Особенностью российской страховой конструкции является то, что впервые в мировой практике обязательное коммерческое медицинское страхование граждан осуществляется под прямые гарантии государства, а в качестве подрядчика, обеспечивающего страховое возмещение, используется государственно-муниципальная лечебная сеть. Это нарушает всю логику формирования и обеспечения страховых обязательств. Хотя непрофессионалам обычно трудно осознать, какую истинную роль в экономике отрасли играет данное противоречие. Ведь в обыденном сознании россиян давно сформировалось представление о том, что за медицинское обеспечение граждан должно отвечать государство. При этом мало кто разбирается в нюансах существующих в мире страховых систем. Даже в кругу организаторов здравоохранения многие пока ещё плохо представляют, чем принципиально отличаются схемы функционирования ГМС и ОМС. А ведущие политики страны зачастую систему обязательного медицинского страхования отождествляют с государственной! Поэтому существование в ОМС государственных гарантий воспринимается ими вполне логичным и обоснованным.

Однако данная проблема проявляется в совсем ином контексте, если вспомнить о том, что по классической схеме ОМС государство гарантирует лишь обязательность обеспечения страховой защиты наемных работников и членов их семей со стороны работодателей. А также регламентирует минимально допустимые параметры страхового покрытия. Другими словами, по схеме ОМС ответчиками по гарантийным обязательствам перед застрахованными должны выступать страховые организации, а не государство, которое обязано только контролировать выполнение закона.

У отечественных специалистов и чиновников как правило не вызывает возражений и необычный для мировой практики способ формулирования государственных обязательств с использованием достаточно абстрактных философских категорий типа «бесплатное лечение», «помощь при родах», «реабилитация после инфаркта миакарда» и т.п. Формально это связано с тем, что российская Конституция не дает права вычленять из видов деятельности, попадающих под понятие «медицинская помощь», какие-либо платные и бесплатные компоненты, если речь идет о государственных и муниципальных учреждениях. А понятия «медицинская помощь» и «медицинская помощь со стороны государства» в их официальном значении до сих пор не утверждены. В итоге медицинской помощью можно считать любую медицинскую деятельность. Поэтому в Программе государственных гарантий нет детально прописанных обязательств государства перед гражданами, а представлены только нормативы финансирования ЛПУ страховыми организациями, распределенные на обобщенные «виды помощи» и рассчитанные на 1000 пациентов.

Но наивным было бы полагать, что эта проблема возникла случайно. На избыточности и неопределенности государственных гарантий построена вся система добровольного медицинского страхования и платных услуг. Ведь гарантии Конституции и Программы государственных гарантий «накрывают» практически все виды медицинской деятельности в государственных и муниципальных больницах. В этих условиях местные органы власти при недостатке средств не имеют права, не нарушая закон, легализовать платежи населения за формально бесплатные услуги. Страховое посредничество становится главным законным способом привлечения дополнительных средств пациентов. Таким образом, наличие единого ОМС-ДМС делопроизводства в рамках одного юридического лица при сохранении экономически и юридически несбалансированной системы государственных гарантий не только обеспечивает доступ частных страховых организаций к коммерческому использованию государственной лечебной базы, но и надежно страхует их доходы от конкуренции самих ЛПУ в платном секторе.

Необходимо признать, что практика коммерческого использования государственной лечебной сети присутствует и в других странах, имеющих государственную систему здравоохранения. Однако это не предполагает потерю государством контроля над доходами и не служит основанием для децентрализации управления или привлечения финансовых посредников. В странах, где государство не имеет собственной лечебной базы, для поддержки некоторых категорий населения активно используется система государственного заказа в частном секторе здравоохранения. Таким способом, например, Госдепартамент США оказывает помощь старикам и инвалидам в рамках программ “Medicare” и “Medicaid”. Но в мировой практике медицинского страхования неизвестны случаи, когда бы наоборот, частные страховые компании оплачивали работу больниц по обеспечению ими государственных обязательств. Тем более не было прецедентов, при которых оборотные средства коммерческих СМО формировались бы из государственных налоговых поступлений! Один из авторитетных западных специалистов, профессор Schtieider сказал по этому поводу буквально следующее: «Не думаю, что подобная идея могла бы прийти кому-то в голову. Но если такая схема действительно где-то существует, то могу сказать только одно – это уже не коммерция, а что-то другое».