ГЛАВА 8. Анализ данных рН-мониторирования в клинике

Длительную рН-метрию, проводимую в течение 24 часов и более, обычно называют рН-мониторированием. Для анализа результатов рН-мониторирования целесообразно выделить следующие временные периоды:

• сутки - общее время исследования 24 часа (например, с 12.00 текущего дня до 12.00 следующего дня);
• день - период с 08.00 по 20.00;
• еда - период времени, в течение которого происходит прием пищи;
• пищеварительный период - включает время еды и 1 час после приема пищи;
• межпищеварительный период - общее время дня за исключением пище варительного периода;
• ночь - период суток с 20.00 по 08.00. Для детального изучения состояния интрагастральной кислотности этот период может быть разделён на
  3 отрезка, условно названных: а) вечер (с 20.00 до 24.00), б) ночь (с 24.00 до 04.00), в) ранее утро (с 04.00 до 08.00).

Разделение суток на временные периоды обусловлено режимом дня стационарного больного (фиксированный режим дня, ужин в 18.00, завтрак в 09.00). Следовательно, при проведении оценки длительной рН-метрии желудка, особенно в амбулаторных условиях, должен учитываться режим дня в каждом конкретном случае. Например, при ужине в 22.00 и подъеме в 06.00 ночной период составит с 23.00 до 06.00, дневной - с 06.00 до 23.00 и т.д.

Такое разделение времени исследования помогает адекватнее оценить уровень базальной секреции и суточный ритм кислотности, буферное действие пищи, период наиболее высокой секреции кислоты, наличие гастроэзофаге-альных и дуоденогастральных рефлюксов.

С помощью длительного измерения внутрипищеводных и интрагастральных величин рН можно также оценить эффективность антисекреторных препаратов и прокинетиков (по исчезновению гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов). В некоторых случаях проводят повторное мониториро-вание рН, например, для подбора индивидуальной антисекреторной терапии. Первое 24-х часовое исследование рН проводят без воздействия лекарственных препаратов, а второе 24-х часовое исследование проводят на фоне приема препарата. Причем эти два сеанса не обязательно следуют сразу друг за другом. Иногда делают перерыв в несколько дней, учитывая, что некоторые препараты достигают максимального эффекта не сразу.

При отсутствии возможности двукратного мониторирования можно совместить обе цели исследования. В течение дня можно регистрировать естественный ритм кислотности на фоне приела пищи, а вечером дать больному антисекреторный препарат. При этом время приёма лекарств исследователь может выбирать произвольно, сообразно цели.

Методика даё^т также возможность оценить значения рН на определённом промежутке времени, например, определить продолжительность латентного периода (времени от момента приела антисекреторного или антацидного препарата до подъела внутрижелудочного рН выше 4,0). Данные сведения часто используются в научных исследованиях при изучении эффективности лекарств. Возможны индивидуальные колебания продолжительности латентного периода, причем со значительным разбросом. В клинической практике эти сведения необходимы для установки индивидуальных периодов приела препарата с целью поддержания относительно устойчивых значений рН в полости желудка.

Эндоскопия является основным методом оценки тяжести рефлюкс-эзофа-гита, однако она не дает возможности диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) на ранних стадиях болезни, при эндоскопически негативной форме ГЭРБ, а также оценить частоту и длительность патологических забросов содержимого желудка.

В настояшее время наиболее надежным методом диагностики является длительная рН-метрия пищевода, позволяющая судить как о наличии рефлюкса, так и оценить его частоту, продолжительность. Диагностика ГЭРБ - основное показание для проведения 24 часовой рН-метрии пищевода. Правильная установка электродов имеет принципиальное значение для достоверного диагноза. Измерительный электрод рН-зонда для этой цели помещается строго на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Количество каналов (электродов) рН-зондов варьирует от 1 до 3, что позволяет регистрировать рН одновременно на разных уровнях пищевода (для установления высоты рефлюксов). Клинически более важная информация может быть получена при установке концевого электрода в области тела желудка, а не в его антральном отделе. В частности, после приема пищи в теле желудка наблюдается более выраженный подъем рН. Кроме того, при расположении электрода в антральном отделе всегда существует риск смещения его в двенадцатиперстную кишку. Установлено, что проведение в желудок зонда диаметром 3 мм не влияет на частоту гастро-эзофагеальных рефлюксов.

Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в нижеследующих ситуациях.

• В случаях отсутствия выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болез
  ни (ГЭРБ).
• У больных с атипичными проявлениями ГЭРБ:

• боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (у больных с нормальными данными коронарографии в 40-50% случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса);
• приступы бронхиальной астмы (по данным различных авторов связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34-89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод).

• У больных с ЛОР заболеваниями (кислотный рефлюкс в 10-50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов).
• До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита.
• Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Информация, полученная при 24-х часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. При рН-метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН = 4 был установлен в качестве порогового поскольку, во-первых, именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс-эзофагитом и здоровых. Во-вторых, симптомы рефлюкс-эзофагита у большинства больных возникают при значениях рН в пищеводе ниже 4. В-третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин - наиболее агрессивный повреждающий фактор.

При анализе рН-грамм в пищеводе принято использовать следующие показатели (T.R. DeMeester et al., 1980):

• Показатель не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми.
• Процент времеми, в течение которого рН < 4 при вертикальном положении тела пациента.
• Процент времеми, в течение которого рН < 4 при горизонтальном положении тела пациента.
• Общее число рефлюксов с рН < 4 за сутки.
• Число рефлюксов с рН < 4 продолжительностью более 5 мин за сутки.

• Длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН < 4.

Последние два параметра характеризуют способность пищевода к самоочищению и потому могут свидетельствовать о тяжести нарушений. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.

Важно учитывать корреляцию перечисленных параметров с едой, сном, активностью и симптоматикой. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после приема пищи, имеют небольшую продолжительность (за сутки может быть не более 50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого рН составляет менее 4,0 ед., составляет не более 1 часа), редко наблюдаются во время сна и проявляются отрыжкой воздухом.

Раннее выявление болезни и устранение причин, способствующих рефлюксу, прерывает возможность дальнейшего прогрессирования заболевания.

Показатель DeMeester (обобщеный показатель DeMeester, индекс DeMeester, composite score и др.) - показатель, предложенный в работе (L.F. Johnson, T.R. DeMeester, 1985). Многие исследователи применяют его для оценки результатов суточной рН-метрии, т.к. он учитывает экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследовании, а также при вертикальном и горизонтальном положении тела. Предложенная оценочная шкала позволяет количественно определить степень отклонения показателей рН у данного пациента от показателей здоровых людей, то есть на основе объективных данных дифференцировать физиологический и патологический рефлюкс. При этом учитываются основные характеристики интенсивности рефлюкса и пищеводного клиренса за 24 часа (число эпизодов и их продолжительность, связь со временем суток). Следует учитывать, что этот показатель действителен при продолжительности исследования не менее 23 часов.

Величина показателя DeMeester прямо коррелирует со степенью реактивных изменений слизистой пищевода. Числовая величина высчитывается по каждому из приведенных выше шести параметров по следующей формуле:

где средние значения и стандартные отклонения по каждому параметру берутся из табл. 8.1 (J.R. Jamieson, HJ. Stein, T.R. DeMeester, 1992). Сумма вычисленных величин называется показателем DeMeester. Нормальным считается показатель DeMeester меньше 14,72. Если показатель DeMeester превосходит величину 14,72, то это говорит о наличии ГЭРБ.

Таблица 8.1 Нормальные показатели 24 часовой рН-метрии

Таблица 8.2 Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга у детей (по J. Boix-Ochoa et al.)

Для детей раннего возраста разработана другая нормативная шкала (J. Boix-Ochoa et al., 1980). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ±10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в табл. 8.2. Однако, по мнению В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой (2004), во избежание путаницы и с целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов следует пользоваться нормативами T.R. DeMeester.

В некоторых работах (А.В. Медведев, Е.И. Шмелев, 2002) используют градацию степени тяжести рефлюкса по показаниям 24 часовой рН-метрии (табл. 8.3).

Нормальная рН-грамма в пищеводе при 24 часовом мониторировании представлена на рис. 8.1, показатели этой рН-граммы - в табл. 8.4. На рН-грамме средний уровень рН в пищеводе колеблется от 6,0 до 8,0, регистрировались кратковременные физиологические кислые рефлюксы, преимущественно в дневное время (И.В. Маев с соавт., 2000).

Таблица 8.3 Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии (по DeMeester, 1993)

В табл. 8.5 в качестве примера приведен расчет показателя DeMeester по данным из табл.8.1 и 8.4.

Индекс симптома. Клиническое значение имеет сопоставление возникновение рефлюксов с ощущениями больного. Индекс симптома или симптоматический индекс - количество симптомов в %, возникающих в периоды гастроэзофа-геального рефлюкса (в течение 5 мин после начала рефлюкса), к общему количеству симптомов (G J. Weiner et al., 1988). Этот показатель характеризует связь имеющегося у больного симптома (загрудинная боль, приступы астмы и т. д.) с наличием рефлюкса. Он рассчитывается по следующей формуле:

Связь симптома с рефлюксами считается доказанной, если индекс симптома составляет от 75 до 100%. Если индекс симптома менее 25%, то данный симптом возникает независимо от гастроэзофагеальных рефлюксов. Значения этого показателя в промежутке от 25 до 75% считаются неопределенными, тем не менее существует возможность того, что проведение антирефлюксной терапии поможет устранить этот симптом.

Ряд авторов считает, что при 50% и более симптоматический индекс является клинически значимым.

Вероятность симптоматической связи (Symptom Association Probability) - статистический показатель, предложенный В.L.A.M. Weusten et al. (1994), позволяет определить корреляцию между непостоянными атипичными симптомами (особенно болями в грудной клетке) и рефлюксом. Этот метод сравнивает показатели рН во время тех или иных клинических проявлений с показателями рН при отсутствии симптоматики. Вероятность симптоматической связи выражается в процентах.

Осцилляторный индекс (Oscillatory Index), предложенный Vandenplas Y. и соавт., 1990, представляет собой процент времени исследования, в течение которого рН находится в интервале от 4,25 до 3,75.

Рефлюкс-индекс (Reflux Index), предложен B.E. Joelsson, T.R. DeMeester, D.B. Skinner et al. (1982). Функциональная состоятельность кардии определяется путем подсчета числа эпизодов рефлюкса в час у пациента в положении лежа.

Зона кислого рефлюкса (Acid Reflux Area) вычисляется как площадь зоны, ограниченной рН-кривой, расположенной ниже уровня рН 4,0.

Индекс зоны рефлюкса (Reflux Area Index) предложен Vandenplas Y. и соавт. в 1989.

Показатель Кея (Кауе Value) описан в 1977 г. Целью его является определение состоятельности нижнего пищеводного сфинктера в физиологических условиях, которые могут провоцировать его недостаточность, после стандартного завтрака в положении лежа в течение 3 часов. По результатам исследования вычисляется процент времени, на протяжении которого рН находился между 5 и 4, 4 и 3, 3 и 2, 2 и 1. Сумма всех этих значений - показатель Кея.

Большое значение имеет продолжительность рефлюксов. Клиренс пищевода (Esophageal Clearence), предложенный B.E. Joelsson, T.R. DeMeester, D.B. Skinner etal. (1982), характеризует способность пищевода к самоочищению, т.е. скорость возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод в результате рефлюкса. Этот показатель вычисляют, как среднюю продолжительность эпизодов закисления пищевода в положении лежа.

Индекс кислотности (Acidity Index, кислотный индекс) предложен R. Tutuian et al. (2004) для оценки интегральной кислотности в исследуемом отделе ЖКТ. Он рассчитывается по формуле:

ИК = 1000 Ч (% времени с 0,8 ≤ рН < 1) + 100 Ч (% времени с 1 ≤ рН < 2) + 10 Ч (% времени с 2 ≤ рН < 3) + (% времени с 3 ≤ рН < 4).

В этом показателе учитывается, что при уменьшении рН на единицу, число ионов водорода увеличивается в 10 раз. Моменты времени с рН < 0,8 отбрасываются как артефакт.

Индекс кислотности используется для оценки интегральной кислотности как в желудке (R. Tutuian et al., 2004; О.М. Цодикова с соавт., 2004), так и в пищеводе (Б.Д. Старостин, 2004,2005; С.В. Морозов с соавт., 2005).

Выделяют следующие варианты рефлюксов:

• рефлюксы вертикального положения (напоминают усиленные физиологические рефлюксы, сопровождаются изжогой и отрыжкой кислым, при
  эндоскопии картина эзофагита наблюдается редко, поскольку действиесилы тяжести, активная перистальтика пищевода и нейтрализация соля
  ной кислоты слюной повышают эффективность пищеводного клиренса);

• рефлюксы горизонтального положения (продолжительные рефлюксы возникают в ночное время, имеется клиническая симптоматика и эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита, нередко возникают язвы и стриктуры пищевода).

Таблица 8.6 Нормальные показатели результатов 24 часовой рН-метрии: щелочные рефлюксы (по DeMeester)

Гипотония нижнего пищеводного сфинктера и снижение амплитуды перистальтических волн достоверно чаще наблюдается при осложненном эзофагите (при наличии эрозий, язв или стеноза пищевода), чем у больных с не осложненным заболеванием. В то же время не обнаружено достоверных различий по уровню секреции соляной кислоты в желудке и скорости эвакуации содержимого из желудка.

Кроме рефлюкса соляной кислоты и пепсина, поражение пищевода может быть связано с рефлюксом желчи. Рефлюкс желчи можно установить по повышению рН в пищеводе более 7 ед., не связанному с приемом пищи. Такие рефлюксы встречаются реже, чем заброс кислоты: у 51 % пациентов с ГЭРБ наблюдаются только кислые рефлюксы, у 6% - только щелочные, у 25% - и те, и другие, у 18% - результаты 24-часовой рН-метрии находятся в пределах нормы, приведенной в табл. 8.1 и 8.6 (В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, 2000). Объективная оценка этого явления с помощью обычного 24-часового мониторинга не всегда надежна. При анализе рН-граммы в пищеводе следует учитывать, что на ее показатели могут влиять, например, бактериальное обсеменение при заболеваниях зубов, гиперсекреция слюны, стриктура и нарушения моторики пищевода. Если эти факторы исключены, увеличение рН>7 на протяжении более чем 10% времени исследования, может быть связано с рефлюксом желудочного сока смешанного с дуоденальным содержимым. При подозрении на щелочной рефлюкс, может быть выполнен 24-часовой мониторинг содержания билирубина фотометрическим методом.

Очень важно определять наличие щелочных рефлюксов у больных с пищеводом Баррета, при стриктурах и язвах пищевода.

Все перечисленные выше показатели вычисляются с помощью компьютера, однако следует уделить внимание правильному вводу временных меток (вертикальное и горизонтальное положение, время появление определенного симптома и т. д.).

Таблица 8.7 Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис. 8.2)

24-х часовая рН- метрия дает информацию о частоте и особенностях гастроэзо-фагеальных рефлюксов. По сравнению с другими методиками она имеет наиболее высокую диагностическую чувствительность (88 - 95%) и воспроизводимость (75 - 84%) при повторном проведении исследования.

Пример рН-граммы в пищеводе при ГЭРБ представлен на рис. 8.2, показатели рН-граммы - в табл. 8.7.

В пищеводе регистрировались частые кислые и интенсивные кислые патологические рефлюксы (И.В. Маев, 2000).

Необходимость обнаружения рефлюксной болезни встает у больных бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, фиброзом легких, больных с аритмиями и приступами загрудинных болей. К аспирационной пневмонии может привести регургитация содержимого желудка, происходящая ночью во время сна. Очень часто причиной упорного течения фарингитов, стоматитов, а также кариесной болезни является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. С помощью длительной рН-метрии имеется возможность не только оценки наличия и выраженности рефлюксов (желудочно-пищеводных, дуоденогастраль-ных), но и оценки эффективности назначенной терапии. Отсутствие или значительное урежение длительных и частых падений рН в пищеводе говорит об адекватности проводимой терапии в первом случае и необходимости ее дополнительной коррекции во втором.

Суточное мониторирование рН позволяет оценить влияние факторов риска на возникновение и течение заболеваний. С.В. Муратовым и А.Н.Серовой с соавт. (2004) исследовалось влияние курения на развитие ГЭР у больных ЯБДПК. Были обследованы 132 больных ЯБДПК (74% - мужчины, 26% - женщины), из них 56% - курящие, 44% - некурящие. Суточная рН-метрия выявила патологические ГЭР у 60% курящих больных и у 33% некурящих. Получено, что среднесуточный уровень рН в теле желудка равен: 1,6 у курящих и 1,9 у некурящих, а в пищеводе: 5,5 у курящих и 6,0 у некурящих. То есть табакокурение активно ведет к повышению кислотности в желудке, нарушению моторики пищевода и желудка и развитию ГЭРБ.

Как известно, компонентами консервативной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков. Оценить их эффективность у конкретного больного, а также подобрать дозировку и кратность приема можно лишь с помощью длительного мониторинга величин рН в пищеводе.

Длительная рН-метрия желудка позволяет непрерывно регистрировать значения интрагастральной кислотности в течение длительного времени в физиологических условиях (во время бодрствования и сна, еды, физических нагрузок, курения и т. д.), а также дает возможность оценить действие лекарственных препаратов, влияющих на продукцию кислоты желудком.

Расчеты по желудку (оценка базальной секреции и т.д.) ведутся по величинам рН в теле желудка. Как известно, уровень базальной секреции в пределах рН от 1,6 до 2,0 рассматривается как нормацидность, рН менее 1,5 - гипе-рацидность, рН от 2,1 до 6,0 - гипоацидность, свыше 6,0 - анацидность.

Показателем закисления среды в двенадцатиперстной кишке является процент времени, при котором рН составляет менее 4 ед. У здоровых людей оно составляет 1,7% за сутки (А.В. Охлобыстин, 1996).

Сущность патогенеза язвенной болезни представляет собой дисбаланс между агрессивными факторами и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. К агрессивным факторам, нарушающим это равновесие, относят соляную кислоту, пепсин, желчь и т.д. В настоящее время в числе основных этиопатогенетических факторов рассматривается Helicobacter pylori (Hp). Таким образом, среди основных задач терапии язвенной болезни адекватная антисекреторная и антигеликобактерная (при наличии Hp) терапия.

Ключевым механизмом в патогенезе язвообразования является гиперсекреция соляной кислоты. У 80% больных с дуоденальными язвами имеется ги-перхлоргидрия, которая в ночное время возрастает почти в 3-4 раза по сравнению со здоровыми людьми. Анализ результатов исследования суточной интрагастральной рН-метрии показал, что у больных ЯБДПК в большинстве случаев пик кислотности приходится на ночной период с 00 до 04 часов.

Уровень интрагастральной кислотности играет важнейшую роль не только в патогенезе болезни, но и влияет на течение заболевания. У больных с интенсивным кислотообразованием более высокая частота обострений, более яркая клиническая картина и более длительные сроки заживления язв, значительно чаще развиваются осложнения.

Важным показанием к проведению 24-х часовой регистрации рН в просвете желудка является выявление и исследование дуоденогастральных рефлюксов. Такие рефлюксы, если они существуют в течение длительного времени, могут привести к развитию антрального гастрита, язв или рака желудка, эзофагита.

Сложность анализа интрагастрального рН заключается в том, что повышение рН в просвете желудка может быть связано не только с дуоденогастральными рефлюксами, но и приемом пищи, заглатыванием слюны, секрецией слизи и бикарбонатов. После приема твердой пищи это наблюдается прежде всего в проксимальной части желудка, при приеме жидкой - в дистальной части. У здоровых людей наблюдаются колебания внутрижелудочного рН в ночное время: некоторое повышение уровня рН в ранние утренние часы с последующим возвращением к исходному уровню непосредственно перед завтраком. Остается неизвестным, связан ли этот феномен с угнетением секреции соляной кислоты во время сна или с возникновением дуоденогастральных рефлюксов.

На рис. 8.3 приведен пример рН-граммы у пациента с язвенной болезнью двенадцатипрестной кишки. Видно, что в антруме большую часть времени наблюдается высокая кислотность - значения рН колеблются около 1. В ночное время наблюдаются дуоденогастральные рефлюксы.

Исследование интрадуоденального рН позволяет оценить сохранность защитных механизмов антрального отдела и двенадцатиперстной кишки, которые препятствуют нахождению кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстной кишке в течение длительного времени. Измерение рН в двенадцатиперстной кишке позволяет косвенно оценить эффективность лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и определить показания для дальнейшего назначения антисекреторных средств.

Как известно, секреция кислоты осуществляется париетальными клетками слизистой оболочки желудка. Функция этих клеток регулируется сложной системой взаимодействия различных факторов, имеющихся как в слизистой оболочке желудка, так и в кровеносном русле, подавляющих или стимулирующих синтез и секрецию соляной кислоты.

В желудке образуется три химических медиатора, которые стимулируют синтез соляной кислоты париетальной клеткой: ацетилхолин, гастрин, гистамин. Ацетилхолин освобождается через постгангл ион арное волокно блуждающего нерва вблизи обкладочной клетки. Гастрин освобождается из G-клеток слизистой привратника, попадает в кровяное русло и доходит до обкладочной клетки. Гистамин освобождается из тучных клеток и, диффундируя через интер-стициальное пространство, доходит до обкладочной клетки. На мембране париетальной клетки имеются рецепторы к медиаторам: гистамину (Н₂), ацетилхолину (М₃), гастрину и т.д. Главный эффект гистамина связан с его влиянием на комплекс "рецептор аденилатциклаза" (Н₂-рецептор). Связывание Н₂-рецептора с гистамином и приводит к активации аденилатциклазы с последующим метаболизмом цАМФ. цАМФ активирует Н⁺-К⁺-АТФ-азу. Механизм действия Н⁺-К⁺-АТФ-азы сводится к электронейтральному обмену ионов калия на ионы водорода. Этот этап является конечным в синтезе соляной кислоты.

В патогенезе язвенной болезни имеет значение значительное кислотообра-зование (базальное и стимулированное), сочетанное с длительной гипергаст-ринемией, нарушением ингибиторного механизма продукции гастрина, с повышением чувствительности париетальных клеток к гастрину.

Имеется определенное число больных, в особенности это касается лиц с язвенной болезнью желудка, когда уровень интрагастральной кислотности не превышает нормальных величин. Следовательно, перед началом лечения необходимо определить секреторную функцию желудка больного.

Исследование кислотопродуцирующей функции желудка (КФЖ) по данным 24-х часового мониторирования рН имеет свои особенности, связанные с влиянием на рН в желудке приела пищи, дуоденогастральных рефлюксов и др. факторов, вызывающих кратковременные подъемы рН, не связанные с КФЖ. С.Ф. Гну-саев с соавт. (2003) отмечают, что обычное использование среднего значения рН, рассчитанного по 24-часовой рН-грамме, в качестве показателя КФЖ и сравнение его с нормами базальной секреции может приводить к ошибочным выводам.

На рис. 8.4 представлен пример функции распределения рН в желудке, рассчитанной по суточной рН-грамме. Видно, что функция распределения несимметрична и имеет длинное крыло в области больших величин рН, которое не связано с КФЖ, но значительно повышает среднее значение рН. В работе (А.Б. Ракитин, Б.В. Ракитин, 2004) для анализа суточных рН-грамм предложено вместо среднего значения рН использовать медиану, которая определяется из условия, что половина измеренных величин рН меньше медианы, а половина - больше медианы. Преимущество медианы в том, что она не зависит от амплитуды кратковременных аномальных отклонений. На рис. 8.4 показаны среднее значение, медиана и диапазон нормальной базальной кислотности: 1,6-2,0 рН. Видно, что медиана указывает на нормальный уровень кислотности, в то время, как среднее значение - на пониженную кислотность. Поскольку в настоящее время рН-граммы анализируются с использованием компьютерной техники, расчё^т медиан не представляет сложности. В работе (О.М. Цодикова с соавт., 2005) медиана 24-х часовой рН-граммы используется при исследовании желудочной секреции под воздействием эзомепразола и рабепразола.

Тщательно проведенный анализ рН-грамм с фармакологическими пробами и рН-грамм без проведения проб показывает (И.В. Маев с соавт., 2000), что у каждого больного имеется свой собственный суточный биоритм секреции соляной кислоты в желудке. Поэтому для подбора наиболее эффективного препарата с максимальным временем кислотоподавляющего эффекта необходимо вначале исследовать индивидуальный биоритм секреции соляной кислоты в желудке у каждого больного, а затем, с учетом его, провести фармакологическую пробу с назначением препарата по времени совпадающим с наступлением пика секреции соляной кислоты. Поэтому исследователи пришли к необходимости проведения больным 48-часового мониторинга желудочного кис-лотообразования.

Рис. 8.4. Пример функции распределения рН в желудке, полученной по 24-х часовой рН-грамме

За первые 24 часа исследования оценивается индивидуальный суточный биоритм уровня рН в пищеводе и теле желудка. После анализа полученных данных и на их основе определяется время и кратность приема антисекреторного препарата.

В следующие 24 часа проводится фармакологическая проба с антисекреторным средством согласно выявленным на предыдущей рН-грамме особенностям. В случае недостаточного ощелачивающего действия пищи назначаются антацидные препараты.

Поскольку прибор "Гастроскан-24" может вести непрерывную запись рН-грамм только 24 часа, то для проведения исследований более 24 часов, необходимо провести следующие операции. Зонд вводится однократно в начале исследования и остается в ЖКТ пациента в течение всего исследования. После окончания первых 24 часов носимый регистратор отсоединяется от рН-зон-да, данные с него перекачиваются в компьютер. Потом регистратор снова подключается к рН-зонду, установленному на пациенте, и запускается новое 24 часовое исследование. Промежуток времени между снятием регистрирующего устройства в конце первых суток и подключением его на вторые сутки не превышает 20 минут. За эти 20 минут проводится компьютерная расшифровка полученной информации.

Исследование рН в течение 2 суток позволяет оценить выраженность, уровень и суточный биоритм гастроэзофагеальных рефлюксов, внутрижелудочного кислотообразования в течение первых 24 часов мониторирования, и на основе этих данных назначить индивидуальную терапевтическую схему (время и кратность приема препаратов), оценив ее эффективность на протяжении вторых 24 часов исследования.

Таблица 8.9 Величины показателей при рН-метрии пищевода за время исследования 24-48 час (рис. 8.6). Больной Ш., 41 год

При исследовании внутрипищеводного рН в течение 48 часов на "чистом" фоне (без проведения фармакологических проб) чаще не выявляется достоверных различий в параметрах оценки показателей рН пищевода за первые и вторые сутки исследования (рис.8.5, 8.6, табл. 8.8, 8.9). Это позволяет сделать вывод, что исследование в течение 24-часов является достаточным для диагностики и определения степени выраженности ГЭРБ.

Однако, мониторирование внутрипищеводного рН в течение 48 часов некомфортно для больного в силу своей продолжительности, хотя, как правило, хорошо переносится больными. В случае резистентности к назначенному антисекреторному препарату исследование на протяжении вторых суток (с 25-го по 48-ой час) теряет смысл, т.к. для установления факта резистентности достаточно было 5-ти часового исследования. Это вызвало необходимость разработки новой методики, названной пролонгированной суточной внутрижелудоч-ной рН-метрией (И.В. Маев и соавт., 2000).

Общая продолжительность пролонгированной суточной внутрижелудочной рН-метрией составляет 28 часов. Сравнение схем проведения 48 часовой и пролонгированной суточной рН-метрии дано на рис. 8.7.

Зонд вводится в 13.00, за один час до обеда, и оцениваются следующие показатели: количество и продолжительность гастроэзофагеальных рефлюк-сов, базальная кислотность, ощелачивающее действие пищи (обед, ужин), а также особенности индивидуального биоритма кислотообразования до 7 часов утра, то есть, за 18 часов, включая и ночные часы.

В 7.00 утра больной принимает назначенный препарат и за оставшиеся 6 часов ему проводится фармакологическая проба с оценкой латентного периода и продолжительности его действия.

У ряда больных латентный период намного превышает средние значения и составляет 180-205 мин. Тогда оставшихся 3-3,5 часов исследования недостаточно, чтобы оценить продолжительность действия препарата. В таких случаях по истечении 24 ч мониторинга рН после сбрасывания информации с регистрирующего устройства в компьютер подключают записывающее устройство и фиксируется рН-грамма до 17.00.

Это дает дополнительно 4 часа исследования, а в общей сложности время наблюдения за действием препарата составляет 10 часов.

При достаточной эффективности антисекреторного препарата (повышение рН выше 4 ед. в течение более 4-х часов) исследование прекращается. Если же продолжительность его действия была недостаточная, то с согласия больного исследование продлевается до 48 часов, назначается другой препарат и его эффективность оценивается на протяжении последующих 14 ч записи (схема Б).

Такая методика позволяет в случае резистентности к препарату (если в ответ на приел препарата рН в теле желудка не превышает 4 ед., то фармакологическая проба считается неудовлетворительной, а пациент резистентным к препарату) или недостаточности его антисекреторного действия (повышение рН выше 4 ед. продолжительностью менее 4-х часов), произвести необходимую коррекцию.

Таким образом, для решения лечебных задач оптимальной можно считать методику пролонгированной суточной внутрижелудочной рН-метрии, которая является значительно менее нагрузочной для больного, чем 48-часовая внут-рижелудочная рН-метрия и существенно более информативной, чем 24-часовая рН-метрия (И.В. Маев ссоавт., 2000).

С помощью пролонгированной и 48 часовой рН-метрии путем выполнения фармакологических проб можно оценить действие антисекреторного препарата и скорректировать дозу приёма и кратность назначения, что представлено на нескольких примерах исследования проведенного И.В. Маевым и сотр. (2000).

Пример 1. Фармакологическая проба с блокаторами Н₂-гистаминовых рецепторов (48-часовая рН-метрия, рис. 8.8).

В течение первых 24 часов у больной зафиксирована гиперацидность, непрерывное кислотообразование. С 07.00 проводилась фармакологическая проба с ранитидином 150 мг, отмечалось непродолжительное действие препарата: рН>4 в течение 2-х часов. Затем, учитывая, что наибольшая гиперацидность у больной наблюдалась в интервале от 24.00 до 04.30, проводили вторую фармакологическую пробу с фамотидином 20 мг в 22.00. Проба положительная: рН>7 в течение 11 часов 30 минут в период наиболее высокой гиперацидности.

Пример 2. Подбор суточной дозы препарата (фармакологическая проба с блокатором протонной помпы, рис. 8.9).

Фармакологическая проба с омепразолом 20 мг в 08.00 и в 23.00. Проба положительная: рН>6 в течение 9 часов 30 минут в период наиболее выраженной гиперацидности.

Рис. 8.8. Пролонгированная 48-часовая рН-метрия. рН-грамма фармакологической пробы с блокагорами Н2 рецепторов гис-тамина в теле желудка. Больная X., 32 года (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Однако оценка эффективности действия прокинетиков с помощью пролонгированной и 48-часовой рН-метрии не всегда представляется возможной. Для определения адекватности дозы и кратности назначения препарата Мотилиум проводится 24-часовая рН-метрия 2-х кратно - перед лечением и через 14 дней после назначения препарата.

Пример 3. Оценка действия прокинетика с помощью 24-х часовой рН-мет-рии (рис. 8.10, 8.11,табл. 8.10, 8.11).

Пример 4. На следующих рН-граммах - пример неадекватной терапии ГЭРБ блокатором протонной помпы (омепразол).

Рис. 8.11. 24-часовая рН-метрия. Больной С, 64 года после лечения прокинетиком 2 недели (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

Таблица 8.11 Величины показателей при рН-метрии пищевода за полное время исследования (рис 8.11)

На рис. 8.12 приве_деНа рН-грамма до лечения.

На следующей рН-грамме видна недостаточная эффективность терапии омепразолом. Повторная рН-метрия была выполнена через 2 недели лечения омепразолом в дозе 40 мг в сутки (у пациента ГЭРБ II степени) (рис. 8.13). Среднее значение рН в теле желудка существенно выше, чем на предыдущей рН-грамме, однако количество и суммарная продолжительность рефлюксов в пищеводе не изменились.

К терапии был добавлен координакс в дозе 40 мг в сутки. На этом фоне на рН-грамме в пищеводе отмечается положительная динамика (рис. 8.14, табл. 8.12).

Таким образом, пролонгированная рН-метрия в процессе лечения больных с ГЭРБ позволила подобрать адекватную терапию.