Некоторые итоги реформы

В процессе реформирования мы потеряли единого заказчика здравоохраненческих мероприятий, а взамен создали запутанную многоступенчатую систему распределения обязательств и ответственности. При такой организационно-правовой модели управления государство формально сохраняет функции нанимателя медицинского персонала, стремится поддерживать основные фонды здравоохранения и «обеспечивающие» гарантии перед населением. Однако реальная хозяйственная деятельность большинства государственных больниц перешла под финансовый менеджмент коммерческих страховщиков, обслуживающих системы ОМС и ДМС. Причем в отношении трудовых коллективов именно данные структуры выступают в качестве реальных заказчиков и работодателей. Это в значительной степени понизило дееспособность государства в управлении финансовой системой здравоохранения, а в сфере имущественных отношений привело к фактической приватизации большой части медицинской деятельности без реального разгосударствления лечебной сети.

Необходимо признать, что переход на негосударственную схему страхования при сохранении ключевых обеспечивающих функций государства стал результатом своеобразного компромисса интересов власти и бизнеса в наиболее сложный для страны период. Однако суть новых законопроектов об ОМС и автономных медицинских организациях уже не даёт основания усомниться в перспективе сохранения такой формы распределения полномочий и в будущем. В этом есть своя логика. Финансовое и административное посредничество при отсутствии прямой персональной ответственности за рентабельность системы в целом – самая выгодная форма взаимодействия субъектов страхования, если, конечно, не учитывать положение самих застрахованных, а также медработников, не имеющих доступа к источникам дополнительных доходов.

Органы государственной власти и страховые фонды в таких условиях избавлены от низовых обеспечивающих функций и несут ответственность лишь за выполнение ими же утвержденных нормативов финансирования СМО и ЛПУ.

Страховщикам уже не нужно бороться за то, чтобы размеры финансирования ОМС соответствовали фактической стоимости страховых обязательств, что было бы обязательным условием их выживания в реальной страховой системе. Не нужно искать подрядчиков, которые согласились бы работать по заведомо убыточным тарифам на услуги. Ведь обеспечение гарантий по ОМС формально отнесено к разряду государственных обязательств, а значит, является прямой обязанностью лечебной сети. В этих условиях страховщикам приходится конкурировать не столько за клиента, сколько за доступ к государственным финансовым ресурсам. Поэтому сложившийся в РФ рынок страховых услуг правильнее было бы характеризовать как рынок административных предпочтений.

Но главным недостатком сложившейся системы распределения функций является то, что теперь ни один из её участников не несет консолидированной ответственности за реальное положение дел в экономике здравоохранения, не располагает объективной статистической базой данных и не заинтересован отстаивать интересы медицинских работников и населения при формировании бюджета отрасли. По большому счету никто особенно не заинтересован (по крайней мере, материально) и в оптимизации работы лечебной сети, а тем более в развитии профилактики.

При сопоставлении российской «бюджетно-страховой» версии ОМС с коммерческими и государственными страховыми системами ведущих стран Запада проявляется целый комплекс сложных системных противоречий, возникших в ходе реформы 90-х годов. Хорошо просматривается влияние отдельных структур на процесс демонтажа советской модели здравоохранения, а также схема получения избирательных преимуществ при формировании нового порядка медицинского обслуживания населения.

Теперь уже совершенно очевидно, что попытка построения в РФ всеобщей коммерческой страховой системы (перевод обеспечивающих функций государства в страховые обязательства негосударственных страховщиков ↔ замена налоговых источников финансирования на страховые платежи работодателей и частных лиц ↔ приватизация лечебных учреждений ↔ свободный рынок страховых и медицинских услуг на принципах самоокупаемости и т.д.) изначально была обречена на неудачу. Отсутствие опыта подобных преобразований и выбор не самой подходящей для российских условий стратегии развития привели к тому, что, натолкнувшись на трудноразрешимые проблемы политического и экономического характера, реформа быстро утратила комплексность и постепенно сошла на нет под давлением вынужденных компромиссных решений.

Результатом стало появление в РФ уникальной организационно-правовой конструкции, в которой причудливым образом совместились элементы государственного здравоохранения (характер конституционных обязательств, финансовая база на основе прямых налоговых поступлений, государственная монополия на средства производства), государственного страхования (Программа госгарантий, государственные страховые фонды) и коммерческой ОМС-ДМС системы (закон о медицинском страховании граждан в РФ, негосударственные СМО). Нелогичность и нежизнеспособность такой модели является одним из главных источников «серых» экономических отношений, «размытости» обязательств и ответственности и падения эффективности работы отрасли.

Появление столь противоречивого законодательства и несогласованность действий в центре и на местах во многом были связаны с отсутствием общих представлений о задачах и конечной цели реформирования. Нет такого понимания и сейчас. А это значит, что властям рано или поздно придется отказаться от практики обслуживания локальных интересов и половинчатых решений и определиться, наконец, в отношении будущей модели здравоохранения. А также перенаправить приоритеты дальнейшего реформирования отрасли от перестройки системы распределения ресурсов к оптимизации самой медицинской помощи. Поэтому главная интрига модернизации состоит сегодня не в нюансах новых проектов и размерах их финансирования, а в том, какое окончательное решение по данному ключевому вопросу примет высшее руководство страны и насколько этот выбор будет обоснован.

Ситуация в отрасли заставляет задуматься о возможной стратегической ошибке в выборе перспективной модели здравоохранения и предложить принципиально иные подходы к дальнейшей политике реформ. Нелогичность сложившейся государственно-коммерческой схемы функционирования общественного сектора обосновывает необходимость рассмотреть возможность перехода в будущем на более близкую структуре российского здравоохранения и характеру конституционных обязательств модель государственного медицинского страхования.

Для повышения эффективности дополнительных инвестиций в отрасль в ходе реализации общенационального социального проекта «Здоровье» также имеется настоятельная потребность проведения опережающих структурных преобразований.

Нельзя не отметить, что строительство системы ГМС в России в последнее время уже не выглядит столь уж недостижимой задачей, как это представлялось ещё совсем недавно. Включение проблем здоровья населения и демографии в перечень главных национальных приоритетов дают повод надеяться, что практика кризисного управления уходит в прошлое, и высшее руководство страны теперь будет ориентировать исполнительную власть на формирование понятной и долговременной социальной политики государства на основе стратегического планирования и системного научного анализа возможных последствий.