превращается в сущее, через слияние поминающего и поминаемого.

е) возможно допустимая для клиента пауза после выдоха, с целью закрепления и удержания нового образа через концентрацию, созерцания и сосредоточенность (12) и техники измененного сознания (9,13), включая индивидуальный тихий зикр (14), т.е. поминание и памятование. Так, в одной из практик зикра, произносится «Имя величия», то есть Аллах. Его артикуляция должна сопровождаться двумя следующими движениями: произнося первый слог, состоящий из хамзы и краткого звука «а», подвижник ударяет себя подбородком в грудь, а затем, выдыхая слог «ллах», он запрокидывает голову назад.

В процессе цикла идут этапы поиска, где пациент ищет, намеревается и желает (А-вздох), проводя их от области живота к темени, отказывается от своих желаний, отделяется от них и уничтожает (Б-задержка после вдоха с быстрыми горизонтальными движениями глаз, и (или) головы), любви и слиянию, в котором он стремится к новой личности (В1-выдох), проводя намерение от темени к области сердца, разделения и избавления от зависимости (В2-окончание выдоха), закрепление и памятование (Г-пауза после выдоха).

ж) начало нового цикла. Упрочение намерения и новые усилия - новый вдох.

По окончании – яркое положительное или отрицательное подкрепление через выраженный эмоционально - окрашенный образ, согласованный с клиентом «отвращения или глубокого безразличия». Конечная цель - тотальная концентрация помыслов и стремлений на объекте поминания, сформированным психологом или специалистом по здоровью.

О работе психолога по созданию образа в ''САМ'', или радости, приходящей изнутри.

Было время, когда все люди молились одинаково. Это было время Исихазма, Индивидуального Тихого Зикра кадийры, внутренней медитации на себе в Буддизме.

Согласно преданиям, тогда человек был способен управлять собой, но впоследствии лишился этого дара.

Это был тройной бриллиант божественного откровения людям: исихазм, персональная медитация, или тихий индивидуальный зикр в Исламе, именуемые, как психосоматические моленья. Но они требовали индивидуального учителя, и длительной работы над собой, а в тот период все религии расширялись за счет новых членов, поэтому использовали более простые формы молитв, не требующие сложной подготовки. И ничего нет лучше этого внутреннего психосоматического моленья, так как все наружные, экстернальные средства, лекарства, диетические добавки, супрессоры аппетита, помогают, но не дают внутренней опоры, и не формируют превентивное поведение и превентивные когниции, без которых эволюция личности невозможна, что обязывает к пожизненному

приему лекарств, или дальнейшей деградации осознанного превентивного поведения, а в случае перерывов в приеме, или адаптации к лекарствам, обеспечивает немедленное воспроизводство болезни, как старого рефлекса, или «реляпс».

Создание внутреннего образа - ключевой момент «САМ©», так как, только образное кодирование по А. Бандуре формирует необходимое поведение. Вербальная информация мало действенна, иногда бесполезна, иногда опасна, о чем мы можем судить по пропаганде здорового образа жизни по телевидению, приводящей к обратным результатам. С другой стороны, какой курильщик, или наркоман не знает о вреде наркотиков, или алкоголя? Тем, не менее, от этой словесной информации их количество не

снижается. Потому что, любое человеческое поведение представляет собой устойчивый физиологический рефлекс, неподверженный сознательному регулированию.

Однако, представления образа, бессознательно включают условно – безусловные рефлексы по И.П. Павлову, уже сложившегося расстройства, и вновь запускают патологические рефлекторные пути заболевания.

Опасно представить себе безразличие к продуктам, вместе с представлением продуктов, так как само представление - может инициализировать усиление

пищевого рефлекса, и возникающий при этом, аппетит. Креативный образ должен быть или противоположным как антоним ,основанный, на взаимообратных ощущениях, или, как минимум, - индифферентных, как, омоним: «счастливо, забыл, и не нуждаюсь», но никак не провоцирующий рефлекс, через ассоциации, синоним. Выражаясь религиозным языком, нельзя использовать ассоциативные триггеры рефлексов - ''прилоги''. Образ может существовать, как повторение Священных Слов, или - Мантры, пока чувство не успокоиться, и, не перестанет беспокоить Вас. Таким образом, креативный образ, должен представить собой, как бы, тройной джем:

а не вызывающий паторефлекс через слова, образы и чувства,- т.е. не впускать ''прилоги '' недолжного,

б видеть осознавать, предвосхищать должное, и желаемое.

в подкреплять должное, приятным - изнутри, внутренним миром, спокойной радостью, ''фаворским светом''.

г удерживать, таким образом, креативную, приятную(!) пустоту (допустимо, через Мантру, образ, или Священные Имена.

Здесь следует помнить, что всякий раз, думая, к примеру, о больной шее, мы бессознательно можем лишний раз, включить, осознание боли в шее, как уже сформировавшийся рефлекс, тем самым, возвращая рефлекторное воспоминание о страдании, а концентрируясь на Мантре, Святом Имени, или ''внутреннем свете'', имеем ввиду облегчение боли (как бы не вспоминая, забывая о ней), достигаешь результатов. Поэтому, в своих древнейших молитвах , Исихасты указывают , что Иисусова молитва помогает без поиска причин, анализа и размышления о проблеме (психосоматическое моление ).

В основном эта техника укладывается в 4 этапа:

1.Создание внешних условий: устранение рефлекторных триггеров ("прилогов", в христианской терминологии)- при этом болезнь рассматривается, как цепочка дисфункциональных, иллюзорно-компенсаторных-адаптивных рефлексов, или заблуждений восприятия. Необходимо помнить, что твое восприятие не есть факт, или единосущная реальность, а индивидуальный способ индивидуального реагирования.

2.Создание внутренних условий - скорее, не подавление, а креативная реструктуризация внутренних импульсов через «САМ©»- (психосоматическую технику).

3.Создание креативного образа, основанного на символе должного: восприятия и поведения, как поминание Святого Имени в психосоматическом молении. Это, как возникающая мысль: " Забыл, Иисусе!", при чувстве голода или узрении продуктов.

Сложность техники заключается в том, что выдох связывается с приятными ощущениями, поэтому логически его с неприятным, уже не связать. Как итог вышесказанному, ощущение дискомфорта внутри - толчок к вдоху и стиранию неприятного через рефлексы, а выдох - должен инициировать приятное, связываемое с его видением, предвосхищением и самоосуществлением желаемого. Это есть когнитивная реструктуризация негативных эмоций и восприятий в альтернативную эмоцию блаженства и должного

самопредставления (поведения) через психосоматическую технику суфизма или Исихастскую молитву. При этом используется сила ''ЭГО'', как позитивный поведенческий (намеренческий) нарциссизм. Слово - «предвидение ", удачно формирует нам образ.

Так же, как "триггер, или курковый фактор" при включении вызывают определенное поведение, так и предвидение желаемого образа, стремление, соединенное с радостью ощущения и предвосхищения (установки) на выдохе, создает новую рефлекторную цепочку. Т.е. ясно представляя свое желаемое поведение, ты просто включаешь ''прилог'', установку на данное поведение, эмоциональный толчок, ''курок образа'': ''я становлюсь таким'', как вера, как осуществляющееся ожидаемое, свершающееся желание. Это и есть установка на желаемое поведение. Говоря, другими словами, Установка при выдохе - это

намерение, поминание должного поведения, и чувств, умственная сосредоточение на нем, соединенное с достаточной мотивацией и стремлением.

Суммируя технику установки:

Особенно важно, и что существенно отличает методику от всего известного ранее, это удержание на выдохе ощущения приятности (позитивное внутреннее подкрепление), установки, как слияния стойкого стремления и мотивации с моделью должного поведения (осуществляемого намерения: подкрепления мотивации и образа), сосредоточенности на внутреннем объекте (от живота к темени, и сердцу). Это самая большая трудность, которую необходимо постоянно тренировать, но даже первая ступенька- вызывание уже одного приятного ощущения на выдохе, часто дает положительный эффект. Небольшой секрет заключается в том, что после задержки дыхания, начало выдоха физиологически приятно, именно эту физиологическую приятность надо соединить с установкой и намерением должного.

Еще раз напомню, что стрессы, алкоголизм и ожирение имеют под собой биосоциально-психологическую модель, в которой значительны когнитивные и поведенческие составляющие, на которые можно влиять, и в этом - эффективная часть нашего подхода.

4. Движение души и намерения: от '' пупка'', при резком опускании подбородка, на вдохе, к центру головы, темени, вместе с её резким подъемом и запрокидыванием назад при вдохе; стирание неправильных ощущений через быстрые, горизонтальные движения глаз, при задержке дыхания; продвижение креативного образа от темени к сердцу, (от головы к сердцу), вместе с эмоциональным подкреплением радостью - на выдохе. Таким образом, медитативный символ должен обязательно сочетать психосоматический, когнитивный, поведенческий, экзальтированно-радостный, нарциссоподобный, подкрепительные аспекты.

Важным когнитивным аспектом является развитие альтернативной перцепции, т.е. других способов восприятия пищи. Так же, как курильщик сигарет получает всю сумму перцепций от вдыхания дыма глубоко в легкие, курильщик сигар - от всасывания через слизистую рта (альтернативная перцепция), излишнюю потребность в желудочной перцепции мы снимаем приёмом метилцеллюлозы, которая значительно раздувается в объеме, перемешанная водой, а перцепция полости рта (совершенно иной персептивный путь), развивается и укрепляется через продукты, используемые для рассасывания только в полости рта (диетические леденцы, вкусовые напитки), длительное смакование продуктов во рту, и питье напитков с длительным удерживанием, ощущением, и распознаванием ощущений в ротовой полости.

Таким образом, под руководством опытного психотерапевта пациент:

При этом 60 % психотерапевтической работы приходиться на превентивную когнитивную реструктуризацию, создание альтернативного персептивного пути, 40%- на модификацию поведения. Рычагом реструктуризации и модификации является методика «САМ©»

Заключение. Разработан оригинальный « Способ психофизиологической помощи при остром (ОСР) и хроническом (ПТСР) стрессовом расстройстве, аддиктивном и метаболическом синдроме, отличающийся тем, что негативные чувства, ощущения, мысли и когниции, возникающие при стрессе, тормозятся и стираются физиологическими рефлексами задержки дыхания после вдоха, на фоне быстрых горизонтальных движений глаз: вправо-влево, вызывающими активацию антагонистов стресса: парасимпатических рефлексов (9,11), а имплементация и закрепление позитивного образа производится на удлиненном плавном выдохе, через вагусную пробу Вальсалвы (15).

Таким образом, наш метод «САМ»- фактически обеспечивает плавный переход из резко отрицательной терапии подвергания (экспозиции) в креативную когнитивную имагинальную реструктуризацию за счет комбинированного сознательного включения парасимпатических рефлексов Вальсальвы, Магнуса-Клейна, Чермака-Геринга.

Методика показала свою эффективность также в лечении Острого и Хронического Пост Травматического стрессового расстройства, пищевых компульсий, игромании, алкоголизма, обессивно-компульсивных, тревожных расстройств, других форм аддиктивного поведения.