Заключение
В настоящее время, как и в прошлом, наиболее распространенные внутриглазные
операции (экстракция катаракты, антиглаукоматозные, реконструктивные и пр.), как
правило, проводятся в условиях острой гипотонии глазного яблока. Между тем,
несмотря на всю деликатность вмешательства, уже само падение офтальмотонуса
может способствовать таким серьёзным осложнениям, как экспульсивная геморрагия,
помутнение хрусталика, цилиохориоидальная отслойка и пр.. Практика показывает,
что в условиях острой гипотонии резко повышается чувствительность внутриглазных
тканей даже к самой минимальной травме.
Содержание текущих публикаций по проблеме острой гипотонии глаза
свидетельствует о многочисленных неясных теоретических вопросах, связанных с
особенностями реагирования внутриглазных тканей на декомпрессию. Практически еще
не было попыток комплексного исследования состояния острой гипотонии глаза на
синдромальном уровне. Многочисленные данные литературы, а также результаты
собственных наблюдений побудили нас к изучению проблемы острой гипотонии глаза и
разработке связанных с ней практических вопросов, которым посвящена монография.
Большой раздел работы посвящен исследованию изменений гемодинамики и
гидростатики глаза после падения офтальмотонуса, причем возможно впервые
предпринята попытка изучить указанные реакции в "чистом виде", то есть без
влияния на ткани глаза механической травмы. В частности, на глазах кроликов
неинвазивными методами реоофтальмографии и офтальмодоплерографии изучена реакция
сосудов увеального тракта и глазничной артерии на декомпрессию, а также
зависимость возникающих нарушений от скорости снижения офтальмотонуса.
Исследовано также влияние на степень изменений внутриглазного кровообращения
предварительной кратковременной гидравлической компрессии.
Выявленные закономерности расширили представления о характере патологических
изменений, возникающих в сосудистой системе глаза в условиях его острой
гипотонии, и позволили выработать оптимальные режимы декомпрессии глаза
применительно к реальным условиям проведения полостных офтальмологических
операций.
Представлены данные литературы и собственных исследований, характеризующих
взаимосвязь между внутриглазным давлением и объёмом теряемой при декомпрессии
глаза жидкости. Определены объёмы влаги, обусловливающие 1 мм рт.ст.
внутриглазного давления в зависимости от общего уровня офтальмотонуса и размеров
глазного яблока. Изучена также динамика изменения объёма глаза в результате
"сокращения" фиброзной капсулы, лишившейся гидравлической компрессии.
Проведенные исследования позволили дать количественную оценку объёмным
изменениям, возникающим в глазу после падения внутриглазного давления.
Мы предприняли также попытку обобщить данные по изучению патофизиологических
и топографических изменений, возникающих во время полостных операций и в раннем
послеоперационном периоде.
В частности, в работе содержатся результаты исследования изменений
внутриглазного кровообращения на всех основных этапах вмешательства
непосредственно на оперируемом глазу с помощью специально разработанной методики
интраоперационной реоофтальмографии. Новизна таких исследований потребовала
разрешения целого ряда технических проблем и в частности создания специального
датчика, средств иммобилизации глаза, экранирования операционной и пр.
Представленные результаты позволяют сделать вывод, что на таких этапах
операции, как вскрытие передней камеры (декомпрессия глаза) и удаление
хрусталика происходит резкое увеличение объёмной скорости кровотока; после
коагуляции эписклеральных сосудов, введения мезатона в переднюю камеру,
вымывания масс хрусталика, восстановления офтальмотонуса кровоток в сосудах увеа
уменьшается. В целом изменения внутриглазного кровообращения при
экстракапсулярной методике удаления хрусталика носят более благоприятный
характер, чем при интракапсулярной.
Важный раздел монографии посвящен обсуждению топографических изменений,
возникающих в оперируемом глазу после падения офтальмотонуса.
Данные литературы и собственные исследования убеждают, что в условиях острой
гипотонии наиболее часто развивается деформация глазного яблока в проекции век,
глазодвигательных мышц, а также в передне-заднем направлении. Интересными, на
наш взгляд, могут показаться читателю и результаты интраоперационной эхографии,
позволившей зарегистрировать развитие цилиохориоидальной отслойки уже через 5
минут после декомпрессии глаза у 23,5% больных и деформация хрусталика с
увеличением его передне-заднего размера сразу после снижения офтальмотонуса.
Нами представлен также сравнительный клинический анализ двух основных методов
обезболивания - местной анестезии и общего эндотрахеального наркоза по таким
критериям, как степень гемодинамических и топографических изменений в ходе
вмешательства, характер и частота операционных осложнений, клинические
особенности раннего послеоперационного периода. Исследования выявили, что
выполнение операции под общим обезболиванием сопровождается более благоприятной
реакцией тканей глаза на декомпрессию и извлечение хрусталика по сравнению с
местной анестезией; уменьшается количество осложнений, улучшаются функциональные
результаты. В то же время особенностью вмешательства под ЭТН является более
выраженная тенденция к полнокровию внутриглазных сосудов и слабая их
чувствительность к механическим и физическим раздражителям.
На основании результатов экспериментального исследования нами была
разработана и апрбирована методика управляемой дозированной декомпрессии глаза,
позволяющая стимулировать и использовать собственные механизмы адаптации тканей
глаза к понижению офтальмотонуса.
Применение трех разновидностей указанной методики, выявило их значительные
преимущества по сравнению с традиционным способом оперативного вмешательства.
В главе "Общая характеристика деформации тканей глаза в условиях его острой
гипотонии" мы попытались дать анализ сложного характера топографических
изменений, возникающих во внутриглазных тканях после падения офтальмотонуса, а
также роль этих изменений в патогенезе наиболее характерных для полостных
офтальмологических операций осложнений. На основании результатов
экспериментальных и клинических исследований, а также данных литературы, мы
смогли предложить читателю классификацию основных видов деформации тканей глаза
в условиях его острой гипотонии и систематизировать методы диагностики и
профилактики деформации, применяемые в современной офтальмохирургии.
При анализе причин объёмной деформации глаза рассматривается влияние на
величину теряемой глазом жидкости особенностей техники проведения операции. В
частности, проведено сопоставление группы больных, оперированных по поводу
возрастной катаракты по общепринятой методике, и больных, у которых во время
аналогичной операции использовалась одна из методик управляемой дозированной
декомпрессии глаза. Исследования выявили достоверное снижение объёма
закономерной деформации у второй группы больных в среднем на 39 куб.мм.
Важное место мы уделили вопросам линейной деформации тканей глаза (то есть
появлению по ряду причин несоответствия между поверхностями сопряженных тканей),
не нашедшим пока освещения в офтальмологической литературе. Рассматривается её
роль в возникновении таких осложнений, как цилиохориоидальная отслойка, задняя
отслойка стекловидного тела, внутриглазные кровоизлияния, макулярный отек,
послеоперационная отслойка сетчатки.
Особое место в монографии отводится основанным на результатах наших
исследований методам борьбы с наиболее тяжелым осложнением острой гипотонии
глаза - экспульсивной геморрагией.
Предлагаются патогенетически направленные методы воздействия непосредственно
на кровоточащий сосуд с использованием физических и фармакологических средств.
* * *
В целом данные экспериментальных и клинических исследований острой гипотонии
глаза, которые нам удалось собрать и проанализировать позволяют прийти к
заключению, что травматическая декомпрессия глаза сопровождается целым
комплексом специфических патофизиологических реакций, который можно
охарактеризовать, как синдром острой гипотонии глаза (СОГГ) . Основными
проявлениями СОГГ являются: гиперемия внутриглазных сосудов, уменьшение объёма
полости глаза за счет сокращения оболочек и утолщения хориоидеи, деформация
глазного яблока извне, смещение кпереди и изменение объёма стекловидного тела,
утолщение хрусталика, линейная деформация оболочек, транссудация жидкости в
межтканевые пространства, цилиохориоидальная отслойка.
Не подлежит сомнению, что указанные нарушения лишь в самой общей форме
характеризуют значительно более сложные процессы, происходящие в тканях и
структурах глаза в состоянии его острой гипотонии на нейрофизиологическом,
анатомогистологическом, биохимическом и др. уровнях.
Дальнейшие исследования в этой области принесут еще много интересных находок,
которые, возможно, существенно изменят наши представления об истинных причинах
многих операционных и послеоперационных осложнений. Видимо, потребует внимания и
отдельного изучения и специфический "постгипотонический синдром", так как уже
сегодня мы располагаем многими интересными данными, свидетельствующими о наличии
сложных "следовых" патофизиологических реакций, последствия которых (например
"вторичной линейной деформации" и биохимических процессов в стекловидном теле)
проявляются не только в раннем, но и в позднем послеоперационном периоде.
Учет специфических изменений, характерных для СОГГ, при разработке технологии
полостных офтальмологических операций позволит, по нашему мнению, ещё более
уменьшить травматизацию внутриглазных тканей и, несомненно, приведет к
дальнейшему прогрессу микрохирургии.
|