Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)
В 1991 г. ВС РСФСР принял закон "О медицинском страховании...". С этого
начался переход к системе ОМС, призванной укрепить финансы здравоохранения,
повысить роль экономических регуляторов деятельности медицинских учреждений.
Переход этот еще долго не будет завершен .
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
ОМС является всеобщим и реализуется в соответствии с правилами и программами,
едиными для России. Правила описывают взаимодействие субъектов, а программы
гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи
гражданам. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам
получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных
программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.
В качестве участников медицинского страхования выступают:
· гражданин (застрахованный),
· страхователь (тот, кто платит за страховку),
· страховая медицинская организация (СМО, она осуществляет
страхование: формирует фонды, и при возникновении страхового случая (необходимости
оплаты помощи при заболевании гражданина) оплачивает помощь),
· медицинское учреждение (оно лечит гражданина "бесплатно" -
получает деньги от СМО).
Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения (пенсионеров,
детей, студентов, инвалидов, безработных) - органы государственной власти всех
уровней; для работающего населения - работодатели (предприятия, учреждения,
организации, лица занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью). Размер
взносов за работающих определяет постановление Правительства РФ в процентах от
заработной платы. Страховые взносы отчисляются работодателем из фонда заработной
платы, но не из зарплаты работника.
Размер страховых платежей на ОМС неработающих определяется на уровне субъекта
РФ. Фактически средства в фонды ОМС (ФОМС) на работников отчисляются, а в
некоторых территориях органы государственной власти всех уровней свою часть
средств - за неработающих граждан - не вносят. Это - одна из причин недостатка
средств для оплаты медицинских услуг.
Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индивидуальное страхование) или
работодатели, представляющие интересы своих работников. Работодатели могут
финансировать ДМС из прибыли, т.е. только при ее наличии. ДМС осуществляется
разнообразными страховыми организациями, имеющими на это лицензию.
Для сбора обязательных страховых взносов (в системе ОМС) созданы Федеральный и
территориальные ФОМС (ФФОМС, ТФОМС) - самостоятельные некоммерческие
финансово-кредитные учреждения4. Финансовые средства ФОМС находятся в
государственной собственности РФ.
Страхователи передают взносы в Федеральный и территориальные ФОМС. ФОМС передают
средства в руки СМО. СМО - это организации, имеющие государственное разрешение
(лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО выплачивают
медицинским учреждениям деньги за лечение граждан.
При ОМС объем получаемой медицинской помощи должен быть одинаков для всех, и не
зависит от размера взноса застрахованного, от его дохода. |